二次議價(jià)、藥房托管越演越烈，取消藥品加成是根源??！
日期：2017/4/6
“2017年要全面推開(kāi)公立醫院的綜合改革，全部取消藥品加成”， 3月11日的十二屆全國人大五次會(huì )議上，國務(wù)院醫改辦主任王賀勝答記者問(wèn)時(shí)說(shuō)到了這句話(huà)，于是“2017年全面取消藥品加成”成了那幾天各大媒體刷屏的頭條。
為什么“取消藥品加成”會(huì )觸動(dòng)大家的敏感神經(jīng)？因為無(wú)論是患者、醫院還是藥企，改革將會(huì )徹底改變現有的利益格局。
取消藥品加成和零差率改革，其核心是切斷藥品的利益驅動(dòng)，從根源上破除“以藥養醫”，實(shí)現“醫藥分開(kāi)”。
藥品本質(zhì)上是醫療過(guò)程的工具，而非收入來(lái)源，把藥品收入從醫院收入中剝離出來(lái)，讓醫院回歸公益本質(zhì)、醫生回歸醫療服務(wù)、藥品回歸治療屬性，這是改革的初衷。
然而改革真正實(shí)施下來(lái)，目前的狀況卻是與“初衷”有點(diǎn)想去甚遠：取消藥品加成沒(méi)有從根源上減輕“看病貴”的民生問(wèn)題，也無(wú)法有效優(yōu)化醫院收支結構，更不能解決藥品購銷(xiāo)中的不合規操作。取消藥品加成，不僅沒(méi)有繞開(kāi)藥，反而是以另一種方式造就了“醫藥結合”。
改革前，公立醫院主要通過(guò)服務(wù)收費、藥品加成收入和政府補貼三個(gè)渠道獲得收入。根據2015年發(fā)布的《中國衛生和計劃生育統計年鑒》數據： 2014年各級公立醫院收入中，藥品收入占比38%，砍掉藥品收入后，醫院只剩下服務(wù)收費和政府補助兩個(gè)渠道。
根據改革方案，取消藥品加成后，醫院減少的收入靠調整醫療服務(wù)價(jià)格、政府補貼和醫院自行優(yōu)化調整等途徑進(jìn)行彌補，其中，因取消藥品加成減少收入的80%由調整醫療服務(wù)價(jià)格來(lái)彌補，政府補貼10%，醫院自己承擔10%，即所謂的“8：1：1”。
換句話(huà)說(shuō)，患者買(mǎi)藥品的錢(qián)減少了，但是部分差價(jià)可能已經(jīng)平移到其它醫療服務(wù)中，這也不是什么行業(yè)秘密，2012年，北京率先啟動(dòng)醫藥分開(kāi)改革， 5家試點(diǎn)醫院取消藥品加成并增設醫師服務(wù)費，醫事服務(wù)費從原來(lái)的2元提高到42元。
今年3月22日，北京發(fā)布醫改方案，公立醫院全面取消藥品加成，設立醫事服務(wù)費，普通門(mén)診、副主任醫師、主任醫師、知名專(zhuān)家門(mén)診的費用分別確定為50、60、80和100元，同時(shí)調整了435項醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格。
通過(guò)服務(wù)費調整和財政補助，成功填補醫院藥品收入的空缺，這是理想狀態(tài)，然而事實(shí)是：醫療服務(wù)定價(jià)改革遲遲不動(dòng)，財政補助亦到位不了，醫院失去藥品收入面臨巨大虧損。
以廣東為例，2012年我國正式啟動(dòng)縣級醫院綜合改革以來(lái)，廣東省“通過(guò)提升醫療服務(wù)價(jià)格，降低檢查檢驗費用，破除‘以藥養醫’困境”，結果試點(diǎn)醫院普遍面臨政策性虧損：清遠市連南縣人民醫院2013年減少的藥品收入1000萬(wàn)元，實(shí)施811補償方案后，一年仍然虧損100萬(wàn)元；
連州市人民醫院2013年減收7000多萬(wàn)元，實(shí)施補償方案，仍有近200萬(wàn)元的缺口，虧損案例不一而足，放眼全國，比比皆是。
患者在醫療支出上沒(méi)有明顯受益，醫院卻面臨巨大營(yíng)收缺口，這種情況下，向上游藥企壓縮利潤就是一個(gè)目前廣泛使用的止損方法。
實(shí)際就是在鼓勵醫院二次議價(jià)，畢竟對醫院來(lái)說(shuō)，按中標價(jià)賣(mài)藥，賺取“二次議價(jià)”中間的返利，就可以收歸醫院利潤，這也并不違背政策上“8：1：1”的規定。
