【監管】揭秘十幾億醫?；鹗褂脕y象
日期：2017/4/16
如果要問(wèn)醫藥行業(yè)與過(guò)去相比有哪些顯著(zhù)不同，醫藥人可以信手拈
近年來(lái)，各地騙取醫療保險的案例已屢見(jiàn)不鮮，那么，我國醫療保險基金的管理使用中究竟存在哪些問(wèn)題？
1月24日，審計署對外發(fā)布2017年第1號公告，披露了2015年至2016年上半年醫療保險基金的專(zhuān)項審計結果。從審計情況來(lái)看，本次醫?；饘徲嫻舶l(fā)現擠占挪用、騙取套取、違規收費等違法違規問(wèn)題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%揭示了部分地區和單位醫?；鸹I集不到位、支出使用不規范、制度銜接不到位等五大問(wèn)題。
“除一些單位或人員主觀(guān)上法紀觀(guān)念淡薄、未嚴格執行相關(guān)規定外，還有醫療保險管理體制未理順、醫保制度間銜接不到位等體制制度方面的因素?！睂徲嬍鹕鐣?huì )保障審計司主要負責人在談到導致上述問(wèn)題的原因時(shí)指出，對醫療機構、醫?；鹗褂玫谋O管不到位、對騙保行為追責力度不大等也是重要原因。
亂象一：亂刷醫?？?/span>
“我愛(ài)在藥店買(mǎi)紅棗，感覺(jué)質(zhì)量不錯?！焙系睦钋?化名)談起她在藥店的“購物”經(jīng)歷，今年元旦，得了感冒的李青在藥店買(mǎi)藥時(shí)順手買(mǎi)了兩袋紅棗，并用醫?？ńY賬。
在她看來(lái)，“平時(shí)買(mǎi)藥花不了多少錢(qián)，醫?？ɡ锏腻X(qián)買(mǎi)點(diǎn)食材補品免得浪費”。在周?chē)娜酥?，這并不是李青獨有的經(jīng)歷，“我阿姨以前還會(huì )在藥店買(mǎi)油、米等”。
基本醫療保險基金包括社會(huì )統籌基金和個(gè)人賬戶(hù)兩部分，醫?？ㄊ菄以O定用于醫療消費的個(gè)人專(zhuān)用賬戶(hù)。
根據人社部頒布的《關(guān)于加強城鎮職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)管理的通知》，醫?？ㄖ荒苡糜卺t保定點(diǎn)醫院和藥店刷卡看病買(mǎi)藥，所取的藥必須是由國家設定的醫保目錄中規定的藥品，原則上不得提取現金，禁止用于醫療保障以外的其他消費支出。
然而，從李青的經(jīng)歷看來(lái)，醫療保險個(gè)人賬戶(hù)的“專(zhuān)款專(zhuān)用”顯然并未完全做到。
審計署公布的醫療保險基金審計結果中，就指出有1.4億元醫保個(gè)人賬戶(hù)資金被提取現金或用于購買(mǎi)日用品等支出，涉及539家藥店。
其中，西安怡康醫藥連鎖有限責任公司，在2014年至2015年間，違規利用醫保個(gè)人賬戶(hù)刷卡銷(xiāo)售日用品等5152.53萬(wàn)元；2015年至2016年6月，哈爾濱市人民同泰醫藥連鎖店142家分店違規利用醫保個(gè)人賬戶(hù)刷卡銷(xiāo)售日用品等1490.75萬(wàn)元，僅這兩家機構涉及的醫保資金就占比達47.5%。
一位與李青相熟的藥店工作人員告訴法治周末記者，“以前用醫?？ㄙI(mǎi)生活用品很常見(jiàn)，現在管得嚴了”，但只要和工作人員認識或熟悉了“就很容易”，她坦言，“顧客有需求，藥店又增收，各取所需”。
從公告結果來(lái)看，除了用“看病錢(qián)”買(mǎi)日用品、保健品等，定點(diǎn)藥店還存在用以藥串藥、冒名頂替等套取醫?；鸬男袨?。
2015年12月，江蘇省先聲再康醫藥有限公司南京市丁家橋藥店偽造處方銷(xiāo)售藥品，違規套取醫?；?91.44萬(wàn)元；2016年1月至2月，南京市金陵大藥房有限責任公司所屬醫保定點(diǎn)零售藥店通過(guò)串換處方用藥等方式，違規套取醫?；?41.99萬(wàn)元。
