建言 | 滬上三甲院長(cháng)為公立醫院“沉疴”開(kāi)出的“猛藥”
日期：2015/6/29
導讀：公立醫院改革序幕全面拉開(kāi)，而醫院院長(cháng)面對公立醫院改革文件感覺(jué)“渾身束縛”，改革無(wú)從下手。滬上向來(lái)以勇于嘗試改革而知名，同濟大學(xué)附屬東方醫院以藥品集中采購為切入的改革模式，實(shí)踐取得了預想中的效果。劉中民院長(cháng)特別撰文，全面介紹了該院的公立醫院改革模式，對諸多改革舉措進(jìn)行了深入解讀。
作者|劉中民 職務(wù)|同濟大學(xué)附屬東方醫院院長(cháng)編輯|張頌奇
“公立醫院不合理的逐利機制沒(méi)徹底破除，群眾的‘看病難、看病貴’問(wèn)題仍然存在，醫改的路徑、突破口和切入點(diǎn)依然不明確。醫療體制改革到了關(guān)鍵節點(diǎn)，既要靠中央、國務(wù)院的頂層設計，又要靠地方的大膽實(shí)踐?！边@是2014年10月，國務(wù)院副總理劉延東主持召開(kāi)全國城市公立醫院改革座談會(huì )對當下的公立醫院改革做出的談話(huà)。
而在近日，國務(wù)院辦公廳向全國印發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，其基本目標是破除公立醫院逐利機制?！俺鞘泄⑨t院改革亟須邁過(guò)三道坎，一要讓醫藥分開(kāi)；二要完善補償機制；三要實(shí)施分級診療?！毙氯A社對醫改“沉疴”提出以上三問(wèn)。這三道坎，是醫改的關(guān)鍵環(huán)節與重點(diǎn)問(wèn)題，也是中國公立醫院醫改的三個(gè)固疾沉疴，堪稱(chēng)人盡皆知。
而如何邁過(guò)這三道坎？會(huì )遇到哪些問(wèn)題？會(huì )帶來(lái)何種損失？會(huì )獲得何種收益？地方試點(diǎn)的結果如何？是否具備大范圍推廣的可行性? 配合浦東作為全國首個(gè)綜合配套改革試驗區，東方醫院從醫藥分開(kāi)入手，在國內邁出醫改第一步，為緩解大醫院的看病難、看病貴提供可操作性路徑。
而上海市東方醫院是以哪些“強力”的舉措，在當下的醫改實(shí)踐中收獲改革成效？作為一種嘗試性探索，先不論其可復制性如何，這種模式或許能給公立醫院改革提供一個(gè)與眾不同的視角。院長(cháng)劉中民特別撰文對該院的改革模式進(jìn)行了系統性介紹。（本段為編者注）
中國的醫改，不僅要在世界范圍內學(xué)習經(jīng)驗、政策、制度，更應立足中國國情、找準醫改突破口與切入點(diǎn)，力圖以“小切口”博“大格局”。作為一個(gè)具有十多年三甲醫院管理經(jīng)驗的院長(cháng)，我認為中國醫改可從以下三方面入手：
第一步：回歸藥品、器械的商品屬性，按成本核價(jià)。以改革藥耗流通領(lǐng)域為肇始，所有藥品、耗材由政府集中采購，實(shí)現醫藥分開(kāi)，擠掉藥耗流通環(huán)節導致的虛高藥價(jià)，釋放醫保資金的能量。
第二步：充分尊重醫務(wù)人員勞動(dòng)，收費體現勞動(dòng)價(jià)值。政府將節約下來(lái)的醫保資金，用于增大公立醫院投入、降低患者支付，在不增加政府投入的前提下，完善政府對公立醫院及群眾補償的機制。
第三步：建立區域性醫療聯(lián)合體，實(shí)現分級診療，在醫聯(lián)體內統一隸屬、人事、資產(chǎn)、醫保關(guān)系，實(shí)現群眾健康程度與醫務(wù)人員經(jīng)濟收入的正相關(guān)性，形成良性循環(huán)。
（一）以“政府集中采購”落實(shí)“醫藥分開(kāi)”，緩解看病貴
目前我國藥品流通領(lǐng)域主要為代理商包銷(xiāo)模式，代理商流通環(huán)節鏈條長(cháng)、環(huán)節多、效率低下，成本一元錢(qián)的藥，由政府出六元、群眾出四元高價(jià)買(mǎi)回，這個(gè)基數核算下來(lái)，政府、群眾都難以負擔。目前公立醫院15%的藥品加成已經(jīng)取消，但由代理商包銷(xiāo)模式滋生的藥商與個(gè)體醫生之間的利益關(guān)聯(lián)依然存在。
