大事發(fā)生！藥促會(huì )上書(shū)省政府
日期：2017/4/30
來(lái)源：賽柏藍 整理：田邊
近日，一份中國醫藥創(chuàng )新促進(jìn)會(huì )（以下稱(chēng)“中國藥促會(huì )”）《關(guān)于對福建藥品限價(jià)陽(yáng)光采購相關(guān)問(wèn)題的建議》，在網(wǎng)絡(luò )中流傳。文中，對于近來(lái)沸沸揚揚的福建招標現狀，給福建省政府提出了一些建議，節選如下（全文見(jiàn)附件）：
▍“零支付”突破國家政策
5種醫保甲類(lèi)藥品支付結算價(jià)均為零；7 個(gè)廠(chǎng)商的國家醫保甲類(lèi)藥品被賦予“醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)”準予掛網(wǎng)，但醫保支付結算價(jià)也是為零。這顯然與國家現行政策規定不一致。
剛發(fā)布的2017 年版“國家醫保目錄”中明確指出：“各?。▍^、市）社會(huì )保險主管部門(mén)對《藥品目錄》甲類(lèi)藥品不得進(jìn)行調整”；人社部的 2009 版國家醫保目錄的通知中也有相同的要求，并提出：統籌地區對于甲類(lèi)藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個(gè)人自付比例。
▍突破福建省的醫保規定
此次第一批公布的陽(yáng)光采購目錄， 16633 個(gè)掛網(wǎng)品規中，共有 1626 個(gè)產(chǎn)品品規醫保不予結算，除了前文指出的國家醫保甲類(lèi)目錄品種外，有約 95 個(gè)醫保乙類(lèi)品種的全部品規醫保不予結算。
另外還有十多個(gè)醫保乙類(lèi)品種約 50 家企業(yè)的多種劑型、規格醫保也不予結算，患者只能 100%自付。
對部分醫保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫保支付結算價(jià)，不符合福建省2010年版醫保目錄公布時(shí)的“個(gè)人自付比例最高不得超過(guò) 40%”的相關(guān)規定。
▍降價(jià)偏執，忽視藥品生產(chǎn)的客觀(guān)規律
過(guò)度強調降價(jià)控費， 當醫保支付結算價(jià)大幅下降后，不但優(yōu)質(zhì)藥品生產(chǎn)企業(yè)會(huì )被迫放棄福建；支付價(jià)迫近藥品成本時(shí)，即使普通的藥企也會(huì )退出福建市場(chǎng)。
過(guò)度強調最低價(jià)，將造成國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口原研藥日益懸殊的價(jià)差，更嚴重的是有 可能產(chǎn)生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規生產(chǎn)， 會(huì )造成很大的藥品安全風(fēng)險。
以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價(jià)的改革嘗試，實(shí)不可??！
附：《關(guān)于對福建藥品限價(jià)陽(yáng)光采購相關(guān)問(wèn)題的建議》 原文
福建省人民政府：
中國醫藥創(chuàng )新促進(jìn)會(huì )（以下稱(chēng)“中國藥促會(huì )”）是由國家民政部批準設立的國家一級社會(huì )團體，由國內醫藥創(chuàng )新企業(yè)、研究機構和投資機構組成，致力于推動(dòng)中國醫藥創(chuàng )新?，F就福建省“以醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品限價(jià)陽(yáng)光采購”（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“福建陽(yáng)光采購”）有關(guān)事宜提出研究建議，請予以考慮，不妥之處敬請指正。
