兩票制或有重大調整！
日期：2017/6/17
注意了！2018年，全國所有三級公立醫院都要設立總會(huì )計師。
作者 | 宋慈
來(lái)源 | “醫學(xué)界”微信
近日，國家衛計委財務(wù)司網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于加快推進(jìn)三級公立醫院建立總會(huì )計師制度的意見(jiàn)》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《意見(jiàn)》），《意見(jiàn)》的核心思想就一條——要在公立醫院設立總會(huì )計師這一崗位，而且還給出了時(shí)間表：2017年底，所有縣和前四批城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市的三級公立醫院必須設置總會(huì )計師崗位；2018年底，全國所有三級公立醫院全面落實(shí)總會(huì )計師制度。
這就意味著(zhù)，最晚到明年年底前，所有三級醫院都將進(jìn)駐總會(huì )計師！
那么這個(gè)總會(huì )計師到底是做什么的呢?
根據規定的職責來(lái)看，總會(huì )計師主要負責協(xié)助院長(cháng)管理醫院經(jīng)濟和運營(yíng)工作，對院長(cháng)負責并承擔相應的領(lǐng)導和管理責任，參與醫院重大財務(wù)、經(jīng)濟事項的決策并對執行情況進(jìn)行監督。
說(shuō)白了，這個(gè)總會(huì )計師是來(lái)醫院管理財政的。如果再聯(lián)系到新醫改以來(lái)，各地衛計委先后下發(fā)的住院費用全部按病種付費、嚴格控制醫療總費用中個(gè)人自付比例等文件，從中就不難發(fā)現，設立總會(huì )計師，其加強經(jīng)濟管理的意味更加濃厚。
總會(huì )計師崗位由來(lái)已久
據《醫學(xué)界》觀(guān)察，此番國家衛計委發(fā)文力推的這一總會(huì )計師，早已見(jiàn)諸各地的醫改政策。
早在2010年，財政部、原衛生部修訂并出臺新的《醫院財務(wù)制度》，就明確要求三級醫院須設總會(huì )計師，而且將“應”改為“須”，不過(guò)當時(shí)并沒(méi)有對二級醫院做明確要求。
2016年，三明市深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組就公布了《在縣級以上公立醫院設立總會(huì )計師崗位的通知》，對總會(huì )計師的職責、任期、薪酬待遇以及上崗履職最后期限都做了明確規定：總會(huì )計師主管經(jīng)濟核算和財務(wù)會(huì )計工作，職位是公立醫院的行政副職，受同級醫院管理委員會(huì )和所在公立醫院主要負責人的雙重領(lǐng)導。當時(shí)不少媒體還用了醫改“重拳”來(lái)形容這一舉措。
如果再往前追溯，湖北省在2015年也發(fā)文，明確要求縣級公立醫院建立總會(huì )計師制度?？梢?jiàn)，公立醫院總會(huì )計師崗位由來(lái)已久。
設立總會(huì )計師，有必要嗎？
那么，在公立醫院設立總會(huì )計師這一崗位，是否有必要呢？
“目前，公立醫院的財務(wù)收支規模越來(lái)越大，醫院去行政化步履艱難，院長(cháng)職業(yè)化專(zhuān)業(yè)化推進(jìn)緩慢。因此，總會(huì )計師崗位的設立，有其必要性?！标兾魇∩疥?yáng)縣衛計局副局長(cháng)徐毓才認為，在醫院設立專(zhuān)管財務(wù)與經(jīng)濟核算的“財務(wù)總監”不但關(guān)乎經(jīng)濟健康，而且關(guān)乎公立醫院薪酬體系能否很好發(fā)揮維護公益性、調動(dòng)積極性、保障可持續，在一定程度上，關(guān)乎公立醫院改革的成敗。
“這是一項非常重大的改革?！焙鲜∧橙揍t院的副院長(cháng)向《醫學(xué)界》透露，“醫院缺乏對優(yōu)秀財會(huì )人員的吸引力，但大多數院長(cháng)又沒(méi)有財務(wù)專(zhuān)業(yè)背景，設立總會(huì )計師崗位之后，正好可以彌補院長(cháng)在財務(wù)管理水平和資金運營(yíng)效率方面的短板?！?/span>
此外，一名醫療顧問(wèn)也表示，公立醫院設立總結會(huì )計師，從對院長(cháng)分權的角度說(shuō)，意義極大?！巴庑写_實(shí)不能理解院長(cháng)的財務(wù)權有多大，而醫療專(zhuān)業(yè)出身的院長(cháng)同時(shí)多么缺乏財務(wù)知識。所以此事對于院長(cháng)主觀(guān)或者非主觀(guān)的財務(wù)權濫用都有遏制作用?！?/span>
