藥品采購“兩票制”正在各地加快落地。除早已實(shí)施改革的省份如福建、安徽等地外，四川省和湖南省近日也先后出臺了“兩票制”方案。
記者在多地采訪(fǎng)中了解到，“兩票制”能夠減輕藥品流通的中間環(huán)節，提高藥企的集中程度，降低藥品價(jià)格，并且有利于加強藥品監管。不過(guò)，破解藥品銷(xiāo)售亂象、擠出藥價(jià)虛高水分仍任重道遠，需要多方監管以確保政策成效，并結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實(shí)施。
藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)迎轉型契機
“兩票制”是指藥品從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票。今年年初公布的《關(guān)于在公立醫療機構藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》）中明確，公立醫療機構藥品采購中要逐步實(shí)行“兩票制”，鼓勵其他醫療機構推行“兩票制”，綜合醫改試點(diǎn)省和公立醫院改革試點(diǎn)城市的公立醫療機構要率先執行“兩票制”，鼓勵其他地區推行“兩票制”，爭取2018年在全國推開(kāi)。
藥價(jià)虛高問(wèn)題由來(lái)已久，是當前改革必須要解決的一個(gè)問(wèn)題，也是老百姓的強烈呼聲。而“兩票制”是藥品領(lǐng)域一項重要改革舉措，其目的是減少藥品流通環(huán)節，使中間加價(jià)透明化，進(jìn)一步推動(dòng)降低藥品虛高價(jià)格，減輕群眾用藥負擔。
繼上海、遼寧、寧夏等省市“兩票制”落地后，近日四川省和湖南省也先后出臺了“兩票制”實(shí)施方案。據記者了解，目前在全國范圍內，醫改試點(diǎn)省份如福建、重慶、安徽、陜西、青海等早已正式出臺“兩票制”的具體辦法，并陸續開(kāi)始實(shí)施，其他省市目前仍在規則制定過(guò)程中。從目前各省市已經(jīng)公布的“兩票制”正式文件或征求意見(jiàn)稿的情況來(lái)看，由于國家關(guān)于“兩票制”的政策方向已較為明確，各省市的政策尺度并不大，做法與國家規定基本保持一致，個(gè)別省市（如重慶）在視同生產(chǎn)企業(yè)的界定上適當放寬。
公立醫療機構藥品采購實(shí)行“兩票制”是深化醫藥衛生體制改革、促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展的重大舉措，是一項利民利企業(yè)的改革政策。安徽是最早執行“兩票制”的省份之一，針對這一政策，安徽省醫藥行業(yè)協(xié)會(huì )、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫療機構都舉行了多次研討會(huì )，藥企普遍認為，“兩票制”是“抓住了藥價(jià)虛高的關(guān)鍵”；把一些過(guò)去掛靠、走票的企業(yè)從中濟掉，“才能讓市場(chǎng)真正的干凈”；讓藥品流通過(guò)程規范，環(huán)節壓縮，費用降低，“才能讓百姓真正得到實(shí)惠”。
湖南省醫改辦專(zhuān)職副主任、省衛生計生委體改處處長(cháng)王湘生在接受記者采訪(fǎng)時(shí)也表示，“兩票制”有利于規范流通秩序，提高流通效率，降低藥品的虛高價(jià)格。有利于凈化流通環(huán)節，治理藥品流通領(lǐng)域的亂象，依法打擊非法掛靠、商業(yè)賄賂、偷稅漏稅等違法行為。
“兩票制”的實(shí)施給藥品生產(chǎn)和經(jīng)營(yíng)企業(yè)帶來(lái)了較大的挑戰，也是轉型經(jīng)營(yíng)的契機。業(yè)內人士認為，“兩票制”引導企業(yè)兼并重組，政策敏銳的企業(yè)能夠做大做強；在集中度的提升方面，對于生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)可能并不會(huì )太明顯，但必然會(huì )大大提升經(jīng)營(yíng)配送企業(yè)的集中度。記者在采訪(fǎng)中了解到，“兩票制”的落地將促進(jìn)醫療行業(yè)的提檔升級，有遠見(jiàn)的廠(chǎng)商已在提前應對。如九州通、人福醫藥、國藥控股等大型醫療公司視“兩票制”為發(fā)展機遇，即使是農村、偏遠地區，已超前布局、搶占份額。