2016年7月，福建省政府宣布設立由分管副省長(cháng)掛帥并統一管理全省醫保的“醫療保障管理委員會(huì )”，下設“相對獨立運作”的辦公室（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“福建醫保辦”），負責貫徹執行國 家法規政策，領(lǐng)導推進(jìn)全省醫保管理體制改革，制定醫療保障相關(guān)政策、規劃、標準、辦法和組織實(shí)施，對全省醫?；鸺盎鸬氖褂眠M(jìn)行監督管理。具體監管工作包括：醫療服務(wù)價(jià)格談判調整，藥品耗材聯(lián)合采購配送與結算管理，醫療 服務(wù)行為監督管理與費用稽查、監測與價(jià)格調控，醫療保障 信息系統規劃、建設等。這一機制展現出福建省人民政府推進(jìn)醫療衛生體制改革，積極探索“醫療、醫保和醫藥三方聯(lián)動(dòng)” 的勇氣與決心。
2017年3月6 日，在各有關(guān)方面的高度關(guān)注下，福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購網(wǎng)公布了第一批中標采購目錄并確 定了相應品種的醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)。結果公布后，中國藥促會(huì )即組織會(huì )員企業(yè)和有關(guān)專(zhuān)家對本次福建 陽(yáng)光采購所公布的規則、辦法、實(shí)際操作與結果進(jìn)行了分析 和研究。根據福建陽(yáng)光采購規則、辦法規定，本次由醫保管理職能部門(mén)主持的藥品招標掛網(wǎng)工作，一改醫保部門(mén)“被動(dòng)買(mǎi) 單”做法，參與并直接主導了采購目錄的遴選與分類(lèi)、分級， 競標競價(jià)與談判規則的制定和操作，直至最高銷(xiāo)售價(jià)格和醫保支付結算價(jià)格的確定以及醫院進(jìn)一步帶量談判議價(jià)采購、 配送與使用的監督管理等，體現了醫保買(mǎi)單人對其支付行為 的負責態(tài)度。同時(shí)，采購規則指定由各級醫保部門(mén)，統一在每月15 日前負責屬地定點(diǎn)醫療機構與配送企業(yè)結算上月入庫藥品貨款的規定，解決了醫院長(cháng)期拖欠藥款這一老大難問(wèn)題，是值得贊賞的改革嘗試。我們對福建省人民政府敢于積極探索藥品醫保支付改革的努力給予充分肯定。
針對本次公布的中標采購目錄醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)，我們發(fā)現確實(shí)存在著(zhù)一些問(wèn)題，需要進(jìn)一步探討。主要問(wèn)題是：
一、對部分醫保目錄甲類(lèi)和國家基本藥物目錄的產(chǎn)品采用醫?！傲阒Ц丁?，突破了國家基藥政策、醫保政策和福建省已有政策的規定。
人力資源與社會(huì )保障部（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“人社部”）前不久剛剛發(fā)布的 2017 年版國家基本醫療保險、工傷保險和生育保 險藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“新國家醫保目錄”）的通知中明確指出：“各?。▍^、市）社會(huì )保險主管部門(mén)對《藥品目錄》甲類(lèi) 藥品不得進(jìn)行調整”。原勞動(dòng)保障部、國家計委、國家經(jīng)貿委、 財政部、衛生部、藥品監管局、中醫藥局制定的《城鎮職工基本醫療保險用藥范圍管理暫行辦法》明確指出：“‘甲類(lèi)目錄’藥品是臨床治療必需，使用廣泛，療效好，同類(lèi)藥品中價(jià) 格低的藥品”，“‘甲類(lèi)目錄’由國家統一制定，各地不得調整”。人社部在印發(fā)尚在執行中的 2009 版國家醫保目錄的通知中 也有相同的要求，并特別提出：“《國家基本藥物目錄》內的治療性藥品已全部列入《藥品目錄》甲類(lèi)藥品。統籌地區對于甲類(lèi)藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再 另行設定個(gè)人自付比例”。
然而，對比新國家醫保目錄中甲類(lèi)藥物、2012 版國家基本藥物目錄和 2010 年福建省醫保目錄中甲類(lèi)藥物目錄，我們發(fā)現如下5種藥品雖然通過(guò)了競標并給予了醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)可以?huà)炀W(wǎng)議價(jià)銷(xiāo)售，但醫保支付結算價(jià)均為零，這顯然與國家和福建省的現行政策規定不一致。