“有些消費者購買(mǎi)的藥不在醫保名錄中，藥店就會(huì )串換藥品名稱(chēng)，用醫?？ㄋ⑦@些不在醫保范圍內的藥品?！鄙鲜鏊幍旯ぷ魅藛T告訴法治周末記者，串換藥品是套取保險金的常用手段。
2015年至2016年6月，淄博市張店建聯(lián)藥店等3家藥店則通過(guò)上傳虛假藥品銷(xiāo)售記錄的方式，違規套取職工醫?；?65.69萬(wàn)元。
亂象二：騙取醫?；?/span>
從審計結果看，套取醫?；痫@然不僅僅只存在于定點(diǎn)藥店購藥這一環(huán)節，醫?；鸬慕y籌賬戶(hù)也沒(méi)能“幸免”，公告明確指出，部分定點(diǎn)機構和個(gè)人騙取套取醫?；?。
本是被拖欠工傷賠償款的受害者，浙江金華的70歲龔大爺(化姓)怎么也沒(méi)想到，自己最后卻坐上了被告人席。
在工地上打工的龔大爺在一次工作中，被掉落的水泥砸傷了腰，面對數萬(wàn)元的醫療費用，老板卻遲遲不肯出面。
工傷醫保不能報銷(xiāo)，龔大爺便“動(dòng)起了腦筋”?！拔蚁爰依餂](méi)有啥錢(qián)，就想減輕點(diǎn)醫療費負擔，所以跟醫生說(shuō)，我是在家搬運水泥時(shí)，砸傷了腰?！饼彺鬆斣谥蟮淖≡浩陂g，都謊報了受傷原因，因此獲得了4.3萬(wàn)余元的醫保金。
然而，有人匿名舉報了這一情況，龔大爺因詐騙醫療保險金被起訴。3月初，該案的審理結果被披露，金華市金東區法院最終判決，龔大爺犯詐騙罪，判處其有期徒刑1年，緩刑1年3個(gè)月，并處罰金8000元。
相對于龔大爺的“情有可原”，公告中披露的一些個(gè)人的騙保行為則顯得明目張膽。
盡管在2014年，“以欺詐、偽造證明材料或者其他手段騙取養老、醫療、工傷、失業(yè)、生育等社會(huì )保險金或者其他社會(huì )保障待遇的”的騙保行為已經(jīng)入刑，但公告顯示，仍存在少數自然人涉嫌通過(guò)虛假異地發(fā)票等方式騙取醫療保險基金1007.11萬(wàn)元。
2015年至2016年6月，內蒙古自治區通遼市開(kāi)魯縣1名新農合參保人員利用虛假發(fā)票騙取醫?；?.29萬(wàn)元。
“如大多數省份雖已實(shí)行省內醫保異地就醫直接結算，但其覆蓋的醫療機構還不多，一些不法分子正是利用制度中的漏洞，通過(guò)虛假異地發(fā)票騙取醫?；??！睂徲嬍鸶睂徲嬮L(cháng)孫寶厚指出，相關(guān)政策推進(jìn)不夠快是產(chǎn)生問(wèn)題的原因。
醫療機構更是“騙?！敝械囊淮蠼巧?。923家定點(diǎn)醫療機構和定點(diǎn)零售藥店涉嫌通過(guò)虛假就醫、分解住院等方式，騙取套取醫療保險基金2.07億元作為本單位收入核算。
在公告后附的180多個(gè)整改案例中，還不乏“醫患合謀”的騙保行為。
2015年至2016年6月，福建省福州市第二醫院通過(guò)對34人次掛床住院的方式，違規套取醫?；?.84萬(wàn)元。
貴州省貴州醫科大學(xué)第三附屬醫院更是被發(fā)現，在2013年至2015年8月期間，將自費美容服務(wù)項目串換成醫保結算診療項目，違規套取職工醫?；?8.04萬(wàn)元。
除此以外，醫療機構違規加價(jià)或收費，則是他們更為主要的“斂財”手段。
公告顯示，474家醫療機構違規加價(jià)銷(xiāo)售藥品和耗材5.37億元；1330家醫療機構采取自立項目、重復收費等方式，違規收取診療項目費用等5.99億元，還列明了33件典型案例的整改情況。
2013年至2016年6月，沈陽(yáng)市第四人民醫院以重復使用一次性耗材并收費的方式，就違規多收取醫療費用高達3737.32萬(wàn)元；2015年至2016年6月，內蒙古科技大學(xué)包頭醫學(xué)院第一附屬醫院以自立收費項目、重復收費、提高收費標準等方式，違規收取診療項目費用、醫用服務(wù)設施費用953.77萬(wàn)元。