著(zhù)名的微博大V@燒傷超人阿寶也發(fā)文指出，醫院領(lǐng)導最大的兩個(gè)權力，是財務(wù)權和人事權。很多醫院一把手大權獨攬，是造成醫院腐敗的重要原因?？倳?huì )計師的設立，讓最優(yōu)秀的財務(wù)技術(shù)人員直接介入醫院管理，發(fā)起和決定與財務(wù)有關(guān)的管理決策，將大大提高醫院財務(wù)管理水平和經(jīng)營(yíng)水平。
據江蘇省醫藥聯(lián)盟消息，江蘇省的兩票正式稿也會(huì )在本月出臺執行，有關(guān)江蘇省兩票最權威解析請點(diǎn)擊：淺析江蘇省兩票制征求意見(jiàn)稿九大重點(diǎn)
自2017年1月9日，國務(wù)院醫改辦發(fā)布《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》以來(lái)，4個(gè)月過(guò)去了。近期，包括醫改辦在內的相關(guān)部門(mén)再加緊搜集一線(xiàn)信息，種種跡象表明，兩票制政策或有進(jìn)一步的調整、完善。
醫改辦就“兩票制”，約諾華、輝瑞等外企
來(lái)自商務(wù)部的消息，5月8日，中國外資協(xié)會(huì )與國務(wù)院醫改辦就“兩票制”相關(guān)問(wèn)題舉行了溝通會(huì )。
國務(wù)院醫改辦督導處朱永峰處長(cháng)介紹了“兩票制”出臺的背景以及目的和意義，默克雪蘭諾、諾華和輝瑞等13家跨國公司藥企負責人參會(huì )發(fā)言并進(jìn)行互動(dòng)交流。國務(wù)院醫改辦監察專(zhuān)員賴(lài)詩(shī)卿做總結講話(huà)。
交流會(huì )的具體內容并未有詳細的報道，不過(guò)藥企對于“兩票制”執行中的出現的問(wèn)題，肯定是討論的內容之一，想必醫改辦舉辦兩票制專(zhuān)題交流會(huì )的目的，也正是如此——收集政策執行過(guò)程中預料之外的問(wèn)題，為進(jìn)一步調整、完善做準備。
無(wú)獨有偶，有消息人士透露，5月5日，國家衛計委藥政司召集藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)和醫療機構的代表，開(kāi)了“兩票制”座談會(huì )。該人士表示，這次座談會(huì )的主要目的就是收集當前政策執行過(guò)程中的問(wèn)題。
第一票界定、是否增加第三票，或都將調整
國家版“兩票制”政策出臺的4個(gè)月以來(lái)，據統計，已經(jīng)有18個(gè)省出臺了具體推進(jìn)的時(shí)間表。但是，每個(gè)省份的具體細節并不一致，比如對于第一票的界定：
浙江版將上市許可人視為生產(chǎn)企業(yè)，重慶將國內總代視為第一票，流傳出來(lái)的廣西文件，也是將國內總代理視為第一票。另如基層醫療機構是否可以增加一票：海南的答案是不能、而青海就允許。諸如此類(lèi)的差異，要不要進(jìn)行全國統一?或許就是下一步調整的方向。
此外就是更加細節的問(wèn)題，比如流通企業(yè)在“兩票制”下的生存艱難;藥企承擔了二級渠道的開(kāi)發(fā)維護，增加了成本;醫療機構需要核對巨量票面信息、帶來(lái)的難度、人力成本等等問(wèn)題，也將成為調整的參考。
執行細節或有調整
一些已經(jīng)執行兩票制的區域反饋細節可能還需要調整和細化：
比如醫院如何騰出的人手來(lái)核對大量的票據，如何確認到底是第幾票。
比如偏遠地方的配送問(wèn)題，可能因為一些省份限制了配送商的數量，導致藥品無(wú)法準時(shí)送達。
即便就是大的物流配商，以往也需要靠二級配送商網(wǎng)絡(luò )一塊才能實(shí)現全覆蓋，兩票制后，二級配送商沒(méi)有資格的話(huà)，大企業(yè)也難以保證全部配送到位。
而一些小用量、短缺藥品等，在兩票制、無(wú)利可圖的情況下，又該如何及時(shí)送達末端的醫療機構?
是否會(huì )打擊CSO？
近期的太原、繼而是山西的兩票制文件，讓業(yè)界沸沸揚揚。其文件引起藥界關(guān)注的原文是：
藥品、醫用耗材生產(chǎn)企業(yè)或可視為生產(chǎn)企業(yè)的經(jīng)營(yíng)單位，不得委托科技公司、咨詢(xún)公司等非藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)在我市推廣銷(xiāo)售藥品，不得向這類(lèi)企業(yè)支付費用、變相“洗錢(qián)”和增加藥品銷(xiāo)售環(huán)節。
該政策發(fā)布后，被一些人解讀為CSO(合同銷(xiāo)售組織)徹底行不通了，要被“封殺”了，并由此引起業(yè)界的廣泛關(guān)注。但CSO作為一種銷(xiāo)售模式而存在，并沒(méi)有違反法規規定。只是那些掛著(zhù)CSO名義進(jìn)行變相洗錢(qián)的組織，才是打擊的對象。沒(méi)前還沒(méi)有任何官方文件直言要打擊真的CSO。
那么，規范的CSO該如何做，政策的調整完善是否會(huì )涉及CSO?
