藥品集團采購實(shí)際上是以一個(gè)地區為單位，聯(lián)合醫療機構，集體報量，真正達到帶量采購的目的。醫院進(jìn)一步降低藥品和器材的價(jià)格，通過(guò)集團采購組織（GPO）與企業(yè)談判，降低患者經(jīng)濟負擔。
上海市的藥品集團采購探索是在上海發(fā)展基金會(huì )領(lǐng)導下成立公立醫院聯(lián)合藥品采購委員會(huì )，由5家三級醫院和6個(gè)區的區級醫院及社區衛生服務(wù)中心聯(lián)合組成。
上海藥品采購模式改革探索－帶量采購和GPO采購的區別
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醫保帶量采購
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GPO采購
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實(shí)施主體
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政府主導，市醫保局建立采購專(zhuān)戶(hù)，醫保資金預防采購貸款
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由非營(yíng)利的社會(huì )第三方GPO，利用市場(chǎng)機制，開(kāi)展藥品采購競價(jià)和供應鏈管理工作，補充和延伸
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價(jià)格機制
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在保證質(zhì)量的前提下，最低價(jià)中標，次低價(jià)為候補品種；如入圍品種愿意不高于中標價(jià)，也可在醫院使用銷(xiāo)售
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GPO受醫療機構委托組織訂單合并、目錄合并，形成批量?jì)?yōu)勢，引導生產(chǎn)和供應企業(yè)參與競爭，形成競價(jià)機制，并最終形成低于中標價(jià)的結算價(jià)
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采購限制
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醫院優(yōu)先使用中標藥品，保證不低于上年用量
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醫院自愿選擇參加GPO；GPO所形成的藥品目錄，醫院可以不采購
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監督管理
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醫保建立醫院帶量采購中標結果的考核機制
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GPO組織對藥品供銷(xiāo)流程進(jìn)行全程動(dòng)態(tài)監管，并進(jìn)行統計分析
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（資料來(lái)源：上海市醫改辦副主任許速，2015年）
上海GPO組織的管理，一是自愿參加而非政府組織來(lái)參加上海公立醫院聯(lián)合采購委員，而委員會(huì )下屬上海市醫藥衛生發(fā)展基金會(huì )。該組織有專(zhuān)家進(jìn)行技術(shù)的支持保障，也有遴選條件。
GPO組織的評審專(zhuān)家產(chǎn)生是隨機的、公正的，涵蓋所有會(huì )員單位，兼顧不同等級醫療機構。競標過(guò)程必然會(huì )產(chǎn)生評價(jià)指標體系，對藥品質(zhì)量、生產(chǎn)企業(yè)、需求、市場(chǎng)占有率、價(jià)格來(lái)進(jìn)行評估。評審專(zhuān)家組既有臨床專(zhuān)家，又有藥學(xué)專(zhuān)家，還有管理專(zhuān)家。監督管理也必不可少，現場(chǎng)申報由公證處全程公證，專(zhuān)家評審由采購聯(lián)盟監督組全程監督，保證公正性和安全性。
我很有興趣地比較了上海和深圳的公立醫院藥品集團采購組織。組織形式是最大的差別，深圳市以第三方集團采購組織是由藥企經(jīng)營(yíng)企業(yè)組織的，而不是上海這樣的一個(gè)第三方的非營(yíng)利的組織來(lái)做。兩地對企業(yè)產(chǎn)品質(zhì)量的了解的程度、折扣程度、藥品品種、利益分配都是不一樣的。從經(jīng)濟學(xué)角度來(lái)說(shuō)，我覺(jué)得上海是代表需方進(jìn)行壟斷，而深圳是以供方進(jìn)行壟斷。
上海和深圳的公立醫院藥品集團采購組織比較
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上海
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深圳
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1，組織形式
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由上海市醫藥衛生發(fā)展基金會(huì )下屬上海醫健衛生事務(wù)服務(wù)中心，非營(yíng)利的第三方組織
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遴選1家藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)負責，作為第三方集團采購組織，并與全市公立醫院、其他藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)建立藥品采購，全市統一采購配送
