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7月起寧波實(shí)施大病保險(xiǎn)新政！報(bào)銷比例提高！特殊藥品增至28種！

日期：2018/7/8

好消息！為切實(shí)減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)，提高大病保險(xiǎn)保障精準(zhǔn)度，進(jìn)一步完善大病保險(xiǎn)制度，7月1日起，我市對(duì)大病保險(xiǎn)政策進(jìn)行了調(diào)整，快跟著小布來(lái)了解政策調(diào)整內(nèi)容↓


一、調(diào)整大病保險(xiǎn)特殊藥品范圍
根據(jù)浙江省的統(tǒng)一政策，2018年起，大病保險(xiǎn)特殊藥品范圍從原來(lái)的18種（其中3種為罕見(jiàn)病特殊藥品）調(diào)整為28種。
其中，思而贊、科望兩種罕見(jiàn)病特殊藥品適用對(duì)象為獲得浙江省戶籍滿5年的參保人員，其中年齡不滿5周歲參保人員其父母一方須獲得浙江省戶籍滿5年。
參保人員使用這28種藥品且符合特殊藥品限用條件及適應(yīng)癥條件（以藥品說(shuō)明書為準(zhǔn)）的，個(gè)人自費(fèi)的藥品費(fèi)用在大病保險(xiǎn)相關(guān)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分可以得到大病保險(xiǎn)補(bǔ)償。
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浙江省大病保險(xiǎn)特殊藥品名單(2018年)







注：思而贊、科望為罕見(jiàn)病特殊藥品。


二、提高大病保險(xiǎn)待遇水平
主要通過(guò)降低起付標(biāo)準(zhǔn)（2000元）、減少補(bǔ)償分段（三段變二段）、提高報(bào)銷比例（10個(gè)百分點(diǎn)）等措施降低或減少參保人員醫(yī)療費(fèi)負(fù)擔(dān)。
調(diào)整后，寧波市各類參保人員大病保險(xiǎn)待遇如下：
①城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員住院和門診特殊病種治療時(shí)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的大病保險(xiǎn)待遇提高了，2018年7月1日后結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體待遇如下：


說(shuō)明：上述大病保險(xiǎn)待遇在住院和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)直接補(bǔ)償。
案例：
一參保人員住院和門診特殊病種治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)在一個(gè)年度內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)有30萬(wàn)元，政策調(diào)整后，參保人員這30萬(wàn)元個(gè)人負(fù)擔(dān)部分享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償可以多報(bào)銷26700元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例提高8.9個(gè)百分點(diǎn)。政策調(diào)整后待遇對(duì)比如下表：




②職工醫(yī)保參保人員住院和門診特殊病種治療時(shí)，合規(guī)醫(yī)療費(fèi)中個(gè)人負(fù)擔(dān)部分的大病保險(xiǎn)待遇如下（這次未作待遇調(diào)整）：


說(shuō)明：上述大病保險(xiǎn)待遇在住院和門診特殊病種醫(yī)療費(fèi)結(jié)算時(shí)直接補(bǔ)償。


③職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的28種特殊藥品費(fèi)用中個(gè)人自費(fèi)部分的大病保險(xiǎn)待遇提高了，2018年1月1日后發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)按新的待遇標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。具體待遇如下：


說(shuō)明：
1.28個(gè)特殊藥品由個(gè)人先自費(fèi)結(jié)算，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷。
2.2018年1月1日后發(fā)生的28個(gè)特殊藥品費(fèi)用可以追溯報(bào)銷，1月1日至6月30日之間發(fā)生的個(gè)人自費(fèi)費(fèi)用，參保人員如已經(jīng)到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)銷的，政策調(diào)整后待遇提高部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重新計(jì)算后直接為參保人員補(bǔ)差，打入?yún)⒈Ｈ藛T上次報(bào)銷時(shí)預(yù)留的銀行賬戶，請(qǐng)參保人員在7月中旬后查收。其中，思而贊、科望兩種罕見(jiàn)病特殊藥品已享受醫(yī)療救助的不再補(bǔ)差。
3.28個(gè)特殊藥品中的23個(gè)藥品，生產(chǎn)企業(yè)有相應(yīng)的贈(zèng)藥政策，參保人員應(yīng)通過(guò)該藥責(zé)任醫(yī)師了解贈(zèng)藥辦法，用藥至一定時(shí)候符合贈(zèng)藥政策時(shí)，及時(shí)享受贈(zèng)藥待遇。
案例：
愛(ài)必妥（西妥昔單抗）這個(gè)藥是“RAS基因野生型轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌”使用的靶向藥物，經(jīng)浙江省統(tǒng)一價(jià)格談判后每瓶為3600元，參保人員使用了50瓶，共18萬(wàn)元。政策調(diào)整后，參保人員這18萬(wàn)元特殊藥品費(fèi)用享受大病保險(xiǎn)補(bǔ)償可以多報(bào)銷14700元，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償比例提高8.16個(gè)百分點(diǎn)。政策調(diào)整后待遇對(duì)比如下表：




三、健全貧困人員救助機(jī)制
通過(guò)加強(qiáng)制度緊密銜接、進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助的有效銜接。主要措施如下：
（一）明確了醫(yī)療救助合規(guī)范圍參照大病保險(xiǎn)合規(guī)范圍，解決了此前部分大病保險(xiǎn)合規(guī)費(fèi)用，特別是特殊藥品不能納入醫(yī)療救助的問(wèn)題。
（二）明確了特困供養(yǎng)人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、農(nóng)村三老人員、農(nóng)村三老人員、孤兒、符合基本生活保障條件的困境兒童等8類人群大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)以下部分的合規(guī)費(fèi)用可由醫(yī)療救助按規(guī)定補(bǔ)助。


四、簡(jiǎn)化大病保險(xiǎn)特殊藥品配藥流程
為進(jìn)一步落實(shí)“最多跑一次”改革要求，盡可能方便參保人員使用28個(gè)特殊藥品，寧波市取消特殊藥品使用備案制，不再要求參保人員使用特殊藥品進(jìn)行事先備案，由28個(gè)特殊藥品在各大醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師按藥品說(shuō)明書和特殊藥品限用條件把關(guān)。
參保人員使用28個(gè)特殊藥品，由這個(gè)藥品在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院的責(zé)任醫(yī)師根據(jù)適應(yīng)癥和限用條件開(kāi)具處方，參保人員可以在醫(yī)院配取藥品，或通過(guò)外配處方到特殊藥品配送藥店配取藥品。
28個(gè)特殊藥品的責(zé)任醫(yī)師和配送藥店由相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)選定，寧波市社會(huì)保險(xiǎn)管理局公布。參保人員可通過(guò)寧波市人力社保局網(wǎng)站公告查詢欄中的“服務(wù)機(jī)構(gòu)名錄”中查詢。