“隨著(zhù)‘兩票制’試點(diǎn)的不斷擴大，改革的持續深入，藥企必須積極主動(dòng)作為，再也不能依靠傳統的藥品貿易模式了?！币晃凰拇ㄋ幤箐N(xiāo)售部門(mén)負責人告訴記者，“兩票制”引發(fā)了藥品流通企業(yè)的劇烈震蕩。很多醫藥公司開(kāi)始兼并重組，有的甚至已經(jīng)轉型另尋出路。武漢市中心醫院副院長(cháng)楊國良告訴記者，預計“兩票制”推行后，目前醫院的50多家藥品配送商將迎來(lái)“洗牌”。小公司未來(lái)將難以生存，大公司將愈來(lái)愈強。
此外，“兩票制”提高藥企的集中度，將更加有利于藥品監管?！岸⒆讉€(gè)大的藥企，就抓住了監管的‘牛鼻子’，不像以前多小散亂的格局，更加有利于監管?！彼拇ㄊ⌒l生計生委藥物政策與基本藥物制度處處長(cháng)鄒礴說(shuō)，兩票制將在當前藥品領(lǐng)域刮起一股清風(fēng)，以往的層層加價(jià)、醫生回扣等行業(yè)潛規則將被打破，讓群眾受益、醫生清白、監管更有效，形成多贏(yíng)的格局。
對醫院而言，“兩票制”使得醫院藥品采購將直接面對為數不多、具備強大藥品配送能力的大型醫藥流通企業(yè)，這將使醫院降低藥品管理難度，節省藥品采購和管理成本，提高醫藥物流延伸運行管理的效率，有利于醫院綜合管理水平的提升。
擠出藥價(jià)水分仍任重道遠
不過(guò)，若僅僅依靠“兩票制”實(shí)現破解銷(xiāo)售亂象、治理藥價(jià)虛高、擠出藥價(jià)水分的目標依然任重道遠。廣東省衛計委一位負責人表示，隨著(zhù)“兩票制”的實(shí)施，藥企營(yíng)銷(xiāo)策略也一定會(huì )隨之調整，中間環(huán)節減少后，部分生產(chǎn)企業(yè)將選擇底價(jià)高開(kāi)或傭金招商模式，采用加價(jià)環(huán)節上移的辦法，從而預留出“以藥養醫”的費用，需要多方監管以確?！皟善敝啤钡某尚?。
一名大型藥企負責人告訴記者，他從20世紀80年代起就開(kāi)始進(jìn)入藥品經(jīng)營(yíng)行業(yè)，1996年左右，醫生的處方費大概是藥品價(jià)格的5%到10%，現在大概是20%到30%。之所以要開(kāi)很多票，就是要掩蓋醫生賄賂。上市大藥企的財務(wù)都要通過(guò)會(huì )計師事務(wù)所審核的，但是醫生收回扣時(shí)不會(huì )給企業(yè)開(kāi)任何財務(wù)憑證，所以要通過(guò)藥品代理公司、流通企業(yè)多開(kāi)票，這樣就能把這部分錢(qián)變成企業(yè)的合法成本了。這位負責人說(shuō)，醫改之后，對公立醫院的補償沒(méi)跟上，醫生的待遇很低，已經(jīng)將藥品回扣視為必要收入之一，回扣也越來(lái)越高?！皟善敝啤睂?shí)行以后，醫生的處方費需求并沒(méi)有因此消失，因此各家企業(yè)都在選擇變通辦法。如藥品生產(chǎn)企業(yè)收編一部分藥代人員，用人員工資的形式把臨床回扣開(kāi)出去，或者舉行一些會(huì )議，把回扣的錢(qián)開(kāi)在這些咨詢(xún)公司的費用里。
有業(yè)內人士告訴記者，某藥企就在“兩票制”落地之后，一口氣成立了十來(lái)個(gè)文化、廣告、中介代理等公司，用以“洗錢(qián)”。他們擔憂(yōu)“兩票制”帶來(lái)三種后果：一是高毛利的品規可以占領(lǐng)市場(chǎng)、繼續生產(chǎn)；二是一部分毛利很薄的品規從市場(chǎng)上消失；三是敢于偷稅漏稅的藥品企業(yè)能存活下來(lái)。