另有 7 個(gè)廠(chǎng)商的國家醫保甲類(lèi)藥品被賦予“醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)”準予掛網(wǎng)，但醫保支付結算價(jià)為零。
（特別說(shuō)明：本文所比照的藥品品種、價(jià)格信息來(lái)自于福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購網(wǎng) 3 月 6 日發(fā)布《關(guān)于公布藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄（第一批）及醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)的通知》內 文，截至 4 月 6 日“藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄（第一批）及醫保最 高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)”最新修訂的查詢(xún)鏈接。）
二、對部分醫保目錄藥品采用“零支付”和眾多較低的醫保支付結算價(jià)，不符合福建省2010年版醫保目錄公布時(shí)的“個(gè)人自付比例最高不得超過(guò) 40%”的相關(guān)規定。
福建省人力資源和社會(huì )保障廳 2010 年 12 月發(fā)布的《關(guān)于印發(fā)福建省基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2010年版）的通知》（閩人社文〔2010〕163號）明確規定：“統籌地區對于甲類(lèi)藥品，要按照基本醫療保險的規定全額給付，不得再另行設定個(gè)人自付比例。對于乙類(lèi)藥品可根據基金承受能力，先設定一定的個(gè)人自付比例，再按基本醫療保險的規定給付，但設定個(gè)人自付比例最高不得超過(guò) 40％”。為此我們有二點(diǎn)疑惑：
首先，此次第一批公布的陽(yáng)光采購目錄，共涉及 16633 個(gè)產(chǎn)品品規（通用名、通用劑型、通用規格、通用包裝和掛網(wǎng)企業(yè)），涉及 2142 個(gè)“目錄號”品種（同一通用名品種按口 服、注射或外用三種分類(lèi)分別歸入一個(gè)目錄號）。16633 個(gè)掛網(wǎng)品規中，共有 1626 個(gè)產(chǎn)品品規醫保不予結算（醫保支付結算價(jià)為零），這中間除了前文指出的國家醫保甲類(lèi)目錄品 種外，有約 95 個(gè)醫保乙類(lèi)品種的全部品規醫保不予結算，另外還有十多個(gè)醫保乙類(lèi)品種約 50 家企業(yè)的多種劑型、規格醫保也不予結算，患者只能 100%自付。
其次，此次陽(yáng)光采購設定多種情況下 “醫保支付結算價(jià)=醫保最高銷(xiāo)售價(jià)x 50%”的相關(guān)規定，一旦患者按醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)從醫院購買(mǎi)醫保藥品，其自付比例將超過(guò)40%。對已公布第一批采購品種的醫保支付結算價(jià)與醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)的比例進(jìn)行分析，假設醫院對患者按“醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)”銷(xiāo)售，剔除非國家醫保目錄品種，仍有600多個(gè)患者自付比例超過(guò)40%的產(chǎn)品品規。
三、福建省陽(yáng)光采購規則中確立了“公開(kāi)公正、公平競爭、誠實(shí)守信”原則和“陽(yáng)光”承諾，但競價(jià)規則、談判細則 并未公開(kāi)；在工作中存在隨意改變規則，不按規則開(kāi)展談判的現象。
福建省醫保辦 2月4日在福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購網(wǎng)發(fā)布本次陽(yáng)光采購的工作通知，包含采購規則、采購目錄、企業(yè)申報須知、企業(yè)報價(jià)細則和采購工作進(jìn)度表?！斑M(jìn)度表” 載明：2月13日首輪報價(jià)，2月16 日公布《競價(jià)規則》，2月17日第二輪競價(jià)，2月18 日-19 日進(jìn)行非競爭性目錄價(jià)格談判，2月20日公布聯(lián)合采購結果。據企業(yè)反映，競爭性藥品的競價(jià)規則《競價(jià)通知》和《非競爭性藥品談判細則》及報價(jià)時(shí)間調整通知等，均未以官方文件在福建省政府和福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購網(wǎng)網(wǎng)站公布，而只在“福建藥品聯(lián)采 咨詢(xún) QQ 群”發(fā)布，與國家公開(kāi)相關(guān)信息的規定不符。
