胡善聯(lián) 上海市衛生發(fā)展中心首席顧問(wèn)、復旦大學(xué)公共衛生學(xué)院教授。
藥品的招標采購不僅涉及到一線(xiàn)價(jià)格問(wèn)題，又涉及到流通環(huán)節中兩票制問(wèn)題，還有醫保支付標準。需要注意的是，藥品的價(jià)格不等于藥品的分類(lèi)，價(jià)格是P，用量是Q，相乘才是藥品費用，控制價(jià)格不意味著(zhù)控制合理增長(cháng)。
先來(lái)談?wù)勊幤氛袠?，為什么要做藥品招標？首先，藥品招標采購是藥品定價(jià)、報銷(xiāo)的基礎。而藥品又是一種特殊商品，除了患者之外，大部分價(jià)格是由第三方，即醫保支付，因此患者對于價(jià)格的敏感性不是非常明顯。
在招標采購過(guò)程中，如何處理好政府的作用和市場(chǎng)的作用？各省市制定招標采購政策時(shí)肯定會(huì )考慮，盡可能要通過(guò)招標采購發(fā)揮市場(chǎng)競爭機制，在政府監管之下合理、合法地來(lái)運用。仿制藥的市場(chǎng)競爭程度取決于細分市場(chǎng)、競爭產(chǎn)品的數量、產(chǎn)品的市場(chǎng)份額和集中度、產(chǎn)品的可替代性、進(jìn)入市場(chǎng)的自由度等因素。
藥品招標采購涉及供方、需方和購買(mǎi)方三方關(guān)系。供方是藥企和供應商；需方包括醫院、藥房、患者和消費者；購買(mǎi)方指的是醫療保險部門(mén)、藥品招標辦或平臺、醫療機構。藥房的銷(xiāo)售藥品幾乎占了整個(gè)藥品份額的30%左右，所以藥房既是供方，同時(shí)也是需方。醫院既采購藥品也提供藥品，因此既是需方，也是購買(mǎi)方。
從國際認知和戰略談起，在世界衛生組織（WHO）看來(lái)，藥品招標采購有四個(gè)目的：發(fā)揮政府的主導作用和市場(chǎng)的競爭作用、確保藥品的質(zhì)量、增加藥品的可得性、降低藥品的價(jià)格。WHO在上世紀90年代后期提出GPP（GoodPharmaceutical Procurement）四項主要戰略目標。從理論角度來(lái)講，仍然很具參考價(jià)值。
?采購正確數量，且強調采購藥品具有成本效果；
?采購可靠的、高質(zhì)量的藥品供應商；
?確保及時(shí)的供應；
?達到最低可能的總成本，例如招標采購中很大一塊隱性成本是管理成本，因此需要盡可能簡(jiǎn)化招標采購程序。
WHO還提出了操作原則，基本上可以分成四個(gè)方面。
?管理要透明化：招標采購既有政策，又有細則，如何將管理過(guò)程透明化很重要，特別強調要進(jìn)行監測以及定期審計。
?藥品的選擇跟定量供應：WHO強調公共采購應當只限于國家基本藥物目錄中的藥品，而且國際商一般采購的藥品都是通用名稱(chēng)的，同時(shí)采購數量希望有可靠的估計。
?籌資和競爭：不但要建立機制來(lái)確保招標采購的可靠籌資，還要強調公共采購應當基于競爭性的采購方法。
?供應商的選擇和質(zhì)量保證：因為供應商選擇對藥品質(zhì)量保證、可及性和獲得性至關(guān)重要，因此有必要建立一個(gè)對采購商的資質(zhì)和監督系統，并按照國際標準確保藥品質(zhì)量。
我最早接觸雙信封是到印度參加會(huì )議，遇到最早提出了雙信封的印度老專(zhuān)家。印度德里在1994年制定基本藥物目錄，并建立藥品集中招標系統和質(zhì)量保證系統，在招標采購中探索了雙信封制度。第一個(gè)表是評價(jià)生產(chǎn)企業(yè)的質(zhì)量，第二個(gè)表用語(yǔ)價(jià)格競標，之后還有第三個(gè)表選擇最低價(jià)格中標企業(yè)。有一個(gè)包含衛生和財政部門(mén)的特別采購委員會(huì )監督全過(guò)程，每個(gè)藥品由醫院申報前三年的用量。
單一來(lái)源既有優(yōu)勢也有劣勢。一方面，單一來(lái)源量大，價(jià)格可能降低；另一方面卻有可能出現壟斷性質(zhì)。需要強調的是，量?jì)r(jià)掛鉤要真正掛上鉤，沒(méi)有量是不可能實(shí)現真正招標的低價(jià)或者可靠。在調研過(guò)程中，WHO曾對各地政府建議，招標采購中間最好要有五個(gè)來(lái)源，沒(méi)有市場(chǎng)競爭的話(huà)，容易產(chǎn)生壟斷，且有時(shí)候簽約完了以后不能及時(shí)供應。此外，還要不斷地去進(jìn)行流通環(huán)節中間的檢測，確保藥品的質(zhì)量。