“相關(guān)改革措施不夠銜接?！睂O寶厚也談到了這一問(wèn)題的原因，他解釋我國縣級公立醫院和政府辦基層醫療衛生機構應按規定取消藥品加價(jià)，但由于財政對其投入還沒(méi)有完全到位、醫療服務(wù)價(jià)格也未能及時(shí)調整，導致“以藥補醫”等問(wèn)題在一定程度上仍然存在。
解決之道：發(fā)揮綜合監管
不難看出，上述亂刷醫?？?、騙取套取醫?；?、違規加價(jià)收費等行為已涉及參保人員、定點(diǎn)零售藥店和定點(diǎn)醫療機構各方主體，審計部門(mén)在每一環(huán)節都發(fā)現了不少問(wèn)題。
從審計情況來(lái)看，本次醫?；饘徲嫻舶l(fā)現擠占挪用、騙取套取、違規收費等違法違規問(wèn)題15.78億元，約占抽查資金金額的0.46%。審計向相關(guān)部門(mén)移送違法違紀問(wèn)題線(xiàn)索421起。
既然此次專(zhuān)項審計卓有成效，人們不禁疑問(wèn)為何在此前一年多的時(shí)間內，醫保管理部門(mén)不能及時(shí)發(fā)現整改這些問(wèn)題？
中國社會(huì )科學(xué)院社會(huì )政策研究中心秘書(shū)長(cháng)唐鈞告訴法治周末記者，這與醫保管理部門(mén)隊伍不足有關(guān)，醫療保險具有復雜性，而醫保機構人手不夠，防不勝防；同時(shí)制度本身也存在問(wèn)題，醫療機構和患者利益比較一致，比較容易結成同盟，出現問(wèn)題。
除了這兩點(diǎn)，中國醫學(xué)科學(xué)院醫學(xué)信息研究所副研究員朱坤在解讀公告，談到部分機構和個(gè)人的騙保等行為時(shí)認為，這與監管機制不健全有關(guān)。
他具體解釋?zhuān)惖鼐歪t即時(shí)結報尚未在全國范圍內實(shí)現，部分經(jīng)辦機構難以對異地就醫發(fā)生的醫藥費用票據進(jìn)行核實(shí)；部分地區注重對定點(diǎn)機構的事前審批，但對定點(diǎn)機構的事中和事后監管不到位，難以及時(shí)識別定點(diǎn)醫療機構的套取醫?；鹦袨榈?。
值得注意的是，從審計結果來(lái)看，醫保經(jīng)辦機構乃至管理部門(mén)在醫?；鸬墓芾硎褂弥幸泊嬖趩?wèn)題，如未及時(shí)上繳醫療保險費、挪用醫?；?、將醫?；鹩糜谄渌鐣?huì )保障等支出等。
2015年至2016年6月，內蒙古自治區巴彥淖爾市社會(huì )保險事業(yè)管理局違規將1031.12萬(wàn)元醫?；?，用于支付不應由醫保支付的醫療費用等支出。
同期，遼寧省鐵嶺市昌圖縣財政局挪用城鎮居保及新農合基金2388.88萬(wàn)元，用于基層醫療機構執行藥品零差價(jià)政策的財政補助。
“原因錯綜復雜、涉及利益主體多元化，凸顯了完善醫保制度建設、加強醫?；鹁C合監管的必要性和緊迫性?！敝炖ぴ谖恼轮兄毖?，要鼓勵和支持商業(yè)健康保險機構參與醫保經(jīng)辦服務(wù)，完善醫療保險對醫療服務(wù)的監控機制，全面推廣醫保智能監控，逐步實(shí)現對定點(diǎn)機構的事前、事中和事后的全程監管，提升醫保管理服務(wù)水平等。
對此，孫寶厚提出了深化醫保制度的意見(jiàn)，加快醫保制度和管理機構的整合；改革醫保支付方式，在保障醫療服務(wù)質(zhì)量的前提下強化費用控制；實(shí)施“三醫”(醫療、醫保、醫藥)聯(lián)動(dòng)發(fā)揮政策合力，不能就醫保談醫保，必須統籌協(xié)調，增強“三醫”改革的協(xié)同性、系統性，確保醫?；鸸芾硪幏队行?。
目前，醫院屬于衛生部管理，醫保機構則要歸屬人保部。
唐鈞向法治周末記者坦言，醫療服務(wù)本身“不管起來(lái)”，醫保等問(wèn)題“很難管”，主要問(wèn)題還是在醫療機構，醫保管理部門(mén)“權力太小”，受制于醫療機構的潛在權力。
信息來(lái)源：醫藥地理
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