藥房托管，入死局
日期：2019/5/9
來(lái)源：賽柏藍 作者：半夏
按廣東衛健委要求，在2月28日前，各醫院要對不符合要求的藥學(xué)部門(mén)建設管理行為主動(dòng)查糾、及時(shí)清理，并上報當地衛生健康行政部門(mén)——理論上，廣東已正式取消了藥房托管。
這僅僅是多米諾骨牌的開(kāi)始。
近日，山西省衛健委印發(fā)《關(guān)于全面停止公立醫療機構藥房托管的通知》。這是繼廣東之后，又一省發(fā)文禁止藥房托管，且明確給出了時(shí)限要求。
通知要求，已經(jīng)實(shí)行藥房托管、變相托管的公立醫療機構應立即停止托管、變相托管行為。各市衛生健康委要針對藥房托管情況開(kāi)展專(zhuān)項排查，并將排查情況于5月1日前報省衛生健康委。
據賽柏藍統計，截至目前，山西、廣東、江蘇、河北、北京等13省市已明確發(fā)文，叫停藥房托管。
2018年11月26日，國家衛健委、國家中醫藥管理局聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》?！兑庖?jiàn)》要求，“公立醫院不得承包、出租藥房，不得向營(yíng)利性企業(yè)托管藥房”。這是首次從國家層面上，明確提出禁止藥房托管。
從遍地開(kāi)花，到人人喊打。藥房托管究竟怎么了？
 NO.1前世今生
藥房托管，最早可追溯到20多年前。
1997年，國務(wù)院在《關(guān)于衛生改革與發(fā)展的決定》中最早提出，要“實(shí)行醫藥分開(kāi)核算、分別管理”。
2000年2月，國務(wù)院八部委聯(lián)合發(fā)文，明確指出，“解決當前存在的以藥養醫問(wèn)題，必須切斷醫療機構和藥品營(yíng)銷(xiāo)之間的直接經(jīng)濟利益聯(lián)系。要在逐步規范財政補助方式和調整醫療服務(wù)價(jià)格的基礎上，把醫院的門(mén)診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算、照章納稅”。
上述文件被認為是藥房托管產(chǎn)生的首個(gè)催化劑。由于醫藥分開(kāi)必然涉及產(chǎn)權，而醫院的產(chǎn)權模糊，推進(jìn)醫院產(chǎn)權改革阻力較大，在醫藥分開(kāi)進(jìn)退兩難時(shí)，藥房托管隨之產(chǎn)生。
我國的藥房托管，有著(zhù)三輪大起大落。
第一輪藥房托管始于2001年。三九集團和柳州市中醫院合作，首次嘗試藥房托管，開(kāi)啟了國內藥房托管的先河。據公開(kāi)報道，柳州共有七家醫院的藥房托管給了三九集團，但由于企業(yè)資金鏈問(wèn)題，幾年后本輪托管以醫院相繼收回藥房告終。
第二輪藥房托管于2003年在南京興起，由該市紀委牽頭，于2006年在全市鋪開(kāi)，這就是著(zhù)名的“南京模式”。據了解，該模式運行不久，就一度陷入惡性競爭的泥潭，托管費用越競越高。2005年起，陸續有藥企方因為虧損陸續退出托管，這一輪熱潮隨之偃旗息鼓。
第三輪藥房托管始于2013年。自“藥品零加成”在全國推廣后，藥房迅速從醫院的利潤部門(mén)變?yōu)槌杀静块T(mén)，進(jìn)一步增加醫院的支出負擔。在政府補貼難以完全到位的情況下，醫院只能想辦法自保，因此有了新一輪藥房托管。
業(yè)界普遍認為，當前的藥房托管，只是“醫藥分開(kāi)”的表象，無(wú)助于破除“以藥養醫”。即便這幾年，藥房托管衍變出多種升級模式，但是核心還是在于——它必須同時(shí)滿(mǎn)足醫療機構和藥房托管者的利益訴求。
“關(guān)鍵的問(wèn)題，不是合作模式，而是利益關(guān)系?！币晃槐煌泄艿尼t院管理者曾公開(kāi)表示。因此，無(wú)論哪種模式的藥房托管，都難以真正做到醫藥分家。
在廣東省衛計委原副主任、巡視員廖新波看來(lái)，藥房托管就是“以醫養藥”，換了一種形式來(lái)維護原來(lái)的藥品加成。