國務(wù)院：出現問(wèn)題，要及時(shí)調整
事實(shí)上，“兩票制”政策進(jìn)行調整的可能性很大。在醫改辦1月9日發(fā)布的政策中，開(kāi)篇就提到“各地可結合實(shí)際制定實(shí)施細則，執行過(guò)程中出現的新情況和新問(wèn)題，請及時(shí)向國務(wù)院醫改辦報告。國務(wù)院醫改辦將會(huì )同有關(guān)部門(mén)根據試行情況，進(jìn)一步完善相關(guān)政策?！?/span>
也就是說(shuō)，國家已經(jīng)為政策的進(jìn)一步調整和完善，預留了空間。綜合幾天來(lái)，醫改辦和外企的交流，以及傳言中藥政司“兩票制”的座談會(huì )判斷推測，政策調整的窗口，估計會(huì )馬上打開(kāi)。
《公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)(試行)》
從該實(shí)施意見(jiàn)不難看出，在業(yè)界的呼吁下，“兩票制”的概念正在悄然發(fā)生改變。但“公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行‘兩票制’”等規定，可能使將來(lái)“兩票制”真正落地時(shí)更具殺傷力。
 適度松綁
目前看來(lái)，實(shí)施意見(jiàn)對于“兩票制”的實(shí)施較之以前略有松動(dòng)。首先是對“兩票制”的界定。
根據實(shí)施意見(jiàn)，所謂“兩票制”，就是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次購銷(xiāo)發(fā)票。藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)(集團)藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)，但僅限一家商業(yè)公司、一家國內總代理，且加價(jià)須控制在一定范圍內。
此外，實(shí)施意見(jiàn)還規定，藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥藥品可不視為一票，但最多允許開(kāi)一次發(fā)票，且加價(jià)須控制在一定范圍內。此外，鼓勵公立醫療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款、藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。
“上述界定解決了此前業(yè)界爭議比較大的問(wèn)題?！鄙鲜鲠t改專(zhuān)家稱(chēng)。據悉，此前“兩票制”的界定為：“兩票制”是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票，每個(gè)獨立法人企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票為一票，進(jìn)口藥品國內總代理開(kāi)出發(fā)票視為生產(chǎn)企業(yè)開(kāi)出的發(fā)票，鼓勵公立醫療機構與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貨款，藥品生產(chǎn)企業(yè)與流通企業(yè)結算配送費用。
“如果按照此前的界定，‘兩票制’基本上難以落地。不僅如此，最初的界定還跟國家鼓勵企業(yè)做大做強、兼并重組、集團化集約化發(fā)展的政策相悖?？梢钥闯?，這一稿吸納了業(yè)界提出的意見(jiàn)?！鄙鲜鲠t改專(zhuān)家表示。
此外，在落實(shí)措施部分，實(shí)施意見(jiàn)還允許按照遠近結合、城鄉聯(lián)動(dòng)的原則，鼓勵支持區域藥品配送城鄉一體化，打通鄉村藥品配送“最后一公里”，允許在“兩票制”基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票，以保障基層藥品的有效供應，即允許適當進(jìn)行轉配送。
此前，國藥控股行業(yè)分析師干榮富就指出，我國醫藥商業(yè)發(fā)展并不均衡，一些省份商業(yè)集中度并不高，要在符合“兩票制”的前提下，實(shí)現對邊遠地區基層藥品的配送確實(shí)有難度。這種類(lèi)似“兩票半”的通融，將提高基層藥品在農村邊遠地區的可及性。
 掛鉤集采
根據實(shí)施意見(jiàn)，公立醫療機構藥品采購管理中逐步推行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構在藥品采購中推行“兩票制”。2016年，綜合醫改試點(diǎn)省(區、市)要在全省范圍內執行“兩票制”，積極鼓勵公立醫院改革試點(diǎn)城市推行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”。
不僅如此，實(shí)施意見(jiàn)還規定，在推行“兩票制”的地區，公立醫療機構采用公開(kāi)招標采購方式采購藥品，集中采購機構在編制采購文件時(shí)，要將執行“兩票制”作為必備條件。投標企業(yè)需在標書(shū)中做出執行“兩票制”的承諾，否則投標無(wú)效;試行其他采購方式采購藥品，也必須在采購合同中明確“兩票制”的有關(guān)要求。
“與其他文件中‘實(shí)行兩票制’的寬泛規定不一樣，實(shí)施意見(jiàn)將‘兩票制’與公立醫院藥品集采掛鉤并將執行‘兩票制’作為必備條件，顯示出‘兩票制’落地推行的強制性?！?/span>張國山說(shuō)。
