二次議價(jià)將降價(jià)留給醫院，實(shí)際恢復了黑色以藥補醫體制
日期：2015/5/27
浙江省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )會(huì )長(cháng)，郭泰鴻
醫藥行業(yè)由于存在產(chǎn)品技術(shù)含量高、與人生命健康結合度高的特殊性，一直是全社會(huì )密切關(guān)注、政府強力管控的領(lǐng)域，這種“行業(yè)常態(tài)”在今后相當長(cháng)一段時(shí)期內都不會(huì )改變。同時(shí)，近年來(lái)由于內外部條件的變化，行業(yè)內還出現了新的常態(tài)化挑戰。
在政府主持的藥品集中采購中，招投標是主要實(shí)現形式
談判定價(jià)、掛網(wǎng)采購、定點(diǎn)生產(chǎn)等集中采購的其他實(shí)現形式始終在其中占比不高。藥品集中采購的最大特色是主持者不愿接受《招標投標法》對招投標行為的規范和調整，據說(shuō)理由是因為政府采購。但其實(shí)《政府采購法》第4條就有明文規定，“政府采購工程進(jìn)行招標投標的，適用招標投標法。
藥品招投標中，行政介入的力度越來(lái)越大
現在，國家已取消絕大多數藥品的政府定價(jià)，但這并不意味行政權力的退出，相反，行政權力變換方式加強了干預力度，擴大了干預效果：唯低價(jià)是取正在被正名;降價(jià)已成為招投標也即是集中采購的唯一目標;各省還分別出現了降價(jià)力度更大的行政強制降價(jià)(包括強制降低某個(gè)百分比，強制由政府部門(mén)指定配送商，強制藥品批發(fā)企業(yè)退出流通環(huán)節等)。
“二次議價(jià)”沒(méi)有按法律規定和國務(wù)院部門(mén)的文件要求取消，相反，以試點(diǎn)的名義在全國多個(gè)地方逐步推開(kāi)
“二次議價(jià)”關(guān)鍵在二次，要害是違法，違反《招標投標法》、《政府采購法》和《反不正當競爭法》，這已被廣泛詬病。至今為止，并沒(méi)有看到認為“二次議價(jià)”合法的回應，也沒(méi)看到對“二次議價(jià)”違法觀(guān)點(diǎn)的反駁，但卻看到了許多聲稱(chēng)“不是二次議價(jià)”的悄無(wú)聲響的“二次議價(jià)試點(diǎn)”。這些“二次議價(jià)”以“在省級集中采購的基礎上”代替“二次”，以“量?jì)r(jià)掛鉤、帶量采購、談判定價(jià)”代替“議價(jià)”，其本質(zhì)特點(diǎn)都是否定通過(guò)招投標形成的中標價(jià)，而另外產(chǎn)生一個(gè)價(jià)格。應當指出：即使是政府試點(diǎn)，但也不能違法行事。
多年倡導的醫藥分開(kāi)沒(méi)能全面實(shí)施，但假借醫藥分開(kāi)之名，保留甚至加劇醫藥不分的舉措卻在不斷出臺
前幾年，對醫藥分開(kāi)業(yè)界還有不同聲音。反對方的主要意見(jiàn)是：錯在以藥補醫，醫藥不可能分開(kāi)。所以，只反以藥補醫，不反醫藥不分。隨著(zhù)實(shí)踐的教訓和國家層面態(tài)度的明朗，反對醫藥分開(kāi)的聲音少了，“山寨”的醫藥分開(kāi)卻多起來(lái)了，零差率、取消藥品加成、藥房托管等，不一而足。這些做法不但沒(méi)有改變醫藥不分的機制，反而加劇了醫院的壟斷地位，增強了其逐利功能。
公開(kāi)的以藥補醫體制已在多省取消，但危害更劇的、“黑色”的以藥補醫體制繼續蔓延
舊的以藥補醫體制不單是公開(kāi)的藥品進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，更嚴重的是利用買(mǎi)藥賣(mài)藥功能收取的返點(diǎn)返利和回扣賄賂的黑色腐敗。在數量上，后者比前者更大;在性質(zhì)上，前者尚可接受，后者才是應當堅決制止的?，F在黑色的以藥補醫正在以“調動(dòng)醫院積極性”的名義被保留下來(lái)并可能擴大。
“二次議價(jià)”將降價(jià)留給醫院，實(shí)際上恢復了以藥補醫體制
