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來(lái)源：健康界 作者：向上（整理）

2017年3月28日，全國醫改工作電視電話(huà)會(huì )議在京召開(kāi)，國務(wù)院副總理、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)劉延東作重要講話(huà)。國家衛生計生委主任、國務(wù)院醫改領(lǐng)導小組副組長(cháng)李斌出席會(huì )議并通報2016年醫改工作進(jìn)展情況，以及2017年重點(diǎn)工作安排。

隨后，福建省、浙江省、四川省、廣東省深圳市和安徽省天長(cháng)市的負責人，分別介紹了當地醫改思路和典型做法。

醫保體制改革：福建成立獨立運作的醫保機構

在上述電視電話(huà)會(huì )議現場(chǎng)，福建省政協(xié)副主席、省醫改領(lǐng)導小組副組長(cháng)李紅介紹了該省醫保體制改革亮點(diǎn)。

當地主要措施有三：

其一，合并重組、優(yōu)化職能。在“三保合一”的基礎上，繼續將相關(guān)聯(lián)的人社部門(mén)生育保險、民政部門(mén)醫療救助、商務(wù)部門(mén)藥品配送等職能歸并，改變醫?！熬琵堉嗡?、部門(mén)分割的局面。更為重要的是，將衛生計生部門(mén)的藥品招標和物價(jià)部門(mén)的醫療價(jià)格管理職能并入醫保，集中了 “藥、價(jià)、?！边@公立醫院經(jīng)濟運行三大主導要素，強化對醫療行為的約束和激勵作用。

其二，實(shí)行相對獨立運作的模式。成立省醫療保障管理委員會(huì )，由13個(gè)部門(mén)組成，主任由分管副省長(cháng)擔任。下設醫保辦，目前掛靠省財政廳，相對獨立運作。

其三，理順市縣醫保體系。各設區市參照省級醫保機構整合模式，成立市醫療保障管理局，掛靠市財政局，形成全省統一的醫保管理體系。目前，我省省市兩級醫保機構已全部整合到位。

他們之所以運用這些策略，源于在改革中意識到，醫保是基本醫療衛生制度的基礎，是醫改的核心關(guān)鍵，是“三醫聯(lián)動(dòng)”的牛鼻子。再者，三明醫改經(jīng)驗表明，要把壓縮藥品耗材的虛高費用和醫院控費騰出的空間，用于提高醫療服務(wù)價(jià)格，增加醫生薪酬待遇，優(yōu)化醫院收入結構，促進(jìn)良性發(fā)展，就必須把買(mǎi)藥、用藥、付費等環(huán)節從分散管理變?yōu)榧泄芾怼?/span>因此，改革首先必須改醫保，成立獨立運作的醫保機構，讓“埋單”的人來(lái)管“點(diǎn)菜”，讓管錢(qián)的人來(lái)管醫療行為。

援引李紅提供的信息，截至目前，福建省在完善醫保制度上重點(diǎn)做了4項工作：

一是以“藥、價(jià)、?！比呗?lián)動(dòng)，建立公立醫院補償新機制。2016年下半年，利用藥品招標、醫院控費以及醫保各項制度合并后，結余盤(pán)子增大等騰出的費用空間，對省屬15家醫院進(jìn)行了3次醫療服務(wù)價(jià)格調整，金額達2億多元，醫保同比例跟進(jìn)報銷(xiāo)，沒(méi)有增加財政投入，也沒(méi)有增加患者負擔。

二是以醫保支付結算價(jià)為基礎，改革藥品采購制度。醫保部門(mén)采用以“兩種身份”制定兩種價(jià)格的辦法，推進(jìn)藥品采購改革。比如，省醫保辦牽頭，制定醫保支付結算價(jià)，對80%左右的治療性用藥，醫保對于同品種藥品確定一種代表藥品進(jìn)行支付，支付標準作為同品種藥品的結算價(jià)。超出部分由醫院自付，結余部分醫院留用。

三是以按病種收費，推動(dòng)醫療服務(wù)價(jià)格改革。2016年底，福建省同步開(kāi)展100個(gè)病種的按病種收費和付費改革。由省醫保辦與醫院談判確定這些病種向患者收費的標準，讓群眾明明白白消費，抑制醫院亂收費行為。2017年，該省按病種收費和付費的病種范圍將擴大到600個(gè)以上。

