深圳藥品反壟斷案與美國GPO
日期：2017/4/12
鐘洲
破除藥價(jià)虛高是醫藥衛生領(lǐng)域改革的主要內容，近年來(lái)，各級有關(guān)部門(mén)積極探索出國家談判、雙信封、集團采購等藥品價(jià)格改革方案。相比較而言，借鑒美國醫療GPO（Group Purchase Organization）的集團采購模式一直面臨較多非議，其主要原因在于，集團采購的本質(zhì)是通過(guò)集合下游訂單的方式提高議價(jià)能力，這就使得集團采購很容易涉及橫向協(xié)議、獨家交易、限定交易等反壟斷問(wèn)題。4月7日，國家發(fā)改委公布的《深圳市衛計委承諾糾正公立醫院藥品集團采購改革試點(diǎn)中濫用行政權力排除限制競爭行為》即明確指出，深圳市衛計委在推行公立醫院藥品集團采購改革試點(diǎn)過(guò)程中存在違反《反壟斷法》第八條“行政機關(guān)和法律、法規授權的具有管理公共事務(wù)職能的組織不得濫用行政權力，排除、限制競爭”、第三十二條“行政機關(guān)不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)、購買(mǎi)、使用其指定的經(jīng)營(yíng)者提供的商品”等規定的濫用行政權力行為。
值得注意的是，該案是執法機構首次對改革試點(diǎn)中涉及的行政壟斷問(wèn)題提出挑戰。一個(gè)有趣的問(wèn)題在于，作為改革的參考系，美國醫療GPO是如何解決、防范其潛在的反競爭爭議？深圳醫療GPO與其美國參考系有何區別？在改革過(guò)程中，我們借鑒了什么，沒(méi)有借鑒什么？在下文中，本文試圖基于公開(kāi)資料就美國醫療GPO與國內藥品集團采購不同改革方案的基本情況作介紹與對比；就美國醫療GPO及執法機構如何應對醫療GPO潛在的反壟斷問(wèn)題作初步探討。
一、美國醫療GPO的基本情況
在美國，GPO是一個(gè)采購中介商，代表會(huì )員醫院與生產(chǎn)商、分銷(xiāo)商及其他供應商進(jìn)行談判，利用組織內部會(huì )員的集體購買(mǎi)力，通過(guò)從供應商獲得折扣的方式幫助各會(huì )員降低采購成本。美國醫療GPO的歷史可追溯至20世紀初期，但直到20世紀70年代起，隨著(zhù)醫療費用的急劇上漲及保險償付比例的下降， GPO才開(kāi)始迅速發(fā)展。 筆者認為，美國醫療GPO有以下突出特點(diǎn)：
第一，美國醫療GPO一般采取會(huì )員制，醫院可以自主加入一家或多家醫療GPO，可以通過(guò)GPO進(jìn)行采購，也可以自行尋找供應商供貨。 據美國衛生工業(yè)團購組織協(xié)會(huì )（Health Industry Group Purchasing Association)的一項統計，整體而言，當前超過(guò)96%的美國醫院參與各類(lèi)醫療GPO，72%的醫院采購是通過(guò)GPO實(shí)現的。平均而言，醫院使用的每個(gè)產(chǎn)品通過(guò)至少兩個(gè)，一般四個(gè)醫療GPO來(lái)獲得較低的采購價(jià)格。特別的，筆者并未查詢(xún)到有醫療GPO對會(huì )員的藥品配送進(jìn)行限制，即便醫療GPO對會(huì )員構成類(lèi)似限制，如果醫院認為該限制不合理，它也可以放棄通過(guò)該渠道購買(mǎi)產(chǎn)品或服務(wù)，或轉向其他醫療GPO。