《非競爭性藥品談判細則》規定：“1.只有通過(guò)人機談判 的品種才能進(jìn)入醫保支付的談判，未通過(guò)人機談判的，不考 慮醫保談判；2.醫保支付基準價(jià)的確定詳見(jiàn)《采購規則》，其中藥品的降幅以該藥全國最低中標價(jià)為比照；3.醫保支付談 判時(shí)間另行通知”。但是直到 3 月 6 日公布醫保結算價(jià)結果，企業(yè)也未接到任何進(jìn)行“醫保支付結算價(jià)談判”的通知。
3月6日公布《藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄（第一批）及醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)》后，3 月 7 日才公 布了《福建醫保藥品支付結算價(jià)制定原則》；按照競價(jià)與非競價(jià)組，區分基藥低價(jià)藥、治療性用藥、輔助藥、營(yíng)養性用 藥等，確定了醫保支付結算價(jià)與最高銷(xiāo)售限價(jià) 50%-80%的比例關(guān)系原則。但從公布結果來(lái)看，實(shí)際有許多品種突破了這 一比例。
四、過(guò)度強調降價(jià)控費，削弱了人民群眾行使在醫?？沙惺艿慕?jīng)濟性條件下獲得最安全、有效藥品的選擇權。
在藥品質(zhì)量一致性評價(jià)工作尚未取得明顯成效以前，一味地通過(guò)提高自費比例限制患者使用質(zhì)量可靠性相對較高的藥品不僅不公平，還可能對一些急重癥病人的生命與財產(chǎn)安全造成傷害。此外，在仿制藥替代無(wú)法發(fā)揮有效作用前，忽視“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理”的原則，過(guò)度強調最低價(jià)，將造成國產(chǎn)仿制藥與進(jìn)口原研藥日益懸殊的價(jià)差，更嚴重的是有 可能產(chǎn)生更多以“降低成本而中標”為目的的違法違規生產(chǎn)， 會(huì )造成很大的藥品安全風(fēng)險。
我們有理由擔心，當對高品質(zhì)藥品的醫保支付結算價(jià)大幅下降后，部分生產(chǎn)優(yōu)質(zhì)藥品的企業(yè)只能選擇被迫放棄福建市場(chǎng)；當單方設定的醫保支付結算價(jià)低于藥品制造成本時(shí)，即使是一般質(zhì)量的藥品生產(chǎn)企業(yè)也會(huì )選擇退出福建市場(chǎng)。如此惡性循環(huán)，一定會(huì )給福建人民高品質(zhì)藥品的可獲得性帶來(lái)挑戰，以犧牲患者的用藥安全和治療效果為代價(jià)的改革嘗試，實(shí)不可??！
價(jià)格不等于費用，降藥價(jià)不等于控費用。這已是被幾年來(lái)藥品招標改革不斷證明的事實(shí)。
主席明確指出：檢驗我們一切工作的成效，最終都要看人民是否真正得到了實(shí)惠，人民生活是否真正得到了改善。2016 年8月，在全國衛生與健康大會(huì )上主席又提出“健康是促進(jìn)人的全面發(fā)展的必然要求”，“要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展的戰略地位”。國家建立醫療保險的目的，是通過(guò)建立覆蓋全社會(huì )的醫療保險體系，通過(guò)社會(huì )互濟，建立健康安全網(wǎng)，減少公民的健康醫療支出，真正實(shí)現人人享
有基本醫療保障的目標，維護社會(huì )公平、促進(jìn)社會(huì )和諧。因此，保障是目的，控費是手段。如果只是一味通過(guò)降價(jià)控制醫保支出費用，人民群眾吃好藥則要多支出甚至完全自費，實(shí)際上是在降低人民群眾的健康保障水平。
如果連國家基本藥物和國家醫保甲類(lèi)目錄的品種都不予報銷(xiāo)，那么這種醫保制度對人民群眾而言又有何意義？這顯然背離了國家建立醫療保險制度的初衷和目標。