四是以全程監管，約束和規范醫療行為。醫保整合后，賦予省醫保辦監管醫院、醫生、藥品流通和服務(wù)、價(jià)格的四大責任，形成監管合力。措施包括：

①加強基金安全監管。出臺打擊騙取醫?；鸷颓趾颊邫嘁嫘袨榈拇胧?，將違法違規的企業(yè)、醫療機構和個(gè)人列入全省醫療保障管理系統“黑名單”。

②采取藥品陽(yáng)光限價(jià)采購，公開(kāi)藥品目錄遴選過(guò)程和負責人，公開(kāi)藥品采購全過(guò)程。

③加強醫療行為監管。開(kāi)展醫保醫師代碼管理，建成了全省統一的醫保醫師代碼庫，對醫生醫療行為進(jìn)行全過(guò)程管理。

④加強信息化監管。建立醫療保障服務(wù)管理平臺，為醫保監管提供技術(shù)支撐。

城市公立醫院改革：浙江探索現代醫院管理

據浙江省副省長(cháng)成岳沖介紹，該省2011年啟動(dòng)以“藥品零差率”為切入點(diǎn)的縣級公立醫院綜合改革，隨后逐步推進(jìn)市級、省級公立醫院綜合改革。2014年4月，全省所有公立醫院全面取消藥品加成，同步實(shí)施服務(wù)價(jià)格、醫保、財政保障、管理等體制機制改革。

他們的主要做法是：

一是完善公立醫院管理體制。制定省屬公立醫院運營(yíng)目標責任制考核辦法及指標體系，加強對院長(cháng)及醫院的考核評估。嚴格控制醫藥費用不合理增長(cháng)，公立醫院醫藥費用增長(cháng)指標連續多年低于全國平均水平。

二是健全公立醫院運行機制。按照騰空間、調結構、保銜接的基本路徑，逐步理順醫療服務(wù)價(jià)格。針對兒科醫療服務(wù)“短板”，在前幾年價(jià)格改革基礎上，又對兒科門(mén)診收費、住院診查費及床位費進(jìn)行調整，調整后的醫療服務(wù)價(jià)格納入醫保支付范圍，不增加患者負擔。以藥品分類(lèi)采購新機制為導向，落實(shí)“兩票制”要求，推進(jìn)集商品流、信息流、資金流于一體的省級藥械采購綜合平臺建設，所有公立醫院藥品采購都將納入新平臺運行管理。加快推進(jìn)醫保支付制度改革，在完善總額預付管理的同時(shí)，擴大按病種付費和門(mén)診按人頭付費、基層簽約服務(wù)責任醫師醫保費用包干等改革試點(diǎn)。

三是落實(shí)公立醫院運營(yíng)管理自主權。轉變政府職能，削減涉醫審批事項，推進(jìn)落實(shí)醫院內部人事管理、機構設置、收入分配、年度預算執行等自主權。建立靈活的用人機制，全面開(kāi)展公立醫院編制備案制改革試點(diǎn)。對緊缺的專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員或高層次人才，按規定由醫院自主招聘。

此外，浙江省還全面深化“雙下沉、兩提升”，積極推動(dòng)城市優(yōu)質(zhì)醫療資源向基層延伸。

一是嚴格控制城市公立醫院規模擴張。制定并嚴格落實(shí)醫療服務(wù)體系規劃，明確“十三五”期間省級醫院數量只減不增、千人床位數從0.47張壓縮到0.45張，設區市政府原則上不再單獨舉辦新的城市綜合性醫院。

二是推動(dòng)城市醫療資源縱向聯(lián)合。目前15家省級醫院、39家市級醫院分別與122家縣級醫院合作辦醫，城市醫療資源在縣一級實(shí)現全覆蓋。大力推動(dòng)城市醫院與縣級醫院建立以資產(chǎn)為紐帶的醫療集團或醫聯(lián)體，已有7家省級醫院與8個(gè)縣（市）政府共建11個(gè)專(zhuān)科（專(zhuān)?。┲行?，省級醫院共投入3億元。

三是逐步形成縣級醫院梯度下沉的格局。最近幾年，該省著(zhù)力依托縣級龍頭醫院，推動(dòng)建立縣域醫學(xué)影像、臨床檢驗、心電檢查、慢病管理等共享中心。在此基礎上，縣級醫院在接受省市醫院扶持的同時(shí)，主動(dòng)下沉，下派醫務(wù)人員常駐基層，設立基層住院分部，安排專(zhuān)家定期到基層帶教查房，與鄉鎮衛生院、社區衛生中心構建醫療服務(wù)協(xié)作體和聯(lián)合體。

