新醫改十年的十個(gè)“不改”
日期：2019/5/10
2019年4月6日，一個(gè)具有里程碑意義的日子。
十年前的這一天，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫藥衛生體制改革的意見(jiàn)》（俗稱(chēng)新醫改方案）公之于眾，一場(chǎng)被多方寄予厚望的改革拉開(kāi)大幕?？傮w目標很明確，建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫療衛生服務(wù)。
3652個(gè)日子翻頁(yè)，很多人能夠體會(huì )到，國家更駕輕就熟抗擊埃博拉等突發(fā)疫情，民眾看病就醫的流程更便捷，醫療保障更廣更厚，藥品供應更規范。與此同時(shí)，作為醫療服務(wù)供給主力軍的公立醫院，管理日益精細化，急危重癥的協(xié)同救治越來(lái)越暢通……其實(shí)，這些巨變只是新醫改十年征程的局部鏡像。
被比喻邁入“深水區”的醫藥衛生體制改革，未來(lái)向何處去？健康界站在特殊的時(shí)間節點(diǎn)，回望過(guò)去十年的波瀾壯闊，梳理改革中的10個(gè)“不改”?；蛟S，歲月沉淀的堅持，預示改革篤定的方向。
不改1：堅持公共醫療衛生公益性
細讀新醫改方案，開(kāi)篇的“指導思想”便開(kāi)宗明義——堅持公共醫療衛生的公益性質(zhì)。隨后，闡述公立醫院綜合改革時(shí)，“公益性”字眼再被提及。
增加財政資金投入，無(wú)疑是保障公共醫療衛生公益性的的關(guān)鍵所在。
顯然，國家沒(méi)有食言。特別是十八大以來(lái)，我國持續加大財政醫療衛生投入的實(shí)情有目共睹。2018年12月28日，財政部部長(cháng)劉昆透露，2013年至2017年，全國財政醫療衛生累計支出59502億元，年均增幅11.7%。其中，2017年全國財政醫療衛生支出為14451億元，比2013年增長(cháng)55.5%。
值得一提的是，國家每年的財政醫療衛生投入同時(shí)注入供方和需方。繼續以2017年為例，高達1.4萬(wàn)億的財政資金，其中7550億元投向供方——公立醫院、基層機構、專(zhuān)業(yè)公共衛生機構等，5022億元投向需方——補助基本醫療保險資金，其余資金用于各項醫療救助，緩解因病致貧和因病返貧。
繞開(kāi)財政投入談公益性并不現實(shí)，但公益性的體現并不局限于錢(qián)，不斷拓展醫療健康服務(wù)范圍、提高醫療質(zhì)量，同樣是保障人民群眾享有公平可及、系統連續健康服務(wù)的內涵。
這些方面，新醫改十年踩出清晰的足跡：全面取消藥品加成，破除公立醫院逐利機制；發(fā)起進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)，優(yōu)化患者就醫體驗；健全現代醫院管理制度，提升醫療機構管理水平；將抗癌藥和慢性病用藥納入醫保，緩解民眾就醫費用負擔……一個(gè)個(gè)與民眾健康緊密關(guān)聯(lián)的改革，串起新醫改十年的“公益”道路。
不改2：堅持降低患者用藥負擔
“以藥養醫”飽受詬病。
2017年，國家全面取消藥品加成，這項實(shí)施數十年的政策壽終正寢。
據首都醫科大學(xué)宣武醫院藥學(xué)部主任閆素英介紹，這一年，醫院1300多種藥平均降價(jià)20%，受益最明顯的是慢性病患者。她用一張治療高血壓、高血脂等慢性病的藥方舉例，患者需要繳納的費用從332元降至260元左右。
這一年，北京開(kāi)始全面實(shí)施“醫藥分開(kāi)”政策。取消臨床用藥15%的政策性加成，增設“醫事服務(wù)費”。環(huán)顧全國，很多省市均探索“騰籠換鳥(niǎo)”，降低患者費用負擔的同時(shí)，體現醫生的技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。
健康界查詢(xún)過(guò)去10年的衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報，相關(guān)數據印證了“病人藥費比重降低”的變化（見(jiàn)下圖）?！搬t藥分開(kāi)”后，患者降低藥費負擔的同時(shí)，就診體驗也明顯改變?！搬t事服務(wù)費跟以前掛號費可不一樣，現在掛個(gè)普通號自費幾塊錢(qián)，但掛知名專(zhuān)家號自費部分就得60塊錢(qián)，像我這樣的老病號，正常開(kāi)藥、調藥掛普通號就行?！被加腥N慢性病的北京市民劉大爺顯得挺高興。