更加使我們深感詫異的是，2017 年3月20日福建省醫保辦、福建省財政廳發(fā)布《關(guān)于調整完善省、部屬駐榕機關(guān)單位公務(wù)員醫療補助待遇的通知》（閩醫保辦[2017]24 號），該通知明確，為了保障公務(wù)員的合理醫療需求，切實(shí)減輕醫 療費用個(gè)人負擔，大幅提高公務(wù)員的醫保報銷(xiāo)保障水平。
盡管此文在發(fā)出后已經(jīng)從醫保辦網(wǎng)上摘除，但仍然讓我們陷入深思：顯然發(fā)文者已經(jīng)知道此次改革大幅增加了個(gè)人醫療負擔，所以才想起給公務(wù)員提高報銷(xiāo)水平；那么，廣大的普通患者又該如何呢？一邊提高百姓的負擔比例，一邊提高公務(wù)員的報銷(xiāo)標準。面對這種強烈的反差，人們不禁要問(wèn)，該文件發(fā)出前是否經(jīng)過(guò)認真思考和研究，是否與黨的理念、宗旨和目標相一致？
必須指出，醫保管理是一個(gè)十分復雜的社會(huì )管理工程，既要對基金的合理有效使用負責，更要對人民群眾的生命健 康負責。主席曾專(zhuān)門(mén)撰文指出：一切社會(huì )管理部門(mén)都是為群眾服務(wù)的部門(mén)，一切社會(huì )管理工作都是為群眾謀利益 的工作，一切社會(huì )管理過(guò)程都是做群眾工作的過(guò)程。我們支持通過(guò)醫保支付以量換價(jià)，降低藥品費用支出。但是，此項工作應當建立在尊重科學(xué)、尊重客觀(guān)規律的基礎上，以有效實(shí)現管理目的。做好這項工作需要匯集多方面的專(zhuān)業(yè)人才，進(jìn)行科學(xué)細致的測算、設計；需要科學(xué)的監測管理和制定各種風(fēng)險的預案。切忌粗放管理、草率行事，更不能損害人民群眾的利益。
黨的十八大以來(lái)，黨中央、國務(wù)院一直將創(chuàng )新驅動(dòng)作為我國經(jīng)濟發(fā)展的驅動(dòng)力，生物醫藥作為國家重點(diǎn)支持的戰略性新興產(chǎn)業(yè)得到了國家的大力支持。滿(mǎn)足中國人民的臨床用藥需求的責任只能由中國自己的醫藥產(chǎn)業(yè)來(lái)承擔。醫保作為國家建立的社會(huì )保障體系的重要組成部分，從來(lái)就不應當是 簡(jiǎn)單的藥品市場(chǎng)買(mǎi)方，而應當通過(guò)市場(chǎng)支付手段引導技術(shù)創(chuàng )新，使社會(huì )得發(fā)展、人民得實(shí)惠。福建地處我國改革開(kāi)放的 前沿，在創(chuàng )新發(fā)展方面應當走在全國的前列。但是，目前福建陽(yáng)光采購尚未體現對創(chuàng )新產(chǎn)品的關(guān)注與友好。在這種情況下，很難想象國內外醫藥創(chuàng )新企業(yè)會(huì )產(chǎn)生投資福建的愿望。我們期待有關(guān)方面能夠站在戰略和全局高度認真思考這一問(wèn)題。
三明和福建省的改革試點(diǎn)已被許多部門(mén)和地方推崇并模仿學(xué)習，為相關(guān)各方高度關(guān)注，成功或失敗都會(huì )產(chǎn)生非常大的影響，應盡量避免急功近利和盲目冒進(jìn)。醫保領(lǐng)銜的改 革也是具有重要意義的突破性嘗試，體現了諸多智慧，千萬(wàn)不能輕視這份責任的重大。為此，我們期待福建省人民政府 及其有關(guān)部門(mén)能夠主動(dòng)聽(tīng)取各方面的批評和建議，與各當事方進(jìn)行積極地研討，答疑釋惑，爭取多方共識與理解；對于不符合國家規定、客觀(guān)發(fā)展規律以及可能損害廣大人民群眾利益的做法，應及時(shí)進(jìn)行修正。建議盡快出臺醫保支付結算價(jià)的談判原則和程序，努力避免企業(yè)惡性競爭和醫保支付結算價(jià)背離藥品制造基本成本帶來(lái)的藥品風(fēng)險，確?；颊叩乃幬锟杉?、安全和有效。
為此，我會(huì )本著(zhù)真誠態(tài)度，特遞交這份報告，希望能夠引起福建省人民政府的高度重視。我們期待著(zhù)與貴省相關(guān)領(lǐng)導和有關(guān)部門(mén)進(jìn)行深入的交流與溝通，為醫改大業(yè)的成功盡微薄之力！
期盼你們的答復！
信息來(lái)源：賽柏藍
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