藥械采購改革：四川6160家公立醫療衛生機構被納入監管

四川省人民政府副省長(cháng)楊興平透露，在實(shí)際工作中，四川省堅持以信息化平臺為載體，抓住藥品、醫用耗材、醫用設備、診斷試劑、二類(lèi)疫苗等重點(diǎn)，推動(dòng)藥械供應保障規范、有序、高效。

至于具體方法，主要是5種：

一是落實(shí)公立醫院藥品集中分類(lèi)采購。按照國家確定的采購方式，2016年底全面完成新一輪藥品集中分類(lèi)采購任務(wù)。藥品價(jià)格較上年同比下降10.6%，預計減少藥費支出近40億元。直接掛網(wǎng)采購產(chǎn)品3.7萬(wàn)余個(gè)，掛網(wǎng)限價(jià)藥品同比平均降幅達16.1%。

二是推進(jìn)醫用耗材省級掛網(wǎng)陽(yáng)光采購。2014年在全國率先開(kāi)展，目前省級掛網(wǎng)采購達到10大類(lèi)、41個(gè)亞類(lèi)、5.6萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品，基本實(shí)現醫用耗材全口徑采購，全省平均價(jià)格同比降幅達9.4%。同時(shí)，該省正積極協(xié)商醫用耗材省際協(xié)作采購。

三是推進(jìn)醫用設備陽(yáng)光備案采購。在2015年20大類(lèi)、200余種大中型醫用設備掛網(wǎng)工作的基礎上，2016年又新增17個(gè)大類(lèi)、80余種設備備案，實(shí)現大中型醫用設備全類(lèi)別采購和使用監管。

四是開(kāi)展診斷試劑省級掛網(wǎng)陽(yáng)光采購。2016年8月啟動(dòng)以來(lái)，目前已完成6大類(lèi)、458種、3.5萬(wàn)余個(gè)產(chǎn)品掛網(wǎng)，其余796種掛網(wǎng)工作將在2017年上半年全部完成。

五是開(kāi)展二類(lèi)疫苗省級掛網(wǎng)陽(yáng)光采購。2016年3月在全國率先出臺實(shí)施方案并實(shí)現以省為單位的集中掛網(wǎng)。目前已經(jīng)完成信息系統建設，實(shí)現全部品種、122個(gè)產(chǎn)品的省級掛網(wǎng)，對120個(gè)產(chǎn)品開(kāi)展價(jià)格省級談判并公布執行?？h級疾控機構全部實(shí)現網(wǎng)上采購。

值得一提的是，四川省在建立藥械采購機制的同時(shí)，堅持把監管端口不斷前移，由原來(lái)的事后監督，變?yōu)楝F在的事前和事中的及時(shí)預警、及時(shí)糾正，實(shí)現了藥械采購使用全過(guò)程的實(shí)時(shí)監管。

一是建立采購綜合監管平臺。目前系統升級改造后的平臺已覆蓋生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)、醫療機構、衛生計生行政部門(mén)等醫藥購銷(xiāo)參與方，實(shí)現過(guò)程監管、數據監測、結果評價(jià)、信息查詢(xún)等綜合監督，是全省各級公立醫療機構上網(wǎng)采購藥械的綜合信息管理平臺。

二是建立價(jià)格預警管理機制。對醫用耗材采購價(jià)格高于全省最低采購價(jià)50%、或高于省級平均采購價(jià)的異常采購行為進(jìn)行重點(diǎn)監控，適時(shí)發(fā)送采購價(jià)格異常風(fēng)險告知書(shū)（2016年，對405家醫療機構發(fā)出告知書(shū)1391份），有效控制了不規范采購行為發(fā)生。

三是建立企業(yè)不良記錄管理機制。將不按要求供應藥械產(chǎn)品、質(zhì)量抽檢不合格等違法違規行為納入不良記錄，并在省藥采平臺上公示，督促企業(yè)保障產(chǎn)品質(zhì)量安全、價(jià)格合理、及時(shí)供應（2016年共有62家藥械企業(yè)被列入一般不良記錄、取消221種違規產(chǎn)品上網(wǎng)資格）。

四是建立醫療機構監管機制。將醫療機構基本藥物、國產(chǎn)藥品、中標價(jià)低的藥品、貴重藥品等采購使用行為納入監管范圍，明確相應的考核指標，實(shí)行積分考核管理，月通報、季約談，限期整改、跟蹤落實(shí)。

