心臟支架的內幕：國外手術(shù)用3個(gè)國內用10個(gè) | 耗材成為醫療腐敗重災區
日期：2017/4/6
耗材成為醫療腐敗重災區
《中國新聞周刊》記者 | 王珊
本文首發(fā)于2017年3月30日總第798期《中國新聞周刊》
廣州越秀區人民檢察院最近撰寫(xiě)了一份關(guān)于醫療腐敗的調研報告，長(cháng)達2.5萬(wàn)字，試圖探析醫療職務(wù)犯罪逐年上升的原因。
這份報告是基于2010年~2016年間，該檢察院共查辦的66件醫療衛生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件，涉案66人。《中國新聞周刊》拿到了這份尚未正式出爐的《醫用耗材職務(wù)犯罪問(wèn)題調查報告》。根據報告，醫療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪近年來(lái)呈現出一些新特點(diǎn)，如腐敗形式由單個(gè)秘密作案向有組織集體型腐敗轉變，涉案環(huán)節從藥品購銷(xiāo)環(huán)節向醫用耗材購銷(xiāo)轉變，涉案人員由醫療衛生系統的普通工作人員向高端專(zhuān)業(yè)型醫務(wù)人員轉變。
“作為檢察人員，一方面我們要打擊腐??；另一方面，我們也想弄明白，為什么打擊完后還有新的案件出現，單純靠打擊是否能起到好的效果？”廣州市越秀區人民檢察院反貪污賄賂局副局長(cháng)謝連燊向《中國新聞周刊》解釋課題調研的起因。
窩案、串案增多
全國醫療系統腐敗的多發(fā)態(tài)勢是越秀區人民檢察院開(kāi)展調研的大背景。據不完全統計，自2014年以來(lái)，全國公布的因貪腐落馬的各級醫院院長(cháng)（含副院長(cháng)）至少有183人。
這一趨勢同樣反映在廣州越秀區人民檢察院的報告中。從2010年到2012年，越秀區人民檢察院共查獲醫療領(lǐng)域職務(wù)犯罪1件，剩余的65件皆在2013年到2016年間立案。其中，僅2016年，在廣州越秀區人民檢察院查辦的職務(wù)案件中，發(fā)生在醫療衛生領(lǐng)域的案件占37.9％。
從2016年7月開(kāi)始，越秀區人民檢察院的蘇明（化名）就參與到課題中來(lái)。他的主要工作是統計、梳理和總結案件。他發(fā)現，伴隨著(zhù)增多趨勢，案件也呈現出新的特點(diǎn)?！扒皫啄贽k案都是個(gè)案，即涉及個(gè)別的醫生或者后勤服務(wù)人員，而現在，多數案件都是窩案或者串案?！?/span>
“窩案”和“串案”是檢察院常用的術(shù)語(yǔ)。在醫療職務(wù)犯罪中，窩案往往涉及一家醫院或者科室的多層級的管理人員以及工作人員；而串案則涉及多家醫療機構的工作人員。
蘇明舉了一個(gè)窩案的例子。在案件中，一家醫院心內科的主任伙同部門(mén)下屬共同收受回扣：先是由該主任與代理商洽談好回扣比例，再由副主任負責定期與對方聯(lián)系收取回扣款，該部門(mén)另外兩名主治醫師參與分贓。為了起到互相監督互不揭發(fā)的作用，部門(mén)副主任連同兩名主治醫師一起開(kāi)車(chē)到與行賄人約定的交錢(qián)地點(diǎn)，共同參與具體收錢(qián)過(guò)程?！?/span>究其原因，正是個(gè)體腐敗難以逃離監督機制的制約，為了達到貪腐的目的，腐敗分子只能通過(guò)形成腐敗小團體，以集體腐敗形式侵蝕現有監督機制，從而為更大范圍、更深層次的腐敗創(chuàng )造條件?！痹叫銋^人民檢察院在報告中如此分析。
醫療職務(wù)犯罪往往具有復雜性。在進(jìn)一步的審查中，蘇明等人發(fā)現，上述案件不僅僅涉及醫院內部的聯(lián)合腐敗，還牽扯廣州其他數家醫院，進(jìn)一步形成“串案”?！靶匈V人不只給一家醫院的主任送錢(qián)，也同時(shí)送給了其他幾家醫院?！?/span>
