“兩票制”全線(xiàn)開(kāi)閘 江浙滬何以滯后？
日期：2017/3/28
距1月19日國家衛計委新聞發(fā)布會(huì )解讀《關(guān)于在公立醫療機構采購藥品采購中推行“兩票制”的實(shí)施意見(jiàn)（試行）》（國醫改辦發(fā)（2016）4號，以下簡(jiǎn)稱(chēng)“國醫改辦4號文”）已過(guò)兩月。
縱觀(guān)各地執行情況，除少數省份動(dòng)作不明外，大多數省份都以正式或非正式（網(wǎng)傳版）的政策文件傳達出該區域藥品購銷(xiāo)“兩票制”的實(shí)施范圍、推進(jìn)進(jìn)度及執行規定等。
國務(wù)院2月9日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》（國辦發(fā)（2017）13號），涉及三大領(lǐng)域共17條意見(jiàn)，堪稱(chēng)藥品年度工作重點(diǎn)。其中，在藥品流通領(lǐng)域，13號文再為“兩票制”加碼，明確指出“推行藥品購銷(xiāo)‘兩票制’，爭取2018年在全國推開(kāi)”。
事實(shí)上，自去年4月國務(wù)院26號文提出“綜合醫改試點(diǎn)省份要在全省范圍內推行‘兩票制’”以來(lái)，國家高層對其推行態(tài)度已然明確。2017年初，央視火力全開(kāi)，以三波專(zhuān)題新聞聚焦藥價(jià)和醫改，從《高回扣下的高藥價(jià)》到《向高價(jià)醫療耗材說(shuō)不》，再到《“三醫聯(lián)動(dòng)”向醫療痼疾開(kāi)刀》，央視為民眾宣傳了福建三明模式所探索的“兩票制”，也為2017年“兩票制”的全面推開(kāi)做好鋪墊。
將時(shí)間線(xiàn)拉長(cháng)就不難發(fā)現，從2006年廣東藥品招采文件中的曇花一現，到其后醫改明星省份福建多年來(lái)的成功實(shí)踐，在醫改步入深水區的當下，“兩票制”已不單單是完善藥品購銷(xiāo)制度的一項措施，也不局限于某些流通亂象催生的監管辦法，而是三醫聯(lián)動(dòng)改革的重要突破口，被寄予厚望。
在國家版實(shí)施意見(jiàn)（國醫改辦4號文）出臺之前，不少省份就開(kāi)始了對“兩票制”的探索。醫改標桿省份安徽率先垂范，自2016年11月起就在省內所有公立醫療機構推開(kāi)兩票制。目前來(lái)看，“兩票制”已基本進(jìn)入其余各醫改試點(diǎn)省份的推進(jìn)時(shí)間表。
11個(gè)醫改省份中，除福建外，安徽、陜西、青海、重慶均發(fā)布了正式版的“兩票制”實(shí)施意見(jiàn)。
醫改試點(diǎn)省份“兩票制”進(jìn)程（截至2017.3.15）
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總體上看，各省推行進(jìn)度不一，推進(jìn)尺度也存在一定彈性，但基本原則與國家版意見(jiàn)保持一致。
比如，多數省份將藥品生產(chǎn)企業(yè)（集團）設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股經(jīng)營(yíng)企業(yè)視同生產(chǎn)企業(yè)，并且大多強調“全國僅限1家”，但安徽、青海的實(shí)施意見(jiàn)中并無(wú)唯一性的指示。
另外，各省政策都或多或少給予醫療機構及工商企業(yè)過(guò)渡期。如西部省份傾向于分步實(shí)施“兩票制”，先由城市三級公立醫院推開(kāi)，再擴展到二級和基層醫療機構；還有湖南等一些省份如給予企業(yè)營(yíng)銷(xiāo)轉型、財務(wù)處理、渠道歸并的緩沖時(shí)間。
從目前醫改試點(diǎn)省份“兩票制”的進(jìn)展情況看，江蘇、浙江、上?！皟善敝啤蓖菩袦笥绕渲档藐P(guān)注。筆者分析原因如下：
江蘇本身是用藥大省，根據中國衛生統計年鑒的數據，2015年江蘇醫院藥品總費用以678.2億元排名全國第二。同時(shí)，江蘇也是當之無(wú)愧的制藥大省，2015年江蘇省醫藥產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值突破4000億元大關(guān)，達到4170.2億元，占全國比重接近1/7，居全國第二位，其中化學(xué)藥劑、醫療器械規模已成長(cháng)為國內首位。江蘇省不僅有揚子江、恒瑞、正大天晴、豪森等市場(chǎng)表現和創(chuàng )新實(shí)力雙優(yōu)的制藥骨干企業(yè)雄踞，更有近350家成長(cháng)型藥企以GMP通過(guò)率100%、新藥申請數、臨床批件數、獲批上市數名列全國前茅的優(yōu)異成績(jì)作為強勢后備。