數據來(lái)源：國家衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報
不改3：堅持健全現代醫院管理制度
公立醫院是我國醫療服務(wù)體系的中堅力量，也是深化醫改的“主戰場(chǎng)”。
正因為如此，2017年7月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》，要求從三方面發(fā)力——完善醫院管理制度、建立健全醫院治理體系、加強醫院黨的建設，推動(dòng)各級各類(lèi)醫院管理規范化、精細化、科學(xué)化，實(shí)現現代醫院管理十六字目標：權責清晰、管理科學(xué)、治理完善、運行高效。
早在2011年，建立健全現代醫院管理制度就出現在醫改主要工作清單，亮相之后“一發(fā)不可收拾”，在眾多醫改文件和領(lǐng)導講話(huà)中被反復提及，內容也越來(lái)越豐富。
剛剛過(guò)去的2018年12月，國家衛生健康委推進(jìn)現代醫院管理制度建設再邁一步，即聯(lián)合國家發(fā)展改革委、財政部等多個(gè)部門(mén)公布148家試點(diǎn)公立醫院名單，明確14項試點(diǎn)任務(wù)。隨后，多地在國家試點(diǎn)醫院名單的基礎上拓展范圍。比如，福建省遴選39家醫院（包括5家國家試點(diǎn)醫院）開(kāi)展省級試點(diǎn)，入選醫院數量堪稱(chēng)全國之最。
健康界注意到，圍繞公立醫院黨委的作用，兩份重要文件的描述呈現明顯變化：2017年出臺的《關(guān)于建立現代醫院管理制度的指導意見(jiàn)》指出，公立醫院黨委“把方向、管大局、保落實(shí)”，而2018年6月中共中央辦公廳印發(fā)的《關(guān)于加強公立醫院黨的建設工作的意見(jiàn)》，明確“公立醫院實(shí)行黨委領(lǐng)導下的院長(cháng)負責制”，黨委等院級黨組織發(fā)揮“把方向、管大局、作決策、促改革、保落實(shí)”的領(lǐng)導作用。后者比前者多出6個(gè)字——作決策、促改革，公立醫院黨委顯然被賦予更多的權力和職責。
結合過(guò)去幾個(gè)月浙江等地的火熱探索，健全現代醫院管理制度的改革必會(huì )更朝氣蓬勃。
不改4：堅持提升患者就醫體驗
2010年7月17日凌晨，網(wǎng)友“留級哥哥”為了趕到北京兒童醫院掛號，特意起了個(gè)大早。讓他沒(méi)想到的是，離醫院6:30正式放號還有一小時(shí)，門(mén)診樓南北兩側的兩支掛號隊伍就已經(jīng)排出200多米。幾名家長(cháng)和小孩滿(mǎn)臉疲倦，席地而坐。這樣的場(chǎng)景，曾經(jīng)在大型醫院司空見(jiàn)慣。
當下的情況卻截然不同，類(lèi)似場(chǎng)景正逐步成為歷史。
2015年，原國家衛生計生委（現國家衛生健康委）面向全國醫療系統啟動(dòng)“進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃”，而且每年與時(shí)俱進(jìn)調整改善醫療服務(wù)重點(diǎn)內容?，F在，指尖預約掛號早已成為家常便飯，日間手術(shù)病種持續擴增，多學(xué)科協(xié)作診治疑難復雜病從理念宣貫步入普遍推行，藥學(xué)服務(wù)正快速轉型，危急重癥救治的院內外通道越來(lái)越順暢……
2018年2月，原國家衛生計生委曬出改善醫療服務(wù)首個(gè)“三年成績(jì)單”（見(jiàn)下圖），透過(guò)一個(gè)個(gè)數據，全國醫療機構的努力窺斑見(jiàn)豹。百尺竿頭更進(jìn)一步，2019年3月，國家衛生健康委出臺新一年改善醫療服務(wù)重點(diǎn)任務(wù)，把曾經(jīng)業(yè)內重視度不夠的麻醉服務(wù)、護理延伸服務(wù)等單列主題，不難看出決策者們對提升民眾就醫體驗的堅持，以及持續拓展改善醫療范圍的雄心。凡此種種，映射改善醫療服務(wù)將被作為“長(cháng)期工程”。
不改5：堅持強基層
2018年1月29日，64支家庭醫生團隊在全國基層衛生工作會(huì )上被表彰，這也是我國首次設立“全國優(yōu)秀家庭醫生團隊”獎項。業(yè)內人士知道，這64支團隊，只是目前分布在全國3.4余萬(wàn)個(gè)社區衛生服務(wù)中心（站）和基層醫療衛生機構382.6萬(wàn)醫務(wù)工作者的縮影。