第二，美國醫療GPO一般不直接購買(mǎi)產(chǎn)品，而僅根據其會(huì )員的采購需求，代表會(huì )員與供應商進(jìn)行采購談判。醫療GPO的主要收入來(lái)自于供應商支付的管理費，美國衛生福利署（ Department of Health and Human Services） 要求管理費必須在GPO與其成員醫院之間達成一致并且完全公開(kāi)透明。GPO與成員醫院簽訂的協(xié)議必須聲明這些費用將不能高于購買(mǎi)費用的3％，或者在簽訂合同前書(shū)面公開(kāi)每家 GPO 要繳納的具體費用或最高費用，同時(shí)每年要以書(shū)面形式公開(kāi)他們向供應商所要的費用。除用于維持GPO的日常運營(yíng)外，多余的管理費用常常分配給成員醫院。1986 年修訂的《美國社會(huì )安全法案》允許了這種特殊的“回扣”方式。據美國衛生工業(yè)團購組織協(xié)會(huì )估計，整體上美國醫療GPO大約為會(huì )員降低了10%-15%的采購成本。
第三，各級政府一般不會(huì )對 GPO的準入與覆蓋對象進(jìn)行限制。當前美國范圍內共有 2000 多家醫療 GPO，覆蓋醫院使用的幾乎所有產(chǎn)品，包括藥品、醫療器械、手術(shù)耗材、辦公用品、膳食等等。其中，有些醫療GPO覆蓋各種類(lèi)型的藥品、服務(wù)，有些只采購特定產(chǎn)品，服務(wù)特定對象。需要指出的是，中介服務(wù)的規模特性使得美國醫療GPO行業(yè)集中度較高，根據美國衛生工業(yè)團購組織協(xié)會(huì )的數據，排名前7位的醫療GPO 占整個(gè)美國醫療GPO采購總額的85%，其中最大的 Novation 和 Premier 2 家所占份額甚至可以達到的總量的 60%，合計超過(guò)300億美金。
二、我國藥品集團采購的發(fā)展與特點(diǎn)
就我國而言，早期藥品價(jià)格改革的“閔行模式”與“蕪湖模式”是地方衛計委借鑒美國醫療GPO進(jìn)行醫改的雛形?！伴h行模式”始于2005年，其特點(diǎn)是“一品一規一廠(chǎng)一配送”，一方面以行政手段整合轄區內公立醫院采購需求，以單一貨源與品規承諾換取企業(yè)讓利，另一方面則通過(guò)單一的配送外包來(lái)補償公立醫院?！笆徍Ｊ健笔加?008年，其特點(diǎn)是蕪湖將公立醫藥藥品采購權統一至市醫療機構藥品管理中心，由該中心統一負責公立醫院藥品的招標、采購、管理。近年來(lái)，一些企業(yè)亦嘗試探索針對國內醫院的GPO平臺，但在公立醫院銷(xiāo)售占藥品零售總額80%～90%，且公立醫院藥品采購必須經(jīng)過(guò)省級招標平臺，不允許進(jìn)行二次議價(jià)的現實(shí)情況下，這些平臺并未獲得較好的發(fā)展。
滬深兩個(gè)改革先鋒城市在2015-2016年藥品采購試點(diǎn)引入集團采購模式真正引發(fā)社會(huì )對醫療GPO的關(guān)注。就上海而言，在《上海市2015年深化醫藥衛生體制改革工作要點(diǎn)》中，上海市發(fā)改委明確指出在實(shí)施2014年“帶量采購”試點(diǎn)工作的基礎上，“借鑒國外藥品集團采購組織（GPO）通行做法，選擇部分醫保目錄范圍內未實(shí)施集中招標的品種和自費藥品，推進(jìn)藥品集團采購模式和醫藥分開(kāi)改革...2015年，在華山醫院北院、瑞金醫院北院、仁濟醫院南院、市六醫院東院4家郊區新院探索GPO，后續將可能在條件成熟的區縣進(jìn)一步開(kāi)展試點(diǎn)?！痹趯?shí)踐中，上海醫療GPO通過(guò)醫改辦指導的上海醫健衛生事務(wù)服務(wù)中心這一第三方非盈利組織實(shí)現，現已完成了首批抗微生物藥品的集團采購。這一在現有省級藥品招標體系外從小范圍試點(diǎn)規避了二次議價(jià)等敏感問(wèn)題，但也因為評審不透明、要求在執行GPO工作同時(shí)推行兩票制等問(wèn)題招受限制競爭的爭議。