他于2016年撰寫(xiě)的博文《藥房托管還是披著(zhù)羊皮的狼嗎？》中寫(xiě)道：“藥房托管是羊愛(ài)上狼，是一種腐化，是壟斷和新的腐敗形成?！薄八幏客泄懿皇钦嬲饬x上的醫藥分開(kāi)，假如沒(méi)有過(guò)高的利潤空間，誰(shuí)來(lái)托管？”
伴隨著(zhù)利益的紛爭，在這輪藥房托管中，醫院、藥師、藥企都迎來(lái)了翻天覆地的變化。
NO.2自保
在“藥品零加成”之前，醫院最高可以在藥品實(shí)際購進(jìn)價(jià)基礎上加價(jià)15%銷(xiāo)售給患者，這成為醫院重要的收入來(lái)源。
2014年，時(shí)任廣東省人民醫院計劃財務(wù)處處長(cháng)鄭陽(yáng)暉曾撰文稱(chēng)：“藥品銷(xiāo)售收入占綜合醫院主營(yíng)業(yè)務(wù)收入的40%-45%?！?
但這一情況，早已不復存在。
按醫改任務(wù)的要求，在2017年9月底前，我國公立醫院已全面取消藥品加成（中藥飲片除外）。失去藥品加成后，醫院對藥房的支出負擔明顯增大。
以廣州從化中心醫院為例，在取消藥品加成之前，該院每年藥品支出約為3億元，若按15%加成計算，利潤達到4500萬(wàn)元。據悉，該院藥房有60多名員工，每年藥房人員的薪酬支出高達600多萬(wàn)元?？梢?jiàn)，取消藥品加成后，斬斷藥品收入來(lái)源，對醫院影響非常嚴重。
為節省成本，醫院只能想盡辦法自保。一時(shí)間，藥房托管在全國遍地開(kāi)花。
此前，武漢市普仁醫院院長(cháng)徐大勇在接受《中國醫院院長(cháng)》采訪(fǎng)時(shí)表示，醫院通過(guò)藥房托管向企業(yè)收取保證金和延遲付款基本是行業(yè)慣例，“巨額資金在醫院運轉，每年能節約幾千萬(wàn)元的收益”。
據悉，云南省祿豐縣人民醫院也曾采取過(guò)類(lèi)似藥房托管的模式。由托管企業(yè)投入約1000萬(wàn)元增加藥品調劑分包的現代化設備，同時(shí)承擔每年約230萬(wàn)元藥劑科人員的工資、績(jì)效以及3100萬(wàn)元周轉金。醫院還可以依托公司無(wú)息借款1000萬(wàn)元進(jìn)行基本建設和醫療設備更新。
說(shuō)起藥房托管，2016年廣州市婦兒中心藥房托管權的“爭奪大戰”，在業(yè)界可謂轟動(dòng)一時(shí)。該院相關(guān)招投標文件顯示，供應商需要支付給婦兒中心的費用包括：
設備改進(jìn)費若干；藥事服務(wù)費每年2500萬(wàn)-3500萬(wàn)元；取消藥品加成之前的藥品加成收入，其中西藥15%、中藥26%；支付藥學(xué)部工作人員的薪酬，且供應商無(wú)權與他們解除合同。
可見(jiàn)，在取消藥品加成后，藥房托管確實(shí)能降低醫院的運行成本。
據相關(guān)統計，目前全國范圍內，約有半數以上的二級及以下醫療機構已實(shí)施或計劃實(shí)施藥房托管。在大中型城市中，至少有一半以上三甲醫院把藥房托管給藥企?？梢哉f(shuō)，涉及藥房托管的醫療機構成千上萬(wàn)。
NO.3迷茫
從爭奪過(guò)程的轟轟烈烈，到國家層面的明確叫停，藥房托管下的藥師，又承受了什么？
王雪（化名）是廣東一家三甲醫院的藥師，十年來(lái)，一直在門(mén)診藥房安安穩穩地工作。直到2017年，醫院正式取消藥品加成，她所在的藥房被企業(yè)托管后，一切都變了。
“取消藥品加成，工資福利下降十分明顯。在藥房托管后，本來(lái)與醫院簽訂的勞動(dòng)合同，變成與第三方公司簽訂。雖然感覺(jué)像被醫院拋棄了，有點(diǎn)難接受，但這是保障工資和保住工作的唯一選擇?！彼毖?，除了這個(gè)情況，最讓她感到迷茫的，是藥師的地位和價(jià)值根本得不到體現。
說(shuō)到這，王雪下意識皺了皺眉頭?！艾F在醫院的藥房，在患者眼中就是抓藥的流水線(xiàn)。我們經(jīng)常會(huì )被患者抱怨手腳太慢，甚至被罵?！?
