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 來(lái)源：中國醫療保險

論壇專(zhuān)家：陳昊博士

華中科技大學(xué)，同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員，博士，高級經(jīng)濟師，執業(yè)藥師，中國社會(huì )保障學(xué)會(huì )醫療保障專(zhuān)業(yè)委員會(huì )常務(wù)委員。

兩票制對醫藥行業(yè)未來(lái)發(fā)展有何影響，是喜是憂(yōu)，如何應對？

在第三期“青年藥政論壇”現場(chǎng)，來(lái)自華中科技大學(xué)同濟醫學(xué)院藥品政策與管理研究中心研究員陳昊博士，結合對政策的系統研究，就兩票制政策制定、實(shí)施中涉及的相關(guān)問(wèn)題給出了自己的獨到分析與見(jiàn)解。

所謂兩票制，是指藥品從出廠(chǎng)到醫院只許開(kāi)兩次發(fā)票，一是從生產(chǎn)企業(yè)到流通商業(yè)，二是從流通商業(yè)開(kāi)到醫院。

以往我們的流通環(huán)節過(guò)多過(guò)濫，太多的人也包括醫生都參與了醫藥的價(jià)格分利（包括正常分利和不正常分利），壓縮分利環(huán)節是有利于降低虛高的價(jià)格；同時(shí)，隨著(zhù)法規制度、技術(shù)環(huán)境與財稅環(huán)境不斷健全，企業(yè)必須更加謹慎面對違規成本的嚴重性。兩票制與營(yíng)改增、市場(chǎng)整治等的協(xié)同治理，并且助力從源頭打擊商業(yè)賄賂。

兩票制、營(yíng)改增、集中采購等政策的本意在于消除過(guò)票商業(yè)的存在，減少商業(yè)賄賂和洗票空間，在客觀(guān)上促進(jìn)醫藥商業(yè)市場(chǎng)整合。目前，各省公立醫院藥品相繼出臺并實(shí)施集中采購；已實(shí)施藥品集中采購新政地區的中標藥品價(jià)格大多大幅度下降，藥價(jià)虛高在一定程度上得以遏制；醫藥生產(chǎn)流通環(huán)節中，大量依靠“掛靠”、“過(guò)票”方式生存并攫取不當利益的醫藥代理自然人、大包商、小包商，在強化的行業(yè)監管、商業(yè)賄賂整治和財稅規范化治理行動(dòng)中出局；大多數省份藥品生產(chǎn)流通呈現向規?；?、集約化大型企業(yè)靠攏集中的態(tài)勢。

盡管存在對政府行政手段加速行業(yè)整合治理的質(zhì)疑，但也應當看到，長(cháng)期以來(lái)，“醫藥合業(yè)、以藥補醫”的體制安排雖然在特定歷史階段促進(jìn)了我國醫衛事業(yè)快速發(fā)展，但也為“看病難、看病貴”的頑疾埋下了體制性成因，深化醫改選擇以改革公立醫院藥品采購方式、整肅和重建醫藥生產(chǎn)流通秩序作為綜合醫改的切入點(diǎn)和突破口，公立醫院藥品采購“兩票制”壓縮過(guò)多和相對無(wú)序的商業(yè)流通環(huán)節，從宏觀(guān)上有利于社會(huì )總體福利，可以視作降低藥品流通成本、倒逼破除藥價(jià)虛高的有益探索，局部試點(diǎn)成效也顯現了這項改革措施的有效性與合理性。

1.對工業(yè)企業(yè)的影響：醫藥行業(yè)最根本的問(wèn)題在于工業(yè)源頭的流動(dòng)性出現問(wèn)題，工業(yè)問(wèn)題上兩票制做實(shí)了以后，生產(chǎn)企業(yè)的營(yíng)銷(xiāo)模式財稅處理、商務(wù)體系等需要轉型，進(jìn)而帶來(lái)商業(yè)營(yíng)銷(xiāo)的變化與影響影響流通方式和財務(wù)渠道等轉型。

2.對商業(yè)的影響：兩票制的這種影響是與當前的招標采購、二次議價(jià)、大量采購是一起發(fā)揮作用的，換言之，兩票制對我們這個(gè)行業(yè)最大的影響是對合規觀(guān)念的影響。兩票制認定方法對產(chǎn)品渠道和分銷(xiāo)方式設置具有巨大影響；商業(yè)企業(yè)在市場(chǎng)格局中影響力發(fā)生變化，大型商業(yè)對市場(chǎng)上下游議價(jià)能力大幅增強。

3. 對公立醫院的影響：在“以市場(chǎng)機制作為配置資源的主要方式”的政策背景下，從國家十三五藥品安全規劃，到先行先試的兩票制經(jīng)驗，藥品行業(yè)治理的經(jīng)驗未來(lái)一定會(huì )推廣到更多的醫院，只要是涉及到公立醫院政策、改制等也都會(huì )涉及到兩票制。