那么，為什么雙信封制度在中國失靈？這和我國體制有關(guān)。我國制藥企業(yè)的質(zhì)量和成本不在同一水平，經(jīng)濟技術(shù)標形同虛設，容易導致基藥市場(chǎng)“劣幣驅逐良幣”。因此建立全國統一、科學(xué)可量化的基藥生產(chǎn)企業(yè)綜合評價(jià)指標體制勢在必行。此外，一方面，取消“雙信封”制商務(wù)標評審中“以最低報價(jià)確定擬中標產(chǎn)品”的規定，采用中位價(jià)法制定基藥的合理中標底價(jià)；另一方面，對經(jīng)過(guò)多次招標采購價(jià)格基本穩定且供應充足的基藥實(shí)行國家統一定價(jià)，這些藥物在各地招標時(shí)，只招經(jīng)濟技術(shù)標，不再招價(jià)格標。
假定說(shuō)有三類(lèi)的藥物，第一類(lèi)是低質(zhì)量或低價(jià)仿制藥，在一致性檢驗之后可能淘汰了。第二類(lèi)是建立多重政策目標的仿制藥，它和前者質(zhì)量和價(jià)格的差異包括附加的非藥品成本、臨床結果、藥物應用的依從性、通過(guò)嚴格的生物等效型試驗、產(chǎn)品質(zhì)量（如GMP）等，如果通過(guò)一致性檢驗跟創(chuàng )新原研藥質(zhì)量一樣的話(huà)，這一段就可以上去同步了。第三類(lèi)是創(chuàng )新原研藥，仿制藥和原研藥的價(jià)值差異在于研發(fā)成本。這些差異造成價(jià)格差異。
中國的藥價(jià)比較高有多個(gè)原因。中國對藥品進(jìn)口的增值稅是17%，關(guān)稅是5%，此外還有15%的流通環(huán)節加價(jià)和15%的醫院加價(jià)。假設未來(lái)取消醫院加價(jià)，縮減流通環(huán)節，增值稅和關(guān)稅依然不低。
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關(guān)稅（％）
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增值稅（％）
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分銷(xiāo)加價(jià)（％）
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醫院加價(jià)（％）
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中國
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5
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17
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15
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15
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英國
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8
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－
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2
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－
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法國
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－
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2
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6
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10
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德國
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－