賄賂的方式也在發(fā)生變化。傳統醫療腐敗以回扣為主，回扣方式一般有兩種，一是以產(chǎn)品銷(xiāo)售總金額10％~15％的比例，按季度或半年度給醫生回扣，二是以使用單個(gè)產(chǎn)品給予一定金額計算回扣總數。
但在分析了近幾年的案件后，檢方發(fā)現，賄賂的方式和名目，從單純的金錢(qián)形式，過(guò)渡到其他財產(chǎn)性利益的交割，包括代理商會(huì )以過(guò)節費、勞務(wù)費、資助開(kāi)會(huì )差旅費、贊助學(xué)術(shù)活動(dòng)及代發(fā)論文等方式給予醫生各種相關(guān)的經(jīng)濟利益。
“一開(kāi)始，代理商可能并不是明目張膽地送現金給回扣，而是提供各種經(jīng)濟利益和生活便利，如專(zhuān)車(chē)接送、開(kāi)會(huì )路途訂票服務(wù)、過(guò)節聚會(huì )請客等，而這些經(jīng)濟利益則更加隱蔽，查處難度也相應提高?！?/span>
對于此類(lèi)隱蔽的腐敗，涉案醫生普遍缺乏清醒的認識。蘇明說(shuō)，“有的醫生甚至還會(huì )向檢察機關(guān)反映，‘我收業(yè)務(wù)單位的贊助大多數用來(lái)印刷一些開(kāi)會(huì )的資料，邀請專(zhuān)家來(lái)講課支付課酬等，我是為了科室的發(fā)展和學(xué)術(shù)的進(jìn)步，怎么就違法犯罪了呢？’”
耗材成新的腐敗重點(diǎn)
在越秀區人民檢察院辦理的醫療衛生領(lǐng)域職務(wù)類(lèi)犯罪案件中，2010年以前，違法行為主要發(fā)生在藥品購銷(xiāo)環(huán)節。
從2013年開(kāi)始，越秀區人民檢察院發(fā)現，醫療衛生領(lǐng)域職務(wù)犯罪開(kāi)始有由藥品環(huán)節向醫用耗材轉變的趨勢。特別是在2016年，越秀區人民檢察院所辦理的相關(guān)案件均發(fā)生在醫用耗材領(lǐng)域，過(guò)去人們可能更關(guān)注采購領(lǐng)域的腐敗，而現在發(fā)現使用領(lǐng)域的問(wèn)題更大。“這種趨勢代表著(zhù)涉醫腐敗背后利益鏈條的重構”，越秀區人民檢察院希望提醒外界意識到這一變化。
在越秀區人民檢察院所查處的心腦血管方面的耗材腐敗案件上，檢方發(fā)現，涉案醫務(wù)工作者對于耗材的使用具有傾向性，“在耗材的使用上，有的醫生會(huì )進(jìn)行相應品種耗材的推介，也有的醫生會(huì )傾向于使用習慣的產(chǎn)品?！?/span>
值得注意的是，對于進(jìn)入采購流程的醫療設備如心臟支架等，并沒(méi)有規定使用期限。這意味著(zhù)代理商一旦獲得了一家醫院某一種或幾種醫用耗材的采購準入資格，就可以長(cháng)期供應給某家醫院。他們?yōu)榫S持這種長(cháng)期的供貨關(guān)系而向醫務(wù)人員行賄。這就形成了一個(gè)醫藥代表通過(guò)行賄獲取一家醫院的長(cháng)期供貨權，醫生大力推薦，病人長(cháng)期使用的惡性循環(huán)。
也會(huì )有誘導患者使用醫用耗材的行為出現。著(zhù)名心臟病專(zhuān)家、中華醫學(xué)會(huì )心血管病分會(huì )主任委員胡大一曾在接受媒體采訪(fǎng)中提到，有醫生會(huì )誘導該做心臟搭橋的患者放置支架?！坝行┽t生會(huì )對患者說(shuō)，做搭橋要開(kāi)胸，放支架創(chuàng )傷小，你自己來(lái)決定吧?！?/span>他坦言，一般而言，很少有病人需要放3個(gè)以上的心臟支架，可我國有不少病人卻被放了10個(gè)以上。
