衛(wèi)生官員深度解讀：中國醫(yī)療困境的突圍之道！
日期：2018/9/24
醫(yī)療困境問題很多，比如，剛才蔡教授提到了大醫(yī)院人滿為患，群眾看病難、看病貴、看病煩等問題，其中有醫(yī)保管理上實行了“自由就醫(yī)”的原因，也有蔡教授講到的醫(yī)療人才短缺、基層醫(yī)療服務能力薄弱、健康服務業(yè)發(fā)展不夠等原因。對我來說，在20分鐘時間里講清具體的醫(yī)療困境問題，時間上有些局促。因此，今天我不講具體的，僅從宏觀的視角，談談我對醫(yī)療困境突圍的觀點。
2009年新一輪醫(yī)改啟動以來，經過近10年的探索與實踐，我們已經在幾個重要方面上取得了矚目成效。比如，三大醫(yī)保總參保人數(shù)從2004年的2億飆升至2017年的13.5億；實施基本藥物制度，取消藥品加成，逐步推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度和分級診療制度建設，等等。但這些年改革下來，群眾普遍反映沒有明顯的獲得感，甚至感到看病貴、看病難問題越來越突出，出現(xiàn)群眾不滿意，醫(yī)生不滿意，政府也不滿意的罕見現(xiàn)象。
為什么會這樣?我的看法是，醫(yī)療體制機制改革要想獲得成功，必須建立在兩大基石之上:一是醫(yī)療資源。如果離開充分、優(yōu)質的醫(yī)療資源配置支撐，通過體制機制改革來解決中國的醫(yī)療問題，那是巧婦難為無米之炊。二是行業(yè)管理。如果沒有強有力的行業(yè)管理支撐，沒有管理制度的執(zhí)行落地，一切體制機制改革都是夢幻泡影。很遺憾的是，當前我們解決問題的邏輯一定程度上忽視了這兩大基礎性問題。當前，有必要再深入反思一下：當前醫(yī)療困境的主要矛盾到底是醫(yī)療體制機制問題，還是醫(yī)療資源配置和行業(yè)管理未能同步跟進的問題。
第一，我想從更為宏觀的角度來思考醫(yī)療困境問題，從資源配置的視角來談談醫(yī)療困境的突圍。
這里，我首先想和大家分享的是，隨著經濟社會的發(fā)展，醫(yī)療服務需求是怎么變化的，而我們的醫(yī)療資源是怎樣配置的，這是一個大問題。當然，醫(yī)療服務業(yè)作為城市的重要軟實力，它的規(guī)劃不僅是需求導向的，更是城市功能導向的，這也是影響資源配置的重要因素。因為城市功能影響城市人口結構，從而影響醫(yī)療需求結構；城市戰(zhàn)略決定醫(yī)療功能定位，決定醫(yī)療服務能級和輻射面。
——上海的情況。2011年，我國全國人均GDP到達到5000美元。而早在2004年，上海就已經達到這一水平，到2017年，已經接近2萬美元。根據國際經驗，人均GDP進入5000美元后，醫(yī)療服務需求特別是高品質醫(yī)療服務需求進入一個快速上升階段。
1、醫(yī)療服務需求隨人均GDP增長而增長。從上海的醫(yī)療機構統(tǒng)計數(shù)據來看，不管是住院服務人次還是門急診服務人次都隨著上海人均GDP同步增長(包括了外地病人)。
2、醫(yī)療床位資源配置增長滯后于人均GDP增長，當然也就滯后于需求增長。不管是衛(wèi)生機構床位數(shù)、醫(yī)院總床位數(shù)，還是三甲醫(yī)院床位數(shù)，增長速度都滯后于人均GDP增長速度。床位周轉率的提高緩解了床位資源配置不足問題，但是床位周轉率過快會導致很多問題，有可能會以犧牲質量為代價。
3、醫(yī)療衛(wèi)生人力資源配置增長滯后于人均GDP增長和醫(yī)療需求增長。衛(wèi)生技術人員、執(zhí)業(yè)醫(yī)師、護士的增長速度均遠遠小于人均GDP增長速度。2016年，上海千人口衛(wèi)生技術人員、千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師、千人口護士數(shù)分別為7.4、2.6和3.3，均明顯少于北京（10.8、3.9和4.5）.