醫療衛生綜合監管改革：深圳健全“三個(gè)主體”監管體系

在電視電話(huà)會(huì )議上，深圳市委書(shū)記、市長(cháng)許勤介紹了深圳市醫療衛生綜合監管的主要做法。

其一，健全政府、社會(huì )、行業(yè)“三個(gè)主體”監管體系。

一是推進(jìn)“管辦分開(kāi)”，強化政府監管。在全國率先設立“大部制”的衛生計生部門(mén)，著(zhù)力構建大衛生、大健康服務(wù)體系。推進(jìn)公立醫院“管辦分開(kāi)”，專(zhuān)門(mén)成立市公立醫院管理中心，將衛生行政部門(mén)從對公立醫院微觀(guān)事務(wù)管理中脫離出來(lái)，突出加強行業(yè)規劃、市場(chǎng)準入、標準制定等全行業(yè)監管職能。

二是深化“放管服”改革，強化行業(yè)自律。近年來(lái)，累計取消轉移下放醫療衛生行政職能事項34項。鼓勵行業(yè)組織承接政府職能轉移事項，并以立法形式明確醫師協(xié)會(huì )承擔執業(yè)注冊、醫師考核等職能。引入中國醫科院醫學(xué)信息研究所等第三方機構，開(kāi)展公立醫院綜合評價(jià)，以更客觀(guān)科學(xué)的評價(jià)體系引導行業(yè)規范發(fā)展。

三是全面加大信息公開(kāi)，強化社會(huì )監督。全方位公開(kāi)醫療機構服務(wù)項目、收費價(jià)格、衛生監督執法結果等信息，建立非法行醫、非法采供血等違法行為舉報獎勵制度，提高公眾參與監督的積極性。

其二，創(chuàng )新標準化、信息化、常態(tài)化“三化”監管模式。

一是打造行業(yè)監管“深圳標準”。著(zhù)力以標準引領(lǐng)行業(yè)規范發(fā)展，率先制定中醫館、遠程醫學(xué)影像診斷中心等設置標準；編制13項中醫藥標準，其中7項獲得ISO標準立項，3項成為國家標準。出臺醫療服務(wù)、公共衛生服務(wù)質(zhì)量評價(jià)標準，每年定期開(kāi)展評估。制定衛生行政處罰自由裁量規則，規范行政執法行為。

二是構建信息化監管網(wǎng)絡(luò )。推進(jìn)醫療、醫保、醫藥等監管部門(mén)信息互聯(lián)互通、開(kāi)放共享，建立覆蓋所有公立醫院的基本醫保智能審核系統，全流程智能監控診療服務(wù)、費用控制、醫療廣告等行為。建立公立醫院信息化監管平臺，實(shí)現對醫院決策、人事、財務(wù)、采購、設備“五權”的實(shí)時(shí)監督管理。

三是健全常態(tài)化監管機制。加強市場(chǎng)監管、衛生等部門(mén)協(xié)調聯(lián)動(dòng)，強化注冊登記、執業(yè)許可、日常運營(yíng)等動(dòng)態(tài)監管。推進(jìn)行業(yè)誠信體系建設，實(shí)施醫療機構、醫師不良執業(yè)行為記分管理和“黑名單”制度。推行量化分級監督，防范管控行業(yè)關(guān)鍵風(fēng)險點(diǎn)。

其三，加強立法、制度、執法三大保障。

一是突出立法先行。充分發(fā)揮特區立法權，出臺全國首部地方綜合醫療條例，對執業(yè)管理、糾紛處理、醫療監管等作出明確規定。同時(shí)，先后制定人體器官捐獻移植條例、控制吸煙條例等法規，正加快院前急救、健康促進(jìn)、公立醫院管理等立法，著(zhù)力以立法促進(jìn)醫療行業(yè)健康發(fā)展。

二是突出制度約束。綜合施策遏制大處方、大檢查等過(guò)度醫療行為，嚴格落實(shí)處方點(diǎn)評、陽(yáng)光用藥信息登記報告等制度，建立醫療費用定期通報機制，引導醫院主動(dòng)規范診療、控制費用。開(kāi)展藥品第三方集團采購改革試點(diǎn)，積極降低藥品價(jià)格。

三是突出執法支撐。推動(dòng)執法重心下移，強化“網(wǎng)格化”監管，實(shí)施執法“雙隨機、一公開(kāi)”制度。2016年，共對醫療衛生機構作出行政處罰898宗，罰款1360多萬(wàn)元，取締無(wú)證行醫機構470余處，查處違法醫療廣告行為50余宗，并給予259名醫師不良執業(yè)行為記分。

其核心做法包括4點(diǎn)：

其一，醫療機構上下“一家人”。由3家縣級醫院牽頭，與全市14家鄉鎮衛生院和2家社區衛生中心雙向選擇、自愿結對，組建3個(gè)縣域醫共體。醫共體內大小醫院成為“一家人”，市醫院、鄉鎮衛生院、村衛生室由“1︰1︰1”競爭關(guān)系變?yōu)?span style="background-color:#FFFFFF;color:#090909;">“1+1+1”合作關(guān)系。