胡大一說(shuō)，選擇搭橋還是支架，應經(jīng)過(guò)心內科和心外科專(zhuān)家共同會(huì )診，根據具體病情來(lái)決定。國際上，支架和搭橋手術(shù)的比例是7：1~8：1，但在中國，這個(gè)比例高達12：1。
醫用耗材領(lǐng)域的問(wèn)題在國內其他地方也有所凸顯。2013年，黑龍江省牡丹江市檢察機關(guān)查獲涉及9個(gè)地市醫療衛生領(lǐng)域職務(wù)犯罪案件60件66人，涉案數額900余萬(wàn)元。根據當地檢方通報，有36個(gè)案件發(fā)生在醫療器械采購環(huán)節，占專(zhuān)案案件總數的60％；有18件案件發(fā)生在膠片采購環(huán)節；僅有3件案件發(fā)生在藥品采購環(huán)節。
醫療領(lǐng)域職務(wù)犯罪環(huán)節的轉變源于中國政府在藥品流通領(lǐng)域的政策。從2000年起，中國就開(kāi)始探索實(shí)施藥品集中招標采購制度，全面推行以政府為主導、以?。▍^、市）為單位的網(wǎng)上藥品集中采購。廣東省在2007年就實(shí)行了全省醫療機構藥品集中采購實(shí)行掛網(wǎng)限價(jià)、競價(jià)辦法，這在一定程度上規范了醫療機構藥品采購行為及藥企的有序競爭。此后，越秀區人民檢察院辦理的涉及醫療領(lǐng)域的職務(wù)犯罪方向開(kāi)始發(fā)生改變。
課題組將此歸結為制度設計帶來(lái)的益處。而醫療耗材領(lǐng)域恰恰缺乏類(lèi)似的設計。醫院對醫用耗材使用監管的缺失，是耗材領(lǐng)域腐敗多發(fā)的重要原因。在廣州，醫用耗材的采購，依然實(shí)行單獨的招標采購，即根據臨床科室使用需求，醫院器械科按計劃與供應商談判議價(jià)，辦理采購手續。
對此，報告指出，“雖然醫院本身也有一套采購流程，但是外部監管的不足與內部的形式化管理依然使得腐敗存在較大空間，加之醫用耗材本身價(jià)值較大，成本具有隱性，各醫院專(zhuān)科醫生對耗材使用具有話(huà)語(yǔ)權，使得醫療器械與耗材成為了代替藥品獲得盈利的最佳手段，增加了該環(huán)節職務(wù)犯罪的風(fēng)險。”
其實(shí)，早在2009年下半年，廣東省物價(jià)局在省內開(kāi)展醫療器械、醫用耗材價(jià)格專(zhuān)項調研時(shí)就已經(jīng)發(fā)現，2008年，所調查的醫療機構使用心臟起搏器、管腔內支架補片的種類(lèi)和數量比2007年明顯增多。同樣暴漲的是價(jià)格。其隨后發(fā)表的報告《醫用耗材價(jià)格管理研究》顯示，在生產(chǎn)環(huán)節，有的生產(chǎn)企業(yè)2007年、2008年生產(chǎn)的前十種醫用耗材的實(shí)際平均出廠(chǎng)價(jià)比產(chǎn)品成本高70％以上。
在課題組看來(lái)，制度上的不完備以及醫用耗材的暴利是腐敗產(chǎn)生的根源。在同醫院的會(huì )談中，他們發(fā)現，各個(gè)醫院為防止醫療耗材領(lǐng)域的職務(wù)犯罪，都制定了不少措施，尤其是針對重點(diǎn)環(huán)節如品牌和價(jià)格兩個(gè)指標進(jìn)行風(fēng)險防控?！案鱾€(gè)醫院的采購都針對自身特點(diǎn)進(jìn)行風(fēng)險防控，也導致全省各家醫院各自為政，沒(méi)有一個(gè)統一的規范?！碧K明說(shuō)。
“三高”人員成腐敗主力
伴隨著(zhù)案件性質(zhì)的轉變，課題組發(fā)現，涉案醫療衛生系統工作人員也由以往的普通工作人員向高端專(zhuān)業(yè)型醫務(wù)人員轉變?！?/span>涉案醫務(wù)人員群體呈現出行政級別較高、學(xué)歷高、專(zhuān)業(yè)影響力較高的‘三高’特點(diǎn)。”