4、醫(yī)生工作量日益增加。2016年，上海醫(yī)院醫(yī)師日均擔負診療人次達14.8人次/日，高于北京等地水平（10.4人次/日），且遠遠高于全國平均值（7.8人次/日），上海醫(yī)生工作量居全國首位。
從上述歷史數(shù)據變化，我們就很容易解釋當前的一些醫(yī)療困境問題。醫(yī)療服務需求急劇上升，但醫(yī)療資源配置卻沒有及時跟上。而未來，上海還將邁向卓越的全球城市、亞洲一流的健康城市和亞洲醫(yī)學中心城市，可以預見的是醫(yī)療服務需求還會隨著城市經濟社會的發(fā)展繼續(xù)提升。長期的醫(yī)療服務供需失衡（這里是指供給不能滿足需求）一定會導致供方市場現(xiàn)象，比如，看病難、看病貴等醫(yī)療供方占主導地位的種種問題。這是一個淺顯的經濟學常識。這里我再做個解釋，從理論上講，供需失衡導致會醫(yī)療服務價格上漲，由于公立醫(yī)院醫(yī)療服務價格是規(guī)制的，我們醫(yī)療費用在緩慢上漲。但是醫(yī)療費用之外的，包括醫(yī)生所收受的紅包、回扣等，雖然近年來在政府、醫(yī)院采取了一系列防范措施后有所好轉，但尚未解決根本問題。這一部分由患者所承擔的醫(yī)療成本，并不會在統(tǒng)計數(shù)據上顯現(xiàn)。
既然資源配置不足是醫(yī)療困境的重要原因，那為什么不加快資源配置？長期以來，衛(wèi)生資源管理中有一個很重要的理論，就是醫(yī)療服務領域中由于存在信息不對稱，資源配置過度很容易出現(xiàn)誘導消費的現(xiàn)象，因此，必須對醫(yī)療衛(wèi)生資源配置進行管制。這是經典衛(wèi)生經濟學理論觀點，這也是醫(yī)療服務領域一直存在準入管理，甚至限制醫(yī)療資源規(guī)模的重要理論依據。但在當前，我們已建立起比較完整的醫(yī)療保險體系，醫(yī)保機構通過總額控制、單病種付費、按人頭付費等醫(yī)?？刭M的措施，在一定程度上遏制了醫(yī)療機構和醫(yī)師過度醫(yī)療的沖動，減少了誘導消費。同時，隨著監(jiān)管的智能化、市民健康素養(yǎng)的提升，以及互聯(lián)網發(fā)展帶來的信息獲取成本下降，都有效緩解了醫(yī)療領域“信息不對稱”問題。因此，這一問題不應該繼續(xù)成為醫(yī)療資源規(guī)劃的主要考慮因素，而應該基于需求導向，基于問題導向、城市功能導向。當然，在實踐操作中，除了理論認識外，政府的財力、監(jiān)管能力也是影響資源規(guī)劃的一個重要原因。
這樣說，并不是認為醫(yī)療困境與當前醫(yī)療衛(wèi)生制度無關，醫(yī)療制度是導致醫(yī)療困境的一個很重要原因，但恐怕不是根本的原因。我的觀點是醫(yī)療服務的供需失衡才是當前醫(yī)療困境的基礎性原因。
第二，行業(yè)管理是整個醫(yī)療行業(yè)良性發(fā)展的基礎，基礎不牢，地動山搖。
在解決醫(yī)療困境問題上，我為什么要強調行業(yè)管理？因為，人類歷史上從來就不存在一個完美的醫(yī)療制度，現(xiàn)在不會有、未來也不會有。醫(yī)療制度有缺陷是正常的，這并不可怕，可怕的是總想設計完美制度，總想去推倒重來。宏觀制度是所有參與者博弈的結果、是歷史演變的結果，尊重歷史選擇就是維護人民的利益。一個國家的醫(yī)療制度是歷史選擇的結果，是智慧的沉淀，而不是任人打扮的小姑娘。不完美的醫(yī)療制度不是用來顛覆的，而是需要通過加強行業(yè)管理去彌補的，否則還需要政府干嘛？還需要行業(yè)管理者干嘛？制度必須穩(wěn)定、可預期，否則將是行業(yè)之殤、人民之殤。如果承認不完美制度存在的合理性，那么通過加強醫(yī)療行業(yè)管理，嚴格執(zhí)行管理制度，改善醫(yī)療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統(tǒng)，去彌補醫(yī)療制度的缺陷，這就很關鍵。醫(yī)療行業(yè)管理是當前醫(yī)療領域的稀缺品。
因此，從解決問題的大思路上，我覺得要把握四個方面：