既然還賺藥品“二次議價(jià)”的中間利潤，“取消藥品加成”與“醫藥分開(kāi)”的關(guān)系就相對曖昧，從之前決絕的“醫藥分開(kāi)”，到今天的臺面上“醫藥分開(kāi)”臺面下政策默許，“取消藥品加成”與之初衷已是漸行漸遠。
事實(shí)上，除了“二次議價(jià)”，醫療機構彌補虧空還有若干辦法：
藥品供應方面，可以“藥房托管”，既然藥房不能成為醫院收入，那么這個(gè)實(shí)際意義上的“負資產(chǎn)”，總要想辦法盤(pán)活，“藥房托管”就是成了有效甩開(kāi)包袱甚至獲取利益的渠道?；蚺c醫院設立有利益關(guān)系的醫藥公司壟斷配送，再一次利益輸送。
被逼急的，有的還收“履約金”， 2015年10月，江蘇省人民醫院向所有的藥品供應商發(fā)通知，要求向每家藥企繳付一筆“藥品供應履約保證金”，不妥協(xié)的藥企被通知停藥。
在這之前，包括南京醫科大學(xué)附屬第二醫院、上海東方醫院南院等在內的醫院均推出了其各具特色的“保證金協(xié)議”計劃。
醫療是一個(gè)技術(shù)行業(yè)，最終是要靠技術(shù)服務(wù)水平維持生存，不是靠賣(mài)藥維持生存，這是正道，也是醫院本該有的狀態(tài)。
然而任何的改革都不是一蹴而就，取消藥品加成，明面上是醫藥分開(kāi)，其實(shí)暗流涌動(dòng)，藥品利益一時(shí)半會(huì )難以脫離，以藥養醫無(wú)非是從加成的合法性上取消，轉變?yōu)椴缓弦幍陌抵欣孑斔?，此中造成更為錯綜復雜的關(guān)系。
或許“取消藥品加成”只是改革得太投入了，以至于只顧著(zhù)實(shí)現“取消藥品加成”，卻忘了“取消藥品加成”的初衷。
附：取消藥品加成各省市推進(jìn)進(jìn)展
自2009年新一輪醫改以來(lái)，國家層面一直把取消“藥品加成”作為破除“以藥補醫”機制的切入點(diǎn)和突破口。
根據國家衛計委統計數據：2011年在所有政府辦的基層公立醫療機構取消了藥品加成；2015年在縣級公立醫院全部取消了藥品加成；2016年200個(gè)公立醫院綜合改革試點(diǎn)城市全部取消了藥品加成。
2017的任務(wù)已經(jīng)很明確：全面推開(kāi)公立醫院改革，全部取消藥品加成。
我國公立醫院藥品零差率改革的主旋律是：
第一階段：基層醫療機構；
第二階段：縣級公立醫院；
第三階段：醫改試點(diǎn)城市公立醫院；
第四階段：所有城市公立醫院。
2015年以來(lái)，縣級醫院基本全部完成改革，因此2017年的藥品零差率改革，是試點(diǎn)城市以及所有非試點(diǎn)城市的改革推進(jìn)，即第三階段和第四階段，截止3月27日，我們統計了31個(gè)省市自治區藥品零加成改革推進(jìn)情況：
第三階段：河北、遼寧、吉林、黑龍江、江西、河南、湖北、廣東、貴州、云南、甘肅、廣西、寧夏、內蒙、西藏。
第四階段：山西、湖南、陜西、新疆。
全省/區完成：江蘇、浙江、安徽、福建、山東、海南、四川、青海。
4直轄市進(jìn)展：
北京：今年4月8日就要取消全市公立醫院藥品加成。
天津：2016年12月率先發(fā)文取消全市公立醫藥藥品加成。
上海：目前只有4家新建三級醫院取消藥品加成，據副市長(cháng)回應，第一季度將分期進(jìn)行。
重慶：2016年6月底前全面啟動(dòng)藥品零差率銷(xiāo)售，實(shí)現區縣級公立醫院改革全覆蓋。
近期有動(dòng)作：
山西：山西所有城市公立醫院6月底前取消藥品加成。
陜西：2017年4月1日起，陜西省城市公立醫院醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格（2017版），與取消城市公立醫院藥品加成政策同步實(shí)施。
北京：今年4月8日將取消全市所有公立醫院藥品加成。
信息來(lái)源：醫藥新勢力
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