基層醫療衛生機構包括社區衛生服務(wù)中心（站）、鄉鎮衛生院、診所和醫務(wù)室、村衛生室。2009年至2017年，我國基層醫療衛生機構總數從87.3余萬(wàn)個(gè)增至93.3萬(wàn)余個(gè)。除了數量上的劇增，更有幾項數字的變化折射國家對于“強基層”的決心和魄力（見(jiàn)下圖）。
數據來(lái)源：國家衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報
旨在保障更多基層群眾看病就醫，國家想方設法促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫療資源下沉。持續推進(jìn)的分級診療制度建設便是典型舉措。2019年1月，全國衛生健康工作會(huì )議期間，國家衛生健康委主任馬曉偉用全新的“四個(gè)分開(kāi)”指路分級診療——區域分開(kāi)、城鄉分開(kāi)、上下分開(kāi)、急慢分開(kāi)。在此基礎上，建設100個(gè)城市醫療集團和500個(gè)縣域醫共體。顯然，這些清晰具體的目標，無(wú)不在著(zhù)眼未來(lái)給“強基層”添柴加薪。
不改6：堅持鼓勵社會(huì )辦醫
新醫改十年間，社會(huì )辦醫蓬勃發(fā)展。
統計數據顯示，民營(yíng)醫院數量從2009年的6000多家增至2018年的近20000家。2015年，中國民營(yíng)醫院數量首次超過(guò)公立醫院。
（健康界制圖）
相比數量上的突飛猛進(jìn)，社會(huì )辦醫療機構的服務(wù)能力亟待提升，國家亦在相關(guān)文件釋放助攻的力量。
業(yè)內人士認為，社會(huì )辦醫療機構診療服務(wù)能力不足的原因，除了民眾長(cháng)期信任公立醫院的習慣，更主要在于社會(huì )辦醫療機構的人才、技術(shù)與公立醫院存在較大差距。事實(shí)上，國家早已注意到這些現象并作出部署，特別是2015年6月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)社會(huì )辦醫加快發(fā)展的若干政策措施》，拋出4個(gè)具有突破性的政策紅利：進(jìn)一步放寬準入、拓寬投融資渠道、促進(jìn)資源流動(dòng)和共享、優(yōu)化發(fā)展環(huán)境。
閉幕不久的2019年全國兩會(huì )，政府工作報告依舊明確指出“促進(jìn)社會(huì )辦醫”。
正是因為政策的持續性鼓勵，我國社會(huì )辦醫空間相比十年前可謂海闊天空，盡管審批管理、人才培養、學(xué)科建設、職稱(chēng)評審等方面仍面臨諸多現實(shí)難題，但國家“護航”社會(huì )辦醫的決心顯而易見(jiàn)。
不改7：堅持擴大醫保覆蓋能力
閱讀新醫改方案可以看到，“擴大基本醫療保障覆蓋面”在第一章第一條就被提及。
十年成效可感可知。2019年2月28日，國家醫療保障局（下稱(chēng)國家醫保局）發(fā)布《2018年醫療保障事業(yè)發(fā)展統計快報》，截至2018年末，基本醫療保險參保人數134452萬(wàn)人，參保覆蓋面穩定在95%以上。相比2008年87%的覆蓋面，這一數字提升超過(guò)8%。
醫保覆蓋的廣度毋庸置疑，針對厚度國家同樣動(dòng)作頻頻。
2019年政府工作報告指出，城鎮居民醫保人均財政補助標準再次增加30元，達到520元。這是自2008年（2009年數據缺失）以來(lái)的第11次調整，增長(cháng)近5.8倍，報銷(xiāo)比例也逐步提高到如今的60%。
數據來(lái)源：國家衛生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統計公報
另一方面，全國財政醫療衛生資金從2009年的4510億元增至2018年的1.57萬(wàn)億元，累計支出將近10萬(wàn)億元，年均增長(cháng)14.9%，比同期全國財政支出增幅高出2.4個(gè)百分點(diǎn)。
“醫保對深化醫改有著(zhù)引領(lǐng)作用?！蹦祥_(kāi)大學(xué)衛生經(jīng)濟與醫療保障研究中心主任朱銘來(lái)告訴健康界。2018年5月底，國家醫保局掛牌，不僅改變以往醫?！熬琵堉嗡钡木置?，也在加快推進(jìn)醫保支付方式改革。如推進(jìn)按疾病診斷相關(guān)分組收付費制度改革；探索建立公立醫院、社區醫院及社會(huì )化藥房統一的醫保支付標準；強化醫保對各類(lèi)醫療行為的規范和監管等。這些，顯然是國家醫保局將長(cháng)期堅持的改革動(dòng)作。