“制藥大省”和“用藥大省”的雙重角色也決定了該省在醫藥政策制定上，無(wú)論是意見(jiàn)征求、還是實(shí)施范圍和方式的確定，都面臨更加錯綜復雜的利益權衡。“兩票制”下，該省諸多納稅大戶(hù)的營(yíng)銷(xiāo)轉型、財務(wù)處理能力都面臨挑戰，因此江蘇在“兩票制”政策上最先響應、積極表態(tài)，但推進(jìn)時(shí)力求穩妥謹慎也在情理之中。
浙江早在2015年就掀起過(guò)“一票制”相關(guān)的政策風(fēng)波。2015年5月8日浙江省衛計委公布《關(guān)于創(chuàng )新全省藥品集中采購機制的意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）》，文件一經(jīng)問(wèn)世便引起業(yè)界一片嘩然。
除了藥品價(jià)格全國最低價(jià)聯(lián)動(dòng)、帶量采購議價(jià)等猛烈殺價(jià)舉措外，還明確自2015年7月起正式啟動(dòng)藥品集中采購相關(guān)改革，改革核心是通過(guò)構建信息流、商流、資金流“三流合一”的網(wǎng)上藥品集中采購交易平臺，從而規范藥品采購行為，實(shí)現政府及社會(huì )對藥械購銷(xiāo)的全過(guò)程監控。同時(shí)，“三流合一”平臺為“兩票制”甚至“一票制”提供了技術(shù)運作層面的有力支撐，而“一票制”又直接威脅到廣大醫藥商業(yè)企業(yè)的生存空間，關(guān)乎存亡問(wèn)題也正是該文件發(fā)布之初爭議之所在。
從招標層面看，浙江繼2015年1月以藥品交易價(jià)格確認方式進(jìn)行過(guò)第二批藥品采購之后再無(wú)大標，而該項以10%降價(jià)為門(mén)檻，并按銷(xiāo)量排名進(jìn)行階梯性降價(jià)的第二批招標僅針對在省內有配送記錄的藥品，并未給新上市藥品入圍機會(huì )。據業(yè)內所傳，浙江正醞釀對新上市藥品及無(wú)交易記錄藥品的第三批招標，而本次招采將伴隨“兩票制”的相伴執行。
綜上所述，從近年來(lái)浙江藥品招采相關(guān)政策及實(shí)踐可以看出，浙江政府對規范醫藥采購行為以及降低藥械采購價(jià)格的決心十分明顯。從這個(gè)意義上講，上述“三流合一”平臺的搭建作為該省藥品采購改革的重要內容，先行于“兩票制”政策的出臺也是理所應該。
與眾多醫改試點(diǎn)省份相較，上海的醫改舉措以穩妥聞名于業(yè)界。以公立醫院取消藥品加成為例，上海分三個(gè)階段取消，分別于2015年12月、2016年9月、2017年2月各取消5%，期間伴隨各類(lèi)醫療服務(wù)費用的提升。而在藥品供應保障改革方面，上海以藥品集團采購（GPO）為抓手，以?xún)r(jià)格為導向，通過(guò)降價(jià)擠出藥品流通環(huán)節中的水分，既能讓利于民，又能調動(dòng)會(huì )員醫院的積極性。
在“兩票制”推進(jìn)方面，上海雖無(wú)正式文件發(fā)布，但政府、行業(yè)協(xié)會(huì )、企業(yè)已召開(kāi)多次座談會(huì )。值得一提的是，上海122家醫藥商業(yè)企業(yè)中，上藥與國控共占據約80%的市場(chǎng)份額，基層覆蓋均較完善，因此，即使上?！皟善敝啤币巹t下基層配送可多開(kāi)一票，但在上藥國控盤(pán)踞之下，眾多中小型商業(yè)所要面臨的生存窘境尤為顯著(zhù)。在推進(jìn)時(shí)間表方面，據業(yè)內人士透露，上?！皟善敝啤蔽募⒃?017年4月出臺，出臺即執行，上藥國控先行配合陽(yáng)光平臺做信息對接，2017年底前全市全面實(shí)施兩票制。
可以說(shuō)，2017是上海醫藥購銷(xiāo)改革舉措落地之年，隨著(zhù)GPO會(huì )員單位逐步獲取增值稅一般納稅人資質(zhì)，GPO將與“兩票制”相伴實(shí)施，預計藥品商業(yè)企業(yè)集中度也將提升。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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