確定縣級醫院122種、衛生院50種確保收治病種目錄，明確縣級醫院41個(gè)下轉病種和15個(gè)康復期下轉病種清單，構建責任共同體。醫共體內實(shí)行基層首診、雙向轉診，建立轉診綠色通道。同時(shí)，實(shí)施差異化醫保報銷(xiāo)政策，適當提高縣域內和基層就醫報銷(xiāo)比例，合理引導就醫流向。

其二，醫療資源縣鄉“一盤(pán)棋”。積極打造服務(wù)和發(fā)展共同體：一是資源下沉。醫共體內大型設備共享共用，對需要做大型設備檢查的患者，由衛生院開(kāi)檢查單后，到縣級醫院檢查，結果馬上傳回衛生院。

二是人才下沉。醫共體內開(kāi)展醫師多點(diǎn)執業(yè)，實(shí)行人員“雙派送”制度，即縣級醫院預留3%的崗位，用于送醫師到下級機構帶教；基層醫療機構預留5%的崗位，用于送醫師到上級機構培訓。建立縣級醫院+衛生院+村衛生室“1+1+1”師徒關(guān)系396組，牽頭醫院派出專(zhuān)家下駐衛生院，定期開(kāi)展專(zhuān)家坐診、查房帶教和手術(shù)會(huì )診等服務(wù)。

其三，醫療服務(wù)各方“一條心”。

1.利益捆綁在一起。新農合基金對醫共體實(shí)行按人頭總額預付，交由牽頭醫院統籌管理，超支由縣級醫院承擔，結余由縣級醫院、衛生院、村衛生室按6:3:1比例分配，構建利益共同體。把原來(lái)醫院想方設法多花的醫?；饛尼t院“收入”變?yōu)椤俺杀尽?，多花的每一分錢(qián)都是自己的，外轉病人花的錢(qián)也要自己“掏口袋”，倒逼醫共體內各醫療機構主動(dòng)控制費用，合理上下轉診，參與健康管理，盡量減少居民患病和患者外轉。

2.控費提質(zhì)結合在一起。實(shí)行臨床路徑管理和按病種付費“兩個(gè)同步”，既堵住浪費，又保障醫療質(zhì)量不縮水。已實(shí)施臨床路徑 393個(gè)，按病種付費的病種市人民醫院220種，中醫院146種。

3.醫防融合在一起?？h級公立醫院設置健康管理中心，開(kāi)展健康促進(jìn)，并推行“雙處方”制，向患者開(kāi)具用藥處方和個(gè)性化健康處方，已覆蓋276個(gè)病種；鄉村開(kāi)展家庭醫生簽約服務(wù)，使居民無(wú)病早防，有病早發(fā)現、早治療。

4.健康信息初步“一網(wǎng)聯(lián)”。依托醫院管理、影像、檢驗、心電、病理信息平臺，實(shí)現醫共體牽頭醫院與中心衛生院信息互通、檢查結果互認。發(fā)展遠程醫療，已覆蓋部分鄉鎮衛生院、村衛生室，由醫共體牽頭醫院專(zhuān)家提供醫療影像診斷、疑難病例討論和會(huì )診指導等服務(wù)。

在談到成效時(shí)，金維加將其歸結為4個(gè)方面：

一是大病不出縣。目前天長(cháng)市縣級醫院可治療的病種達2254種，比2012年增加357種，新增省級以上重點(diǎn)專(zhuān)科7個(gè)?？h域內就診率達到92.24%，高于全省平均水平22.6個(gè)百分點(diǎn)。

二是小病留基層。2016年，鄉鎮衛生院門(mén)診人次占全市醫療門(mén)診量的52.7%，鄉鎮衛生院住院人次較上年同期上升17.3%。醫共體內下轉明顯超過(guò)上轉人次，共下轉8037人次，上轉病人3319人次。

三是基層得發(fā)展。據統計，目前該市鄉鎮衛生院可治療的病種達90種，比2012年增加40種。通過(guò)醫共體幫助衛生院建立專(zhuān)科3個(gè)，開(kāi)展新技術(shù)1項。

四是群眾得實(shí)惠。2016年，就醫療費用增長(cháng)率而言，該市人民醫院為5.8%，中醫院為7%，同比分別下降4.7%、3.8%；新農合實(shí)際補償比達70%，個(gè)人自付費用比降低至30%。