相比較而言，深圳醫療GPO的改革方案被認為更為激進(jìn)。2016年5月，深圳市發(fā)布《深圳市公立醫院藥品供應保障制度改革實(shí)施方案(征求意見(jiàn)稿)》,指出發(fā)展堅持政府引導、市場(chǎng)主導的藥品集中采購模式，目標為公立醫院藥品供應綜合成本降低30%以上,藥占比降到25%以?xún)鹊挠残灾笜恕?月，深圳市衛計委印發(fā)公立醫院藥品集團采購目錄的編制、規范集團采購組織的遴選以及規范集團采購行為作出具體規定的兩法一規，并于8月遴選深圳海王集團下屬子公司“全藥網(wǎng)”為其醫療GPO。 從實(shí)踐來(lái)看，相比美國醫療GPO，深圳醫療GPO有以下特點(diǎn)：
一是從發(fā)改委的簡(jiǎn)報來(lái)看，深圳市衛計委限定深圳市所有公立醫院只能通過(guò)全藥網(wǎng)藥業(yè)，不能選擇其他具備條件的集團采購組織，也不能在省級藥品集中采購平臺上自行采購。變相限定藥品生產(chǎn)企業(yè)只能通過(guò)全藥網(wǎng)藥業(yè)向深圳市公立醫院銷(xiāo)售目錄內藥品，不能通過(guò)省級藥品集中采購平臺銷(xiāo)售。限定藥品配送企業(yè)由全藥網(wǎng)藥業(yè)指定。而這些行為是較為明確地違反第三十二條“行政機關(guān)不得濫用行政權力，限定或者變相限定單位或者個(gè)人經(jīng)營(yíng)、購買(mǎi)、使用其指定的經(jīng)營(yíng)者提供的商品”的。
二是且醫療GPO是具備GSP證書(shū)與藥品互聯(lián)網(wǎng)供應平臺的藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)直接參與藥品采購，且醫療GPO的主要股東是藥品生產(chǎn)企業(yè)，而不是僅僅作為一個(gè)第三方的中介機構。事實(shí)上，這也是深圳醫療GPO在醫藥領(lǐng)域面臨較多爭議的主要原因。
三是在醫療GPO遴選中要求明確的控費目標，在《深圳市公立醫院藥品集團采購組織遴選公告》中，深圳市衛計委明確要求醫療GPO承諾藥品總費用比2015年下降30%以上。拋開(kāi)藥品采購是否屬于政府采購，是否可以采用遴選方式的爭議，一個(gè)值得探討的問(wèn)題是，僅就這種附帶改革承諾的限制競爭行為能否為反壟斷法豁免？私以為答案是否定的，單純的價(jià)格下降并不意外著(zhù)最終消費者因此受益，這種并未經(jīng)過(guò)市場(chǎng)競爭檢驗的價(jià)格下降很可能伴隨著(zhù)產(chǎn)量下降、質(zhì)量降低、研發(fā)費用減少等問(wèn)題,而最終可能影響到患者的利益。限于篇幅與個(gè)人能力，筆者無(wú)意對該問(wèn)題作深入探討，謹希望借美國GPO對相關(guān)問(wèn)題的探討作拋磚引玉。
三、美國GPO與反壟斷
如前文所述，醫療GPO的本質(zhì)是通過(guò)集合下游訂單的方式提高議價(jià)能力，這就使得它很容易涉及橫向協(xié)議、獨家交易、限定交易等反壟斷問(wèn)題。但另一方面，醫療GPO又可以降低藥品價(jià)格，并可能使得消費者收益，那么，如何進(jìn)行相應的權衡？