若想從源頭上對藥價(jià)進(jìn)行控制，可以嘗試政府采購模式。也即是以一省或直轄市為單位，應用大數據系統，由衛生行政主管部門(mén)統計轄區內各家醫院一年的藥耗需求，匯總至?。ㄊ校┘壵少徠脚_，利用國家醫保資金，統一招標，帶量采購，指定藥廠(chǎng)訂單式生產(chǎn)，通過(guò)物流配送，接著(zhù)由政府統一購買(mǎi)，免費給到醫院使用。
政府單一渠道采購以后，首先，醫保支付的費用大大降低；其次，患者負擔減??；而藥企也在庫存、回款、市場(chǎng)推廣等方面獲得了便利；政府也將招標定價(jià)權也掌握在自己手中。此外，政府統一采購模式同樣適用于支架、鋼板等高值耗材。對于進(jìn)口藥品、耗材，可由政府出面，向國外藥耗生產(chǎn)商統一進(jìn)行政府采購。更重要的是，醫院信息系統的建設開(kāi)發(fā)費用也應納入政府采購之列。
（二）利用醫保節余，彌補政府“投入不足”
醫改呼吁增加政府投入，但政府的錢(qián)從哪里來(lái)？醫療行業(yè)采用政府集中采購，可以在政府不增加資金投入的基礎上，獲得政府增大投入的結果。
根據某省的實(shí)際實(shí)踐結果證明，相比代理商包銷(xiāo)模式，初步預算，政府采購模式可以節約2/3的醫保費用，政府不但沒(méi)有加大投入，原來(lái)由政府支出醫?；鹬械?/3就可以被釋放、節約出來(lái)，實(shí)際上等于變相增加了政府投入。
節約下來(lái)資金，可以用作減免病人藥品、耗材的自費部分、提高公立醫院醫護人員的技術(shù)勞務(wù)費用、護理費、投入醫院基建、大型器械采購、統一開(kāi)發(fā)各醫院信息化系統、補貼未中標生產(chǎn)企業(yè)的遣散費或停工費用等……
以上海市東方醫院為例。2012年，上海市東方醫院南院開(kāi)業(yè)，院方僅選擇了一家具有資質(zhì)的藥品供應商（國藥）簽約，委托醫藥公司選擇大廠(chǎng)家，對質(zhì)量好、性?xún)r(jià)比高的藥品、耗材進(jìn)行談判,并負責醫院藥品的采購供應、統一配送，包括藥品到各藥房、病區的物流工作。
通過(guò)單一貨源供應，所有藥品、耗材進(jìn)入醫院只有一個(gè)入口通道，規范了藥品結構合理化、提高了藥品質(zhì)量安全。最重要的是，此舉最大限度地割斷醫生與醫藥代表之間的利益鏈，減少醫生用藥的選擇空間。實(shí)際上，醫藥分開(kāi)的成敗就在于：能否把流通環(huán)節的臟水擠干，只有完全擠干醫生與藥商之間的回扣“臟水”，誘導消費、過(guò)度醫療的現象才能徹底消失。
另一方面，藥品批量采購，使供應商獲得低價(jià)與廠(chǎng)家談判的話(huà)語(yǔ)權。醫院趁機改革績(jì)效分配體制，使病人用藥更加合理，避免多吃藥，濫用藥現象，這種做法大大減少了醫院的用藥數量。
為了體現單一采購模式給病人帶來(lái)的優(yōu)惠，從2015年6月開(kāi)始，東方醫院南院對部分病人實(shí)行價(jià)格優(yōu)惠政策。至今，東方南院在未享受政府“托底”政策待遇前提下，開(kāi)業(yè)兩年多即創(chuàng )上海郊區“新三甲”醫院門(mén)診量、手術(shù)量最高值，并有效降低醫?？偭考熬吾t保量，藥耗集中采購模式取得成效。
這一模式也推廣至有95年辦院歷史的東方醫院本部，全國有三百余家醫院前來(lái)考察取經(jīng)。另一方面，為了擴大市場(chǎng)份額，國藥正在把醫藥分管、集中采購的模式向楊浦區中心醫院、五官科醫院、以及上海其他5+3醫院進(jìn)行推廣。
可見(jiàn)，在單家醫院采取單一采購模式，可謂一石四鳥(niǎo)：醫院節省支出、病人減免費用、醫生規范治療、醫院學(xué)科建設得以增強 。將東方南院的案例提升并放大至醫療行業(yè)，就是政府集中采購模式。
（三）以“區域性醫聯(lián)體”實(shí)現“分級診療”：緩解“看病難”
一言以蔽之，中國社會(huì )整體的“看病難”源自群眾個(gè)體看病“太容易”。任何社會(huì )，優(yōu)質(zhì)醫療都是稀缺資源?；颊呤种谐钟幸豢ㄍ?，等于擁有全部看病選擇權、只要患者有時(shí)間，即可無(wú)限增加看病次數、降低醫療行業(yè)整體服務(wù)效率。因此，微觀(guān)個(gè)體看病選擇權越多，宏觀(guān)層面看病難的現象就會(huì )越加劇。