2014年前，越秀區人民檢察院查處的醫療腐敗發(fā)案主要集中在檢驗部門(mén)、后勤部門(mén)、基建部門(mén)等領(lǐng)域，這些部門(mén)涉案工作人員的學(xué)歷、專(zhuān)業(yè)要求相對較低。而如今，行業(yè)的領(lǐng)軍人物，主任級別的醫務(wù)人員在醫療領(lǐng)域的涉案人員中占據絕大多數?！吧姘羔t生在其領(lǐng)域內具有較高的專(zhuān)業(yè)影響力，同時(shí)從事行政管理、醫療、教育和科研工作，其中不少是高校的博士生導師?！?/span>
檢察院反貪污賄賂局審理過(guò)的一名犯罪嫌疑人，曾是一家大學(xué)附屬醫院心內科主任，從事心血管病介入診療工作二十余年，承擔或參加國家級、省部級和廳局級課題10余項，迄今以第一作者發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，在學(xué)術(shù)上擁有很高成就?！坝捎趽碛休^龐大的社會(huì )資源，受制約程度較小，‘三高’人員往往比常人面臨更大的誘惑，所帶來(lái)的社會(huì )危害更大?！?/span>
為了更深入地了解醫療職務(wù)犯罪的成因，包括謝連燊在內的課題組成員，與廣州市7家三甲醫院的工作人員進(jìn)行了多次會(huì )談，并設計了一份問(wèn)卷，來(lái)了解醫生所面臨的困惑和造成腐敗的深層次原因。
檢察人員發(fā)現，“高壓下的心態(tài)失衡”是醫生犯罪的重要原因。在參與問(wèn)卷調查的487名醫生中，接近65％的人認為應提高工資比例，才能符合醫生的勞動(dòng)付出，認為工資應當提高的幅度從30％到100％不等?！伴L(cháng)期以來(lái)，醫生待遇和勞動(dòng)付出不對等，這讓很多醫生面對‘回扣’時(shí)無(wú)法拒絕?！?/span>
在檢方辦理的案件中，涉案的“三高”醫生，都對自己的收入水平不滿(mǎn)。蘇明說(shuō)，尤其是當有些醫生發(fā)現耗材代理商就是自己的同學(xué)，通過(guò)“倒買(mǎi)倒賣(mài)”幾年之內發(fā)家致富，購買(mǎi)豪宅豪車(chē)，而自己作為救死扶傷的醫生卻只能拿著(zhù)死工資承受強度大風(fēng)險高的勞動(dòng)，心態(tài)極易失衡。
在被立案偵查后，有“三高”人員對自己的受賄行為進(jìn)行辯解，“其他人都收，我們?yōu)槭裁床皇?？”“代理商給的這部分錢(qián)，如果我不收，就是代理商自己拿，我不服氣?！?/span>
不過(guò)，謝連燊等人認為，應該將醫生收受賄賂的行為和醫生的醫品區別對待?！霸谔幚戆讣?，我們發(fā)現醫生確實(shí)非常辛苦?！?/span>蘇明曾經(jīng)因為一個(gè)案件去醫院對一個(gè)醫生證人進(jìn)行問(wèn)話(huà)。午飯的時(shí)候，這名醫生拒絕吃午餐，緣由是“下午有手術(shù)，吃了會(huì )犯困”。基于此，在對犯罪醫生進(jìn)行審訊的時(shí)候，蘇明等人會(huì )尊稱(chēng)其為“某某醫生”或者“某某主任”，而不是像審訊別的嫌疑人一樣直呼其名，甚至抓捕的時(shí)候也盡量不使用警車(chē)。
報告建議，應綜合考慮醫生受教育時(shí)間、培訓時(shí)間、勞動(dòng)時(shí)間、勞動(dòng)強度、職業(yè)風(fēng)險、技術(shù)含量等特點(diǎn)建立薪酬制度，使薪酬與醫院、醫生業(yè)務(wù)收入脫鉤。同時(shí)提高技術(shù)服務(wù)的價(jià)格，降低醫藥耗材收費，使“以藥養醫”“以耗材養醫”轉化為“以技養醫”，使醫院從商業(yè)型的運行模式回歸到公益型的運行模式。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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