值得注意的是，福建省的“兩票制”落地之后，多個(gè)藥品出現抬高出廠(chǎng)價(jià)的現象，銷(xiāo)往福建和“非兩票制”省份出廠(chǎng)價(jià)差最高近6倍。有業(yè)內人士稱(chēng)，這是因為醫生的處方權決定著(zhù)藥品的銷(xiāo)量，生產(chǎn)企業(yè)為了獲得競爭優(yōu)勢，必須在招標中通過(guò)高定價(jià)給醫生預留回扣。為了給醫生提供回扣，必須洗出用于藥品回扣的現金，而洗出現金的方式有兩種：一是“高開(kāi)模式”，藥品從出廠(chǎng)到醫院只需兩票甚至一票，用于回扣的現金由生產(chǎn)企業(yè)洗出來(lái)，目前65%的品種已經(jīng)采用了這種方式；二是“低開(kāi)模式”，藥品從出廠(chǎng)到醫院需要三票甚至四票，用于回扣的現金由流通企業(yè)洗出來(lái)，35%的品種仍在采用這種方式。
武漢一家中小型醫療設備生產(chǎn)公司中南地區銷(xiāo)售經(jīng)理甚至提出，“兩票制”不過(guò)是將稅負由經(jīng)銷(xiāo)商轉嫁給生產(chǎn)商，使得生產(chǎn)商成本升高，并不能解決藥品競爭市場(chǎng)無(wú)序、藥價(jià)不透明的癥結。武漢市第四醫院藥學(xué)部副主任劉正說(shuō)，四醫院3月1日起實(shí)行藥品帶量采購，推行“兩票制”?！皟善敝啤钡拇_降低了中間流通環(huán)節的加價(jià)和還款成本，然而也導致藥品供應覆蓋面不全，生產(chǎn)商響應不積極或者一些藥品缺貨現象。
多措施“齊頭并進(jìn)”破解銷(xiāo)售亂象
“下猛藥”還要看療效。業(yè)內人士普遍認為，“兩票制”還需要在各省不斷落地的過(guò)程中逐步完善，逐步細化，并結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實(shí)施。
廣東省衛計委相關(guān)負責人對記者表示，“兩票制”的有效實(shí)施能實(shí)現優(yōu)化購銷(xiāo)秩序，并通過(guò)整頓購銷(xiāo)秩序降低配送成本，在一定程度上治理商業(yè)賄賂行為。不過(guò)，目前就醫成本是由多方面因素決定的，僅寄希望于“兩票制”的實(shí)施來(lái)促使其明顯降低并不現實(shí)，而目前部分藥品回扣空間大、醫療行業(yè)仍存腐敗現象也是有多方面成因的，除了積極推進(jìn)“兩票制”，新醫改的其他有效措施也要齊頭并進(jìn)，多管齊下，才能取得實(shí)效。
“企業(yè)不怕嚴，就怕不公平、越老實(shí)越守法的越倒霉?！倍嗉宜幤筘撠熑吮硎?，制定公平的市場(chǎng)規則，公開(kāi)透明競爭是政府應該履行的責任。也有人認為，可以效仿發(fā)達國家的模式讓醫生的回扣變成透明模式，如美國的執業(yè)醫師開(kāi)仿制藥也是有臨床處方費的，但是這個(gè)回扣點(diǎn)所有藥企必須一樣，一旦有企業(yè)逾規，就是商業(yè)賄賂，必須受到法律制裁。同時(shí)，藥品企業(yè)認為，醫生的處方權不能再是“法外之地”，必須對為了拿高額回扣臨床不合理用藥、亂開(kāi)大處方的醫生予以嚴懲。
此外，有藥品企業(yè)建議應盡快解決公立醫院壓款、回款遲滯的老問(wèn)題。如借鑒浙江省在推行“兩票制”時(shí)的經(jīng)驗，巧妙地將“兩票制”轉變成“一票制”，即藥品生產(chǎn)企業(yè)分別開(kāi)兩張票，一張票到醫院，一張配送票到流通企業(yè)。而當地政府設立了類(lèi)似“支付寶”的銀行中間賬戶(hù)，由銀行墊資給藥企回款，醫院再把錢(qián)還給銀行，如果延遲就會(huì )發(fā)生利息，藥企得以迅速回款。
有專(zhuān)家認為，“兩票制”應結合醫藥衛生體制改革的組合拳共同實(shí)施，如藥品集中采購、藥品支付標準、藥品價(jià)格信息追溯和公立醫院綜合改革等，最終凈化流通環(huán)境，進(jìn)一步引導中國現代藥品流通體系的形成。
武漢市中心醫院副院長(cháng)楊國良告訴記者，“兩票制”落地過(guò)程中，為了政策可持續發(fā)展，“三醫聯(lián)動(dòng)”還需加大力度，尤其醫保改革還需加快。目前囿于回款周期、總額控制以收定支等因素，醫院面臨相當大的壓力。國家有關(guān)醫保支付制度的頂層設計已相當完善，期待地方執行能加快步伐。鄒礴認為，“兩票制”落地還需要加強多部門(mén)的合作，建立部門(mén)聯(lián)動(dòng)機制，同時(shí)細化相關(guān)行業(yè)的標準，尤其是根據各省省情制定細化措施，在保障藥品及時(shí)供應的前提下，細化落實(shí)，有序推進(jìn)。