可行的辦法是：取消全市范圍內一卡通，建立區域性醫聯(lián)體，在醫聯(lián)體內部縱向整合三、二、一級醫院，通過(guò)群眾與單一區域性醫聯(lián)體簽約，將群眾固定在醫聯(lián)體內看病，醫聯(lián)體之間建立會(huì )診制度，同時(shí)保證群眾有選擇醫聯(lián)體的充分權利。真正意義上的區域性醫聯(lián)體，必須是隸屬關(guān)系、資產(chǎn)關(guān)系、人事關(guān)系、醫保支付統一共享。
首先，隸屬關(guān)系。設立醫聯(lián)體集團總院長(cháng)，由總院長(cháng)擔任法人代表，實(shí)行一體化行政管理。由于醫聯(lián)體內部行政管理一體化，上下級醫院之間轉診暢通，患者看病更加方便，時(shí)間節約、成本降低，醫療資源配置日趨合理。
但目前的困境是，幾十年的計劃經(jīng)濟和行政管理模式，使我國的醫療服務(wù)體系和醫療資源配置以多種財政、多頭行政為特色，缺乏統一規劃。從短期看，醫聯(lián)體的組建不得不依靠政府部門(mén)的積極主動(dòng)推動(dòng)。政府部門(mén)對醫院的權威性，影響力、行動(dòng)能力和決心決定醫聯(lián)體的可行性。沒(méi)有政府的介入和推動(dòng)，依靠醫療機構的自覺(jué)主動(dòng)，構建一個(gè)分級醫療、結構化就醫的服務(wù)體系，基本上是不現實(shí)的。
其次，資產(chǎn)關(guān)系。醫聯(lián)體內部的資產(chǎn)關(guān)系由醫聯(lián)體集團負責，應該實(shí)行財務(wù)會(huì )計委派制度，對國有資產(chǎn)統一管理、分配、保值增值，提高國有資產(chǎn)使用效益和運營(yíng)質(zhì)量。通過(guò)統籌布局學(xué)科建設，醫聯(lián)體內不重復設置重點(diǎn)學(xué)科與特色專(zhuān)科，二級及以下醫院不重復配置大型檢驗和檢查設備，同一醫聯(lián)體內建立區域內相對獨立大型的體檢中心、檢查檢驗、影像病理中心等，作為對不同級別醫院所有臨床科室的支撐。如此，醫聯(lián)體內各醫療機構的總體運營(yíng)成本即可降低。
再次，人事關(guān)系。凡同一醫聯(lián)體內的醫生，自然登記為多點(diǎn)執業(yè)，醫生在醫聯(lián)體內部自由流動(dòng)，醫療行為合法化。醫聯(lián)體內的所有培訓、下派、援外指標由醫聯(lián)體統一分配，不同醫院醫生的身份、待遇、進(jìn)修、福利基本一致。只有這樣，才可以真正實(shí)現醫療衛生資源下沉和醫療衛生工作重心下移。
最后，醫保支付。成立區域性醫聯(lián)體的目的，是實(shí)現健康產(chǎn)出最大化。因此，醫?？傤~統一共享、結余存留成為醫聯(lián)體的本質(zhì)屬性。
各醫聯(lián)體的年度醫保預付額度可依據群眾簽約率加GDP增長(cháng)指數進(jìn)行確定，通過(guò)制定醫?？傤~在集團內部統一調配使用、結余存留、作為獎勵等政策性激勵，使醫療從業(yè)者的切身利益與群眾健康程度呈現正相關(guān)性。不同醫聯(lián)體之間的競爭指數，由群眾的簽約率來(lái)呈現。簽約的群眾越多，醫聯(lián)體競爭力越大，如果群眾對所在區域的醫聯(lián)體不滿(mǎn)意，可在次年選擇其他醫聯(lián)體簽約。
醫聯(lián)體的就醫模式，已經(jīng)在新加坡、香港等國家和地區運行多年，2015年，北京、武漢、鄭州、西安等城市醫院也將相繼推出。
因此，我建議，上?？梢猿浞职l(fā)揮首創(chuàng )精神，通過(guò)大膽探索醫改舉措，開(kāi)展以市為單位的醫改試點(diǎn)工作，以區域突破實(shí)現全局創(chuàng )新，形成可復制的經(jīng)驗和做法，在全國范圍內推廣。
信息來(lái)源：醫策
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