“其實(shí)在醫生眼中，我們也只是抓藥的。在審方過(guò)程中如果發(fā)現問(wèn)題，很多醫生并不會(huì )參考我們的建議?！?
她告訴筆者，如今國家出臺政策禁止藥房托管，對藥師而言，似乎算不上好事?！八幏客泄鼙唤?，醫院如果不能找到更好的辦法，來(lái)解決藥房這班人的工資和獎金問(wèn)題，不知道會(huì )有什么后果，也不敢想?！?
“我又是合同工，會(huì )第一個(gè)被淘汰吧？呵呵?！?
談話(huà)中，筆者感受到一名藥師的迷茫和無(wú)助。
關(guān)于這個(gè)情況，賽柏藍咨詢(xún)了山東大學(xué)醫藥衛生管理學(xué)院副教授左根永。他表示，如今國家政策禁止藥房托管，醫院沒(méi)辦法通過(guò)托管的方式將藥房轉移出去。在這一情況下，醫院藥學(xué)人員確實(shí)面臨將來(lái)該怎么發(fā)展的問(wèn)題。
他認為，國家衛健委在去年年底發(fā)布的《關(guān)于加快藥學(xué)服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，要求“各醫療機構要深入落實(shí)臨床藥師制，按照規定配備臨床藥師”，其實(shí)是給醫院藥學(xué)人員指路——不能把自己定位成抓藥的，應該定位為提供藥事服務(wù)，主要工作是臨床藥學(xué)。
此外，《意見(jiàn)》還提到，“鼓勵各地在深化醫療服務(wù)價(jià)格改革中有效體現藥事服務(wù)價(jià)值，合理設置藥學(xué)人員服務(wù)收費項目，采取多種方式補償藥學(xué)服務(wù)必需成本”。
這些要求是對藥師的肯定，但這能解決零加成后藥房成本的支出嗎？
“能解決，但藥事服務(wù)費這個(gè)問(wèn)題非常復雜，短期內很難實(shí)現?！弊蟾栏嬖V筆者：“藥事服務(wù)費的來(lái)源，可以有兩個(gè)渠道，一是患者，二是醫保?！?
如果由患者來(lái)付，這個(gè)難度非常大。因為絕大多數患者會(huì )認為，只有醫生的服務(wù)才有價(jià)值，藥師的服務(wù)是沒(méi)有價(jià)值的。
如果由醫保來(lái)付，這個(gè)難度就更大了。必須是藥師在醫?？刭M中發(fā)揮作用了，才能從控出的費用中拿出一部分，用于支付藥事服務(wù)費。
在左根永看來(lái)，禁止藥房托管與藥師職業(yè)的發(fā)展有著(zhù)必然聯(lián)系，因為政策文件同時(shí)提到了這兩件事。禁止藥房托管，是為了提高藥學(xué)人員的地位和服務(wù)質(zhì)量，但又會(huì )直接影響藥學(xué)人員的生存。
他坦言，問(wèn)題的根源在于藥師職業(yè)的發(fā)展現狀。只有藥師這個(gè)職業(yè)強大起來(lái)，才能實(shí)現醫藥分業(yè)。醫生干醫生的活，藥師干藥師的活，真正實(shí)現醫藥分開(kāi)，不必在乎藥房具體在哪里。
NO.4結束
“醫院院委會(huì )已決定，停止托管，退回費用，正在走流程了?！绷謳r（化名）沉重地告訴筆者。
他來(lái)自廣東當地一家區域藥品流通企業(yè)?！斑@個(gè)消息對于我們這些小商業(yè)來(lái)說(shuō)，簡(jiǎn)直是晴天霹靂！為了拿到托管權，公司前期投入非常大，沒(méi)想到就這樣打水漂了?！?