據統計，截至今年5月，我國有綜合醫改試點(diǎn)省(區、市)11個(gè)，這也就意味著(zhù)“兩票制”將在江蘇、安徽、福建、青海、寧夏、陜西等11個(gè)省(區、市)率先落地。這也顯示出，“兩票制”執行已漸行漸近。
今年4月27日，江蘇省食藥監局流通管理處下發(fā)通知，明確提出綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行“兩票制”;浙江省人民政府也于今年6月印發(fā)該省深化醫改綜合試點(diǎn)方案，從今年7月起正式推進(jìn)“兩票制”。
但也有企業(yè)人士認為，按照實(shí)施意見(jiàn)，“兩票制”在落地過(guò)程中仍將面臨一些困惑。以委托加工為例，被委托方自行購買(mǎi)材料生產(chǎn)后，產(chǎn)品發(fā)往委托方是否算是一票。如果是，企業(yè)除非能夠直接跟醫院進(jìn)行對接，否則很難限定在兩票范圍內。還有正在試點(diǎn)的上市許可人制度，也有可能面臨同樣的困境。
實(shí)施意見(jiàn)還規定，公立醫療機構在入庫驗收藥品時(shí)，必須驗明票、賬、貨三者一致，方可入庫、使用，不僅要向為其配送藥品的流通企業(yè)索要、驗證發(fā)票，還應當要求流通企業(yè)出具加蓋其原印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復印件。
一位行業(yè)協(xié)會(huì )資深人士直言，這一規定固然是出于嚴格執行“兩票制”的考慮，但實(shí)際上增加了流通企業(yè)的成本，極大提高了醫院入庫對賬的工作量，建議采用更為科學(xué)的方式進(jìn)行驗收復核。
"兩票制"是指藥品從藥廠(chǎng)賣(mài)到一級經(jīng)銷(xiāo)商開(kāi)一次發(fā)票，經(jīng)銷(xiāo)商賣(mài)到醫院再開(kāi)一次發(fā)票，以"兩票"替代目前常見(jiàn)的七票、八票，減少流通環(huán)節的層層盤(pán)剝，并且每個(gè)品種的一級經(jīng)銷(xiāo)商不得超過(guò)2個(gè)。
2016年的5.7億元疫苗大案，實(shí)際去年已開(kāi)始調查，到今年媒體曝光，引發(fā)全國性震驚和恐慌，民眾對藥品監管體系的嚴重質(zhì)疑，進(jìn)而得到國家高層重視。在4月6日、13日連續兩次國務(wù)院常務(wù)工作會(huì )議上李克強總理通過(guò)疫苗案提出要整頓藥品流通秩序，用“兩票制”來(lái)壓縮藥品流通環(huán)節，使之扁平化，改變目前藥品流通環(huán)節過(guò)多、層層加價(jià)的問(wèn)題，緩解市民看病貴之痛。
市轄區以外或邊遠地區可以允許"三票"、有二級經(jīng)銷(xiāo)商，但一級經(jīng)銷(xiāo)商所配送的同一廠(chǎng)家的品種，在同一個(gè)地級市只能委托1-2個(gè)二級經(jīng)銷(xiāo)商。
“兩票制”的八個(gè)省份
安徽、江蘇、福建、浙江、上海、四川、陜西
”兩票制“名稱(chēng)由來(lái)
生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票；流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票;但是配送票，貨款票并沒(méi)有界定。涉及生產(chǎn)企業(yè)代工和商業(yè)對醫院托管范疇。
對工業(yè)、企業(yè)的影響
對商業(yè)公司的影響
對生產(chǎn)企業(yè)的考驗
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銷(xiāo)售的管理水平財務(wù)的處理能力
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工商的信任建立
“兩票制”的實(shí)質(zhì)
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大國有商業(yè)的推動(dòng);
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稅收征收地轉移。
“兩票制”的意義
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提高商業(yè)企業(yè)集中度，13000家到3000家
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不會(huì )降低藥價(jià)(由招標，二次議價(jià)決定)
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不會(huì )改變臨床促銷(xiāo)行為(降低，減少，由產(chǎn)品屬性決定的)
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便于行業(yè)監管
“兩票制”的對策
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代理產(chǎn)品的規劃更新
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終端醫院的歸攏取舍上游企業(yè)的信任建立
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財務(wù)能力的資源共享
信息來(lái)源：江蘇省醫藥聯(lián)盟 |