在推進(jìn)法治建設、深入醫衛體制改革、強化藥品生產(chǎn)流通領(lǐng)域監管的政策背景下，藥品生產(chǎn)流通秩序不夠有序、藥價(jià)依然虛高、商業(yè)賄賂的生存土壤已減少，整個(gè)行業(yè)生態(tài)開(kāi)始逐步朝規范化、健康化和有序化轉型，醫藥行業(yè)價(jià)值鏈分配朝著(zhù)正常方向邁進(jìn)。未來(lái)由兩票制甚至到一票制，將是市場(chǎng)機制有效地發(fā)揮作用、價(jià)值鏈分配合理化水到渠成的必然產(chǎn)物。

醫藥市場(chǎng)具有一定的特殊性，一定是政府在一定的干預下的市場(chǎng)，而不可能是一個(gè)完全放任自流的市場(chǎng)，這個(gè)情況下，政府總的思路是把標準提升，提供公開(kāi)、公平、公正的市場(chǎng)環(huán)境，在這個(gè)基礎上來(lái)發(fā)揮市場(chǎng)的機制去競爭。日前公布的2017版醫保目錄就是一個(gè)很好的例證，尊重市場(chǎng)規則，建立了動(dòng)態(tài)調整機制和特殊藥品談判機制，引導市場(chǎng)機制發(fā)揮作用。

在零差率推進(jìn)以后，最突出的問(wèn)題醫療服務(wù)價(jià)格優(yōu)沒(méi)有能夠同步調整？如果能夠同步調整，騰籠換鳥(niǎo)，沒(méi)有問(wèn)題，促使醫療機構積極地把藥品收入轉為成本，引導合理用藥，相對用醫保支付方式和醫保支付標準調整一系列的行為，醫療服務(wù)價(jià)格尚未能同步調整到位，在這種情況下，對醫療機構來(lái)說(shuō)最現實(shí)的選擇當然是選擇以采購為名獲得收益的補償，維持醫療機構的發(fā)展，這是最現實(shí)的情況。此外，兩票制的存在促使商業(yè)最后都集中到大型商業(yè)集團的導向，進(jìn)而有強化公立醫院在市場(chǎng)格局中的雙向壟斷地位與作用，也需政府有關(guān)部門(mén)研究相關(guān)風(fēng)險的應對策略。

企業(yè)和行業(yè)人士應該把自己的利益整合到為政府、為人民提供解決方案的過(guò)程中，實(shí)現多方的共贏(yíng)才是一個(gè)可持續的發(fā)展之路。

專(zhuān)家的上述觀(guān)點(diǎn)和分析，相信有助于大家對兩票制的理解，并思考政策對行業(yè)的影響。從政策試點(diǎn)到正式落地，兩票制可謂十年磨一劍，也列入了國家十三五藥品安全規劃和一系列綜合配套政策中，但對該政策的爭議也一直未斷。筆者在此為大家枚舉幾點(diǎn)：

政府以行政手段的干預市場(chǎng)雖可短時(shí)收效，但長(cháng)遠看存在弊端；兩票制不能改變市場(chǎng)藥品構成，反而是企業(yè)的財務(wù)處理能力決定著(zhù)產(chǎn)品銷(xiāo)量；由于稅費成本的增加，市場(chǎng)或將被高價(jià)和壟斷地位產(chǎn)品取代，眾多低價(jià)、平價(jià)藥要么提價(jià)，要么出局；市場(chǎng)受益者更集中在自營(yíng)大品牌，呈現特殊藥品高度壟斷等等。此種結果恐也有違政策制定者的目標與初衷。

觀(guān)點(diǎn)各抒己見(jiàn)，也各有理?yè)?。您的看法如何呢？希望您的?zhuān)注與留言哦。

小貼士：請繼續關(guān)注青年藥政論壇精彩觀(guān)點(diǎn)分享。

為全面研究我國藥物政策，評估政策運行的效果，引導醫藥行業(yè)健康發(fā)展，《中國醫療保險》雜志社于2016年定期舉辦青年藥政論壇（系列）。

青年藥政論壇作為《中國醫療保險》雜志社重力推出的全新品牌論壇，旨在為我國醫藥領(lǐng)域青年科技專(zhuān)家和人才提供一個(gè)分享醫藥科技研究進(jìn)展成果、交流醫藥領(lǐng)域實(shí)踐探索、為健康中國發(fā)展戰略和國家深化醫藥改革建言獻策、促進(jìn)我國醫藥青年人才成長(cháng)的平臺。論壇秉承“獨立、客觀(guān)、務(wù)實(shí)”的宗旨，每月1—2期，圍繞藥政熱點(diǎn)話(huà)題，邀請相關(guān)專(zhuān)家學(xué)者群策群力，共同探討政策背后的邏輯，為醫藥行業(yè)發(fā)展指南。敬請關(guān)注。