進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)體現了正常的醫院售藥成本，只要沒(méi)有醫藥分開(kāi)，進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)就是合理的、必須的。以破除以藥補醫名義取消進(jìn)銷(xiāo)差價(jià)，這個(gè)成本由財政補貼加醫院創(chuàng )收來(lái)消化，本就只是“劃賬游戲”。當然，病人消費價(jià)是減少了。有人說(shuō)，取消藥品加成避免了醫院藥價(jià)高、得利高的不當機制，其實(shí)“二次議價(jià)”也是藥價(jià)高、降價(jià)多、得利高的機制。同樣是100元的藥，舊的以藥補醫是醫院在100元之上拿15元;新的以藥補醫是在100元之下拿15元。
思維方式簡(jiǎn)單，沒(méi)能具體情況具體分析
具體表現在：看病貴被異化成了藥價(jià)貴，大檢查、大處方逃脫了輿論的譴責和政策的糾正;部分藥價(jià)虛高被異化成所有藥價(jià)虛高，盲目壓價(jià)使得一些藥品棄市，一些藥品斷供，一些低價(jià)藥退出市場(chǎng)。藥品最終消費價(jià)高被異化成了出廠(chǎng)價(jià)高，最該被追究的灰色黑色行為蒙混過(guò)關(guān)，導致各類(lèi)改革措施雖層出不窮卻“藥不對癥”。
該壓價(jià)的藥品沒(méi)壓到位，不該壓價(jià)的藥品可能被壓死
現在確有部分藥品價(jià)格虛高，有的還高得離譜，但也確有部分藥品價(jià)格正常甚至虛低。價(jià)格虛高的藥，往往是獨家藥、原研藥、專(zhuān)利藥，價(jià)格正?；蚱偷乃?，往往是多家競爭、經(jīng)過(guò)多次招標的藥。
正確的做法應該是：價(jià)格正常的，通過(guò)招投標進(jìn)行競爭定價(jià);價(jià)格虛高虛低的，通過(guò)談判機制帶量定價(jià)。最終使得虛高價(jià)格降得下，低價(jià)藥品保得住。不分虛高虛低、不分虛高在哪個(gè)環(huán)節，一律強制生產(chǎn)企業(yè)降價(jià)，連累了一批價(jià)格正常和虛低的藥品。
對同一事件的相對雙方處理有偏頗
醫藥領(lǐng)域也是賄賂高發(fā)的領(lǐng)域，而賄賂的特征是必然具備行賄、受賄兩個(gè)相對應而存在的方面，缺一方則不會(huì )存在另一方。在醫藥領(lǐng)域賄賂事件的制度防范和行政懲處中，往往以社會(huì )同情醫院財政補貼比較少、醫生工資收入比較低為由，處罰行賄方卻比較嚴厲，這有失公允。
對醫院長(cháng)期大額拖欠藥款，解決措施不得力，口惠而實(shí)不至
現在不少醫院長(cháng)期大額拖欠藥品貨款作為流動(dòng)資金或謀取增值效益，并且至今看不到緩解的跡象。據工信部數據，2014年全國醫藥工業(yè)應收賬款2851.15億元，同比增長(cháng)15.64%，超過(guò)100億元的省有10個(gè)。平均欠款時(shí)間在100~200天。各級醫院主管部門(mén)也曾多次發(fā)文要求制止這種現象，基本無(wú)效。
藥品企業(yè)不但要以藥品利潤(差價(jià)、返利、回扣、賄賂)補醫，還要以墊付資金補醫。我們曾經(jīng)提出“虛結算、實(shí)支付”的辦法，即醫保資金在收到醫院已使用藥品的確認后，直接將藥品貨款支付給相應企業(yè)，不再經(jīng)由醫院轉支付，這就取消了醫院截留拖欠藥品貨款的機會(huì )和動(dòng)力，可以根治這一弊病，但此一建議尚未被有關(guān)部門(mén)接受。
以上行業(yè)新常態(tài)，擴大了行政權力對市場(chǎng)的干預。不僅異化了改革，錯位了醫療，也給醫藥企業(yè)帶來(lái)了極大的損害。
有一種說(shuō)法是，現在醫藥企業(yè)太多，需要大幅減少，但“健康的減少”應該是公平有序的競爭，形成優(yōu)勝劣汰的機制。如果由政府強制干預，優(yōu)勝劣汰能真正實(shí)現嗎?如果守法經(jīng)營(yíng)、不送回扣的企業(yè)被逆向淘汰，對國家、民族利害如何?尤其是政府主持的集中采購主要以招投標的方式實(shí)現，并以行政干預的方式強制降價(jià)，既代表了“看得見(jiàn)的手”，又代表了“看不見(jiàn)的手”，讓企業(yè)疲于應對，威脅行業(yè)生存，遑論發(fā)展?
信息來(lái)源：醫藥精英俱樂(lè )部
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