不改8：堅持理順藥品供應
首先是構建國家基本藥物制度，目標在于優(yōu)先保證一部分藥品公平可及、人人享有。新醫改十年間，國家基本藥物目錄經(jīng)過(guò)三次調整，總品種數量逐次增加。
其次是不斷調整藥品采購模式，而且“降價(jià)”的初心始終未變。具體來(lái)看，10年間藥品采購模式主要是三類(lèi)：
配送商和藥品企業(yè)的數量正在下降。
2016年4月，國務(wù)院常務(wù)會(huì )議決定，全面推進(jìn)公立醫院藥品集中采購，建立藥品出廠(chǎng)價(jià)格信息可追溯機制，推行從生產(chǎn)到流通和從流通到醫療機構各開(kāi)一次發(fā)票的“兩票制”。經(jīng)過(guò)一系列流通環(huán)節的整頓，部分中小型醫藥流通企業(yè)正被兼并收購或退出市場(chǎng)，行業(yè)集中度逐步提升。
目前，我國醫藥流通領(lǐng)域的四家龍頭企業(yè)分別是中國醫藥、華潤醫藥、上海醫藥與九州通。據商務(wù)部統計數據顯示，這四家全國性醫藥流通企業(yè)2013年至2017年的合計銷(xiāo)售占比分別是27.96%、29.17%、31.58%、32.01%和32.14%。
有專(zhuān)家指出，我國基本成型的藥品供應保障體系還將繼續改革，逐步走向成熟。
不改9：堅持公衛服務(wù)廣泛而平等
給兒童預防接種，給孕產(chǎn)婦、老年人做健康管理，給高血壓、糖尿病等慢性病患者定期測量數據，上門(mén)隨訪(fǎng)管理……這些“瑣碎”的服務(wù)項目，呈現越來(lái)越被國家重視的跡象。
新醫改起步的2009年，國家基本公共衛生服務(wù)項目啟動(dòng)，開(kāi)展服務(wù)項目所需資金主要由政府承擔，城鄉居民可直接受益。這是新中國成立以來(lái)，覆蓋范圍最大、受益人群最廣的一項公共衛生干預策略，是促進(jìn)基本公共衛生服務(wù)逐步均等化的一項長(cháng)期制度安排。
如今，國家衛生健康委衛生發(fā)展研究中心發(fā)布的評估報告顯示，基本公共衛生服務(wù)項目有效縮小了與收入相關(guān)的健康不平等，顯著(zhù)降低了不同收入水平居民之間的健康水平差距，尤其在減少健康兩極分化方面更有效果。研究同時(shí)表明，基本公共衛生服務(wù)項目對降低農村地區居民基本醫療衛生服務(wù)不平等的貢獻率達到25.5%。
圖表來(lái)源：國家衛生健康委衛生發(fā)展研究中心
該項目啟動(dòng)以來(lái)，人均基本公共衛生服務(wù)項目的經(jīng)費補助標準從15元逐步提高到55元。同時(shí)，國家基本公共衛生服務(wù)項目的內容一直在增加，目前已經(jīng)涉及12類(lèi)基本項目，包含對重點(diǎn)人群（慢性病患者和老年人）的健康管理，如高血壓患者健康管理和2型糖尿病患者健康管理、65歲及以上老年人一年一次的健康體檢及干預管理等。
數據來(lái)源：國家衛生健康委
不改10：堅持健康中國建設
很多人記憶猶新，2016年8月，全國衛生健康大會(huì )在京召開(kāi)，習近平總書(shū)記在會(huì )上指出，要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略地位，以普及健康生活、優(yōu)化健康服務(wù)、完善健康保障、建設健康環(huán)境、發(fā)展健康產(chǎn)業(yè)為重點(diǎn)，加快推進(jìn)健康中國建設，努力全方位、全周期保障人民健康。
與此相呼應，同年10月，中共中央、國務(wù)院印發(fā)《“健康中國2030”規劃綱要》，強調把健康融入所有政策。2018年3月，一張照片刷屏醫療圈：北京西直門(mén)，一群工作人員摘下印有“國家衛生和計劃生育委員會(huì )”的牌子，換上印著(zhù) “國家衛生健康委員會(huì )”的門(mén)牌。
這些公眾已知的信息，都在釋放同一個(gè)信號——從以疾病為中心向以人民健康為中心轉變。毫無(wú)疑問(wèn)，這個(gè)轉變不能一蹴而就，必然成為未來(lái)很長(cháng)一段時(shí)期的奮斗目標，每一位醫療健康從業(yè)者，都將匯入時(shí)代洪流，給健康中國藍圖添磚加瓦。
回望新醫改十年，四梁八柱持之以恒改革；眺望新醫改去路，大健康時(shí)代呼嘯而至。重任在肩，使命在心。除了勇往直前，別無(wú)選擇。
信息來(lái)源：健康界
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