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19
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4
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11
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各省市的藥品招標采購都有自己遴選方法，各省的質(zhì)量指標數量也不一樣，最高的是18個(gè)，最低的是6個(gè)，大多數省份處于12～14個(gè)之間。假定拿25個(gè)省做綜合比較，可以看到，以80%獲得的指標，就是GMP、質(zhì)量一致性檢驗和國家一類(lèi)新藥。接下來(lái)的指標還有獲國家技術(shù)發(fā)明和科技獎、通過(guò)國際論證、新藥創(chuàng )制專(zhuān)項藥品等。
以北京市多維度藥品招標評分方法為例，比較早的方法是既有一般打分，還有一定的主觀(guān)分，比如說(shuō)企業(yè)評分50%，產(chǎn)品質(zhì)量50%，還有附加分，合成后的分數將來(lái)決定哪一些藥廠(chǎng)可以遴選進(jìn)來(lái)。改進(jìn)后的北京藥品招標方法基本上分成三大類(lèi)，一是質(zhì)量（包括藥企規模大小、市場(chǎng)占有率、GMP證書(shū)、當地投資、信譽(yù)等），二是價(jià)格問(wèn)題，三是兩者綜合（前兩項排列最高的被選擇，最低價(jià)中標），在這個(gè)基礎上各省市可以有各省市的做法。
浙江省的經(jīng)驗是“三流合一”藥品采購新平臺。三流指的是信息流、商流、資金流。一方面，收集藥品采購的價(jià)格、數量、匯款結算時(shí)間、配送到位率等信息；另一方面，推動(dòng)對企業(yè)30天內回款，逐步向執行一票制過(guò)渡，壓縮藥品利潤空間。這種招標方法對企業(yè)來(lái)講很好，因為還款時(shí)間可以大大縮短。
影響招標采購的首要因素是藥品的價(jià)值問(wèn)題，價(jià)值反映在質(zhì)量、療效、安全性、依從性、成本-效果。藥品的價(jià)格成本從政府的角度考慮是否可以承受，其他的原則還有藥廠(chǎng)的生產(chǎn)能力和經(jīng)濟規模效應、政府的規制和監督、藥品價(jià)格信息的透明化、市場(chǎng)競爭等。
國家衛生計劃生育委員會(huì )建立藥品供應信息平臺（CDSIP）收集各省市的藥品招標采購信息。這其中需要改進(jìn)采購信息，使價(jià)格更加透明化，對一些高價(jià)和創(chuàng )新的藥物探索價(jià)格談判機制。經(jīng)濟條件并不是唯一決定條件，有一個(gè)很奇怪的現象，有些貴重藥品在發(fā)達地區并未進(jìn)入醫保目錄，反而先在很多貧困的西部地區進(jìn)入醫保目錄。
現在招標采購存在多個(gè)爭議焦點(diǎn)。例如藥品采購的主體到底是誰(shuí)？回顧我國藥品招標的發(fā)展過(guò)程，最早以醫院為主體，后來(lái)基本上以各省市的招標辦或者行政部門(mén)為主體，現在又提出醫院集團為招標采購主體，主體的確定決定各省市招標辦今后的定位。
再比如，藥品采購是集中化好還是分散化好？中央集權還是地方分權？國家管還是市場(chǎng)管？國外講的是參考定價(jià)，我國醫保不是定價(jià)部門(mén)，因此只能用一個(gè)變相的中文名詞來(lái)形容——醫保支付標準，但實(shí)際上起的作用還是醫保的支付價(jià)格關(guān)系。
現在的問(wèn)題是說(shuō)醫保定的支付價(jià)格跟招標采購的價(jià)格是什么關(guān)系？到底是天花板價(jià)還是地板價(jià)？差價(jià)如何補償？給誰(shuí)補償，患者還是醫院？如果給醫院，是直接留還是需要通過(guò)財政部門(mén)轉？上交財政再根據績(jì)效撥下來(lái)，差價(jià)部分是否又形成一個(gè)暗地里的“以藥補醫”？這些爭議都值得思考。
藥品招標采購的平臺也有差別。絕大部分省市由衛計委的藥管的平臺來(lái)管；上海市比較特殊，上海市藥招所由社保部門(mén)管；還有由發(fā)改委公共資源交易中心來(lái)管的，包括北京、安徽、湖南、湖北、河南、寧夏、云南、貴州、海南。（未完待續）
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