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2，集團組織
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由華山、仁濟、市一、岳陽(yáng)、東方5家三級醫院及徐匯、普陀、楊浦、閔行、金山、崇明6個(gè)區的區級醫院和所有的社區衛生服務(wù)中心組成
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覆蓋全市公立醫院。各醫療機構每月在省交易平臺上單獨競價(jià)采購，難以形成“量?jì)r(jià)掛鉤、以量控價(jià)”的議價(jià)談判能力
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3，購買(mǎi)方式
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是由藥品的需方（醫院聯(lián)盟）組織的GPO或可稱(chēng)為medical GPO，是一種直接方式
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是由供方（藥企）組織的GPO組織，再由公立醫院成立遴選委員會(huì )遴選GPO，是一種間接方式
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4，經(jīng)濟學(xué)性質(zhì)
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需方壟斷（monopsy）
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供方壟斷（monopoly
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5，利益分成
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醫院會(huì )員間分利以及主要的管理費用
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藥企會(huì )員間分利以及管理費用
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6，藥物品種
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78%尚存議價(jià)空間，對藥價(jià)商務(wù)談判
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覆蓋采購金額排名前80%的藥品，明確“一品兩規”
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7，市場(chǎng)機制
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形成集團購買(mǎi)力（purchasing power）
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形成集團降價(jià)能力（reducing price power）
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8，集中點(diǎn)
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特殊需要、延伸服務(wù)藥物配送庫存
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醫院市場(chǎng)，提供顧客服務(wù)
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9，折扣
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深度折扣（>30%）
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淺度折扣（<30%）
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10，產(chǎn)品質(zhì)量
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淺度了解
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深度了解
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11，談判對象
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與藥廠(chǎng)直接談判，包含配送費用
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與醫院和配送商兩頭談判
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（資料來(lái)源：上海衛生發(fā)展中心的主任、復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授胡善聯(lián)，2016年）
現在有些藥品的價(jià)格，特別是一些創(chuàng )新藥、腫瘤藥，不可能通過(guò)招標采購，而主要進(jìn)行價(jià)格談判，也可能是國家或部委談判，也有可能是醫療機構進(jìn)行談判。談判價(jià)與實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格之間的差額部分，現在一種說(shuō)法是上交同級財政，經(jīng)考核以后做獎勵撥付給醫療機構；另一種說(shuō)法是采購的價(jià)格高于賣(mài)出的價(jià)格，虧損部分由醫院自行承擔。文字上雖然存在，但實(shí)際上醫院不會(huì )那么傻。