執法機構對醫療GPO的意見(jiàn)主要體現在DOJ 和 FTC聯(lián)合發(fā)布的《醫療保健領(lǐng)域反壟斷執法聲明》，在該聲明中，執法機構認為醫療GPO潛在的問(wèn)題在于：1）醫療GPO占據了產(chǎn)品或服務(wù)的較大份額銷(xiāo)售，使得醫療GPO可以在采購中有效地運用其市場(chǎng)力量，2）具有競爭關(guān)系的經(jīng)營(yíng)者通過(guò)醫療GPO實(shí)現的采購量占其各自總采購量的較大份額，并可通過(guò)醫療GPO實(shí)現價(jià)格固定或其他限制競爭的行為。但執法機構亦提出與采購份額相關(guān)的兩類(lèi)安全港，其一是如果醫療GPO采購某一產(chǎn)品或服務(wù)不超過(guò)相關(guān)市場(chǎng)的35%，那么一般可認為醫療GPO沒(méi)有能力迫使相應產(chǎn)品或服務(wù)的價(jià)格低于競爭性?xún)r(jià)格水平。其二是如何通過(guò)醫療 GPO 采購的金額低于醫療機構所有采購總額的20%，那么一般可認為醫療GPO不會(huì )產(chǎn)生價(jià)格固定或獨家交易等排他行為。在此之外，執法機構亦提出與費用相關(guān)的反壟斷安全港。從反壟斷案件來(lái)看，根據美國政府問(wèn)責局（Government Accountability Office）的一份報告，2004－2012年，FTC沒(méi)有針對醫療GPO的案件，而DOJ僅有一起擠壓短期護工價(jià)格的醫療GPO的案件。
在醫療GPO的具體的采購產(chǎn)品中，為了獲得更好的交易條件，有些醫療GPO只選擇一家（一般為最低價(jià)中標企業(yè)）企業(yè)為所有會(huì )員醫院提供藥品，有些醫療GPO協(xié)議為承諾協(xié)議，類(lèi)似我國的帶量采購，采購價(jià)格與采購數量掛鉤，有些醫療GPO協(xié)議為捆綁銷(xiāo)售協(xié)議，即通過(guò)接受多個(gè)藥品捆綁以獲得捆綁折扣，還有些醫療GPO協(xié)議為長(cháng)期合約協(xié)議，即醫療GPO和供應商訂立長(cháng)期供貨（一般5年以上）合同。為了規避相應的反壟斷風(fēng)險，類(lèi)似的附條件供貨協(xié)議一般僅對醫療GPO構成限制，但不會(huì )對會(huì )員醫院構成限制，會(huì )員醫院依然可以選擇不通過(guò)GPO采購而自行選擇供應商。
四、后記
本文就國內藥品集團采購改革的不同方案及其參考系－美國醫療GPO進(jìn)行了簡(jiǎn)要介紹與對比?？梢钥吹?，當前我國各藥品集團采購改革方案與其參考系事實(shí)上存在很大區別。 就當前我國以政府主導為主的藥品集團采購遭受較多的爭議，筆者認為可以在一定程度上借鑒美國醫療GPO的實(shí)踐經(jīng)驗。當然，借鑒國外的成熟經(jīng)驗不代表應該全盤(pán)接受，這是30多年來(lái)改革的共識之一,而深圳藥品集團采購案引出的一個(gè)深層次問(wèn)題在于，在改革開(kāi)放的早期階段，追趕型經(jīng)濟的基本屬性常常要求我們?yōu)榱颂囟ǖ母母锬繕朔艞壥袌?chǎng)公平競爭， 而在改革進(jìn)入深水區的當下，為了改革而放棄市場(chǎng)公平競爭是否依然合理？如何處理改革的邊界，如何平衡公平競爭審查與改革的潛在沖突？這值得我們作進(jìn)一步的研究。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
|