1、要準確把握當前發(fā)展所處的階段?？茖W判斷發(fā)展的歷史方位很重要，當前醫(yī)療發(fā)展到底是處于什么階段，是高品質供給短缺為主還是制度缺陷為主？從根本上講,當前的醫(yī)療問題還是發(fā)展不夠的問題。對上海來說，上海是全國的上海。就在去年，上海首次超過北京，成為外來人員就醫(yī)首選的城市。在醫(yī)療資源規(guī)劃上，我們不僅要考慮上海居民的需求，還要考慮我們的城市定位帶來的醫(yī)療需求。特別是我們的發(fā)展進入了高質量發(fā)展階段，要更加強調醫(yī)療發(fā)展的質量因素，要加強優(yōu)質醫(yī)療資源的供給。保基本，并不意味著提供低品質醫(yī)療服務。
2、要科學把握改革和發(fā)展的關系。改革是手段，發(fā)展是目標。供給改革的目的是促進發(fā)展，目標和手段不能倒置，千萬不要為了改革而改革，不要把改革工作置于發(fā)展工作之上。醫(yī)改更不應該成為名利場。我有兩個擔心：一是擔心出現(xiàn)以醫(yī)改為職業(yè)的利益群體。很容易出現(xiàn)為醫(yī)改而醫(yī)改、醫(yī)改擴大化等現(xiàn)象，這是有先例的。二是擔心頻繁出現(xiàn)“XX”模式。中國的國情，是地區(qū)差異特別大，不管是經濟還是文化方面，復制推廣是很難的一件事。學習借鑒世界先進經驗也是如此，世界上根本不存在統(tǒng)一可復制的經驗，借鑒經驗必須是經濟社會政治文化的全面考察和研究，甚至細節(jié)的考察，但是現(xiàn)在這樣的考察者和研究者已經成為極少數(shù)，發(fā)出的聲音也被淹沒在推廣各種“XX”模式的巨大呼聲之中。
3、要把握存量改革與增量改革的關系。增量發(fā)展優(yōu)先于存量改革。用發(fā)展的觀點去解決困境問題，這是從中國歷史縱向維度來看的，成功的改革基本上都是增量改革。醫(yī)療改革也不例外。當前環(huán)境下,關鍵是推進增量改革，再反過來促進存量改革。在政府財力有限的情況下，怎么辦？必須引入高質量醫(yī)療資源，發(fā)展高質量的醫(yī)療健康服務業(yè)，形成良性競爭的醫(yī)療市場，才能緩解醫(yī)療困境。這就是為什么我極力主張推進健康服務業(yè)發(fā)展的一個重要原因。同時，在解決醫(yī)療資源供給不充分的基礎之上，進一步加強醫(yī)療行業(yè)管理，不斷改善醫(yī)療行業(yè)的文化和道德生態(tài)系統(tǒng)，推動現(xiàn)有的制度落地生根，讓前期體制機制改革的成果得到真正的貫徹落實。對醫(yī)療未來趨勢，在編制上海市醫(yī)療衛(wèi)生“十三五”規(guī)劃時，對發(fā)展趨勢，我有三大判斷，未來新的空間主要是三方面：一是精準醫(yī)療，二是智慧醫(yī)療，三是健康服務業(yè)。這些領域發(fā)展的基石就是健康科技創(chuàng)新，這也是上海醫(yī)療服務高質量發(fā)展的新方向。
4、要加強行業(yè)管理。強有力的行業(yè)管理，是各項行業(yè)政策落地的保障。從我的經歷來看，這個行業(yè)的圈子很小，行業(yè)管理的難度遠遠高于其他行業(yè)。因此，今后如何加強行業(yè)管理的智能化，促進行業(yè)的信息公開透明，及時完善法律法規(guī)，確保嚴格的執(zhí)法，對醫(yī)療行業(yè)尤為重要。當然，除了這些之外，如何引導改善醫(yī)療行業(yè)的職業(yè)道德生態(tài)系統(tǒng)也至關重要，任何制度都是有缺陷的，希望醫(yī)院院長、企業(yè)家和醫(yī)生們多一些情懷和社會責任感，有情懷和社會責任感的人應該是彌補制度的缺陷，而不是鉆制度的空子。如果我們行業(yè)不能形成一個良好的職業(yè)道德生態(tài)系統(tǒng)，醫(yī)療困境問題是無法解決的。
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（來源：滬上悘藥人）
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