根據林巖的描述，他所在的公司2018年9月才托管了當地某二級醫院的藥房，目前運作僅半年時(shí)間。為了規避風(fēng)險，該醫院已停止藥房托管，從四月份開(kāi)始，配送企業(yè)由一家增加到五家。
賽柏藍發(fā)現，此前廣東衛健委下發(fā)通知禁止藥房托管，要求“對不符合國家要求的要主動(dòng)查糾、及時(shí)清理”，但對于藥房托管如何界定、已托管的合同如何處理等問(wèn)題，并沒(méi)有明確的指示，很多關(guān)鍵內容仍比較模糊。
一位從事藥品物流外包業(yè)務(wù)多年的人士告訴筆者，目前全國大部分城市的醫院藥房，應該都被托管了，托管合同的期限多為5~10年，也有高達15~20年的。
他認為，介于每個(gè)地方的實(shí)際情況不太一樣，有關(guān)部門(mén)應該不會(huì )一刀切，合同的處理可能有以下兩種方式：
一是定期結束，給托管企業(yè)一個(gè)過(guò)渡期；
二是馬上結束，但醫院仍要給托管企業(yè)一定的市場(chǎng)份額。
最終的結局只有一個(gè)，結束。
NO.5未來(lái)
“4+7后，藥房托管會(huì )大面積消失?！贬t藥營(yíng)銷(xiāo)專(zhuān)家劉檢向賽柏藍直言。
他表示，藥房托管對商業(yè)的資金墊付能力要求很高。而在4+7后，配送商面臨配送費越來(lái)越低的困境。像上海地區，國藥和上藥只有6個(gè)點(diǎn)的配送費，毛利越來(lái)越低。
在兩票制下，小商業(yè)幾乎沒(méi)有與大商業(yè)抗衡的能力。因此，很多小商業(yè)希望通過(guò)藥房托管來(lái)維持和醫院的合作。在4+7后，這種想法很可能只是一廂情愿。一旦帶量采購指定配送商，又或是抬高對配送商的要求，即使小商業(yè)托管了醫院藥房，也沒(méi)有配送資格。
所以，對于商業(yè)公司而言，除了配送之外，還要加強與醫院的合作關(guān)系，把醫院分拆出來(lái)的業(yè)務(wù)更好地承接住，這才是商業(yè)未來(lái)要走的路。
例如，通過(guò)贊助醫院升級HIS系統（醫院信息管理系統），藥企可借機打通醫院門(mén)診處方系統和公司直營(yíng)連鎖藥門(mén)店的銷(xiāo)售系統，患者憑醫生開(kāi)具的電子處方，就能到公司直營(yíng)藥店拿藥。
我們可以發(fā)現，近年來(lái)，很多原來(lái)沒(méi)有布局零售領(lǐng)域的商業(yè)公司，甚至生產(chǎn)企業(yè)，現在都開(kāi)始設立直營(yíng)連鎖藥店，為下一步真正承接醫院門(mén)診處方做準備。
劉檢認為，未來(lái)，醫院藥房將只剩住院部和急診。一般常用藥、多發(fā)病的藥、慢性病藥，都會(huì )由院外藥店來(lái)供應。企業(yè)應該重點(diǎn)考慮的，不再是藥房托管，而是如何與醫院深度合作，做好院外電子處方的流轉。
相比費時(shí)費力費錢(qián)的藥房托管，企業(yè)更應該想辦法獲得電子處方。這樣投資更小，效益更大。
這，才是企業(yè)的未來(lái)。
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