青島是國內實(shí)施特藥特材談判比較好的城市，目前已經(jīng)談了三批，很多腫瘤藥物，特藥、特材都進(jìn)去了。第三批新增治療白血病、多發(fā)性骨髓瘤、晚期結直腸癌9個(gè)品種35種高值藥品、耗材。青島的做法運用談判機制降低高值藥品價(jià)格，目前覆蓋高值藥品的品種最多，保障范圍已經(jīng)擴大到全體城鄉參保人。
國內藥品價(jià)格談判中提出的五種藥品，吉非替尼、特羅凱、?？颂婺?、替諾福韋、利那度胺，最后談成了三種。給人們的信號就是的降價(jià)至少在50%以上，特別是葛蘭素的替諾福韋降價(jià)67%。這看似一個(gè)非常好的信息，但是實(shí)行有問(wèn)題。大家知道，替諾福韋（韋瑞德）沒(méi)有耐藥性，談判后降價(jià)67%；恩替卡韋（潤眾）降幅55%，這些藥品降價(jià)以后沒(méi)有市場(chǎng)的很大發(fā)展。連原本不在范圍之內的羅氏后來(lái)也同意特羅凱降價(jià)30%。
經(jīng)驗教訓在哪？雖然國家衛生計生委的藥品價(jià)格談判取得了一定的成果，但還需要雨基本醫療保險和大病保險政策銜接。目前大部分能夠采購的是新農合，而并沒(méi)有進(jìn)入醫療部門(mén)管的系統。如果還要這樣搞，第二次肯定搞不成功。問(wèn)題就在于醫保管理體系的多頭化，這充分說(shuō)明了三醫聯(lián)動(dòng)的重要性。
兩票制是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，從流通企業(yè)到醫療機構開(kāi)一次發(fā)票，既能夠壓縮中間流通環(huán)節，避免層層加價(jià)，提高流通企業(yè)集中度；又能夠推動(dòng)醫院與藥品生產(chǎn)企業(yè)直接結算藥品貸款，提高和保證藥品質(zhì)量，明晰責任追溯體系。
兩票制有助于促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展，對控制或降低虛高藥價(jià)也有積極作用。不論如何，兩票制已作為2016年醫改重點(diǎn)工作安排，2017年還要繼續進(jìn)行下去，這其中也涉及到政府、企業(yè)、商業(yè)多方博弈的結果。我想兩票制對于配送企業(yè)影響最大，特別是對于一些中小企業(yè)是一個(gè)很大的打擊。
兩票制的優(yōu)點(diǎn)很多，但其中的問(wèn)題也值得深思。中間流通環(huán)節成本加價(jià)問(wèn)題減少，但是如果第一票開(kāi)的時(shí)候就是高票呢？另外，過(guò)程中間搞得好會(huì )促使流通企業(yè)集中度的提高，但中小企業(yè)就面臨轉型的問(wèn)題。所以?xún)善敝频膯?wèn)題還有待于我們進(jìn)一步來(lái)進(jìn)行觀(guān)察。
社保部門(mén)一直強調，支付標準不等于是招標采購的價(jià)格，也不等于最終藥品的定價(jià)，只是一個(gè)基準，醫?；鹉軌虺袚乃幬飪r(jià)格水平。它是對醫療機構服務(wù)監管，有效控制醫療成本的一種方法。
（資料來(lái)源：丁錦希等：三醫聯(lián)動(dòng)下的藥品醫保支付標準結算模式及其社會(huì )效應探討）
國際上的參考定價(jià)有多種分類(lèi)，一類(lèi)是說(shuō)所有的藥物都有參考價(jià)，也可以進(jìn)一步根據基準。支付標準在我國非常特殊。從這個(gè)角度來(lái)講，像丁錦希教授等學(xué)者也提了自己的解讀。首先我國形成一致性評價(jià)進(jìn)程，這是符合標準?，F階段因為有比較大的差異，按廠(chǎng)牌可能會(huì )解決問(wèn)題；到過(guò)渡階段，按廠(chǎng)牌再加通用名；到未來(lái)階段按通用名。如果現階段用通用名來(lái)做，質(zhì)量的差異太大。
假定有一些按廠(chǎng)牌，出現了零售價(jià)低于醫保支付價(jià)怎么辦？零售價(jià)高于醫療支付價(jià)怎么辦？最后完全走向通用名，這是符合要求。按通用名也有一個(gè)零售價(jià)低于還是高于醫保支付價(jià)的問(wèn)題，差額的分配問(wèn)題也還要考慮。譬如說(shuō)醫保的支付價(jià)高于零售價(jià)，那么這一部分，將來(lái)醫療機構醫保報銷(xiāo)按照支付標準，患者付費按照零售價(jià)格，醫院的獲利＋（支付標準－零售價(jià)格）x報銷(xiāo)比，這有一個(gè)公式。
再談?wù)勚Ц稑藴实哪Ｊ教接?。先看浙江模式，他們是多種貨源采購，做了大量研究，市場(chǎng)的最高定價(jià)和最低定價(jià)，做出中間的權重平均價(jià)和中間價(jià)，支付標準取中間值。社保部規定的是以后兩年動(dòng)態(tài)調整一次。再看看吉林模式，他們是單一貨源采購，有一個(gè)國家招標價(jià)格排序，同一類(lèi)的有招標中位價(jià)也有國家招標的最低價(jià)格，所以在地方招標的價(jià)格跟國家招標的中位價(jià)來(lái)作為醫保的支付標準。
國家衛生計生委在2016年12月份發(fā)布《關(guān)于實(shí)施有關(guān)病種臨床路徑的通知》?，F在我國已經(jīng)建立了1010個(gè)臨床路徑，有時(shí)候一種疾病里還分成很多并發(fā)癥的情況，因此不等于說(shuō)1010個(gè)病，只能說(shuō)1010個(gè)臨床路徑。臨床路徑實(shí)施醫療服務(wù)全程管理，將與醫療質(zhì)量控制和績(jì)效考核、醫療費用調整、支付方式改革、信息化建設相結合。過(guò)去我們說(shuō)不能做DRG，因為沒(méi)有規范，現在有了臨床路徑之后就是一個(gè)執行的問(wèn)題。社保部門(mén)可以制定支付方式，按病種支付，所以這是基礎工作，以后通過(guò)臨床路徑今后測算單病種付費，或者按病種付費，同時(shí)也是管理工具，提高醫院的信息效果。
還有一個(gè)趨勢是控制輔助用藥的消費?，F在提出騰籠換鳥(niǎo)，就是要把藥價(jià)降下來(lái)，更多的錢(qián)進(jìn)行醫療服務(wù)價(jià)格的變化。同樣的，輔助藥也是騰籠換鳥(niǎo)，節省下來(lái)的費用更多應用有效結果的創(chuàng )新藥、或者抗腫瘤的藥物等等。
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
