【視野】2017美國醫改到底將走向何方？
日期：2017/3/18
特朗普就職美國總統后簽發(fā)的首道行政命令，就是限制“奧巴馬醫改”實(shí)施。3月初，共和黨人提出新的醫療改革草案，廢除了“奧巴馬醫改”部分關(guān)鍵條款?；赝皧W巴馬醫改”，一路走來(lái)跌跌撞撞，如今面臨被廢除的可能。共和黨人拿出的新方案能否通過(guò)，民眾會(huì )否得到真正的實(shí)惠，這些都還懸而未決。而在奧巴馬醫改法案的存廢背后，究竟有怎樣的問(wèn)題？
3月初，美國國會(huì )共和黨人公布了一份取代“奧巴馬醫改”的草案，廢除強制要求美國公民購買(mǎi)醫保、強制公司為其員工購買(mǎi)醫療保險的條款。草案允許26歲以下的年輕人使用父母的醫療計劃，繼續禁止保險公司拒絕患有疾病的投保人，但允許對他們提高保費。此外，新的醫療改革計劃根據收入對公民購買(mǎi)醫保進(jìn)行稅收減免。美國總統特朗普隨后對該草案表示支持。眾議院議長(cháng)保羅·瑞恩稱(chēng)，將推動(dòng)國會(huì )在月底就此進(jìn)行表決。
13日，美國國會(huì )預算局發(fā)布的一份報告顯示，按照共和黨人提出的醫療保險計劃，明年沒(méi)有醫療保險的人將增加1400萬(wàn)，2026年這一數字將達2400萬(wàn)，不過(guò)屆時(shí)聯(lián)邦總開(kāi)支可以節省約3370億美元。據美國媒體分析，這份草案爭議不小，在國會(huì )中“前途未卜”。
奧巴馬醫改法案是美國前任總統奧巴馬執政8年最引以為榮的政治成績(jì)。然而，特朗普就任總統后頒布的第一道行政令就瞄準了“奧巴馬醫改”，并將啟動(dòng)廢除程序。美國白宮發(fā)言人肖恩·斯派塞之前表示，“奧巴馬醫改”出賣(mài)了美國人民，人民既負擔不起，也沒(méi)有得到更多選擇。
一石激起千層浪。在是否廢除“奧巴馬醫改”的問(wèn)題上，美國民眾態(tài)度截然對立。
痼疾——
15%的人沒(méi)有醫保 藥品被高價(jià)壟斷
美國有著(zhù)極其復雜的醫療保險系統。1965年，美國國會(huì )通過(guò)《社會(huì )保障法》修正案，建立醫療照顧和醫療補助計劃，確立了美國醫療保險系統的基本架構。聯(lián)邦醫療照顧，是為殘障人士和65歲以上的老年人提供的醫療保險項目，2015年參保人數超過(guò)5500萬(wàn)。聯(lián)邦醫療補助計劃，是聯(lián)邦和州政府聯(lián)合為低收入家庭提供的醫療保險項目，具有福利性質(zhì)，在奧巴馬醫改方案出臺之前參保人數5000萬(wàn)人左右。奧巴馬就任之初力推的醫改方案，一個(gè)重要內容就是鼓勵各州同聯(lián)邦政府一起擴大醫療補助項目覆蓋范圍。
雖然醫療技術(shù)先進(jìn)，但醫療花費居高不下，已成為美國社會(huì )長(cháng)期關(guān)注的問(wèn)題。在奧巴馬上任前，美國是發(fā)達國家中唯一沒(méi)有實(shí)現全民醫保的國家，有超過(guò)15%的人沒(méi)有醫保。建立全民醫保一直是民主黨內自由派及部分共和黨人的目標，不過(guò)醫療改革牽涉到多方利益，加上共和黨以及利益集團的反對，這項工作推進(jìn)緩慢。
奧巴馬醫改法案的核心是《患者保護與平價(jià)醫療法案》，其主要目標是擴大醫保覆蓋范圍，降低醫療費用，提高醫療服務(wù)質(zhì)量。2010年由奧巴馬簽署成為法律。
該法案規定，美國合法居民必須購買(mǎi)醫療保險，否則將面臨罰款；保險公司不能以申請者患有疾病為由拒絕其申請或者變相提高保費；員工超過(guò)50人的企業(yè)必須為每周工作時(shí)間超過(guò)30個(gè)小時(shí)的兼職員工購買(mǎi)醫療保險；26歲以下的年輕人可以享受父母的醫保。法案還擴大了病種覆蓋范圍，并取消大病醫藥費上限。同時(shí)，聯(lián)邦政府以稅收減免形式對中低收入家庭購買(mǎi)醫療保險給予補助，還動(dòng)用聯(lián)邦政府資金支持各州擴大醫療救助項目。
不過(guò)，因為一些州政府花在醫療補助的費用已占到州財政支出的20%，公共支出負擔過(guò)重，有24個(gè)州抵制奧巴馬醫改法案，反對擴大醫療補助覆蓋范圍。事實(shí)上，在奧巴馬政府制定醫改方案之初就面臨很大阻力。一方面，兩黨及美國社會(huì )對醫療改革這個(gè)議題分歧嚴重。另一方面，美國醫師協(xié)會(huì )、美國醫療保險協(xié)會(huì )、美國醫院協(xié)會(huì )、先進(jìn)醫療技術(shù)協(xié)會(huì )、美國藥品研發(fā)和制造商協(xié)會(huì )等組織要求醫療改革方案不能損害其利益。也正是這些組織堅決反對建立公共醫療保險計劃，并極力爭取延長(cháng)藥品專(zhuān)利保護期限，維持藥品的高額壟斷價(jià)格。
“奧巴馬醫改”是在金融危機之后啟動(dòng)的，當時(shí)美國稅收下滑、財政緊張，擴大醫保范圍同時(shí)要保證現有參保人員的開(kāi)支不下滑，這就需要開(kāi)源節流，遇到的阻力更大。經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間辯論和博弈，2009年12月和2010年3月，參眾兩院分別通過(guò)了這份議案，但醫改從一開(kāi)始就面臨巨大爭議，實(shí)施起來(lái)也是問(wèn)題頻出。
效果——
政府公共開(kāi)支增多 保費預期上漲明顯
“奧巴馬醫改”實(shí)施幾年來(lái)，成效明顯，但麻煩也不斷。民眾對其看法呈現兩極分化趨勢，這也集中體現在國會(huì )兩黨議員在此問(wèn)題上的對立。
根據美國人口普查局的數據，美國沒(méi)有保險的人數從2009年的4860萬(wàn)人減少到2016年的3000萬(wàn)以下，所占人口比例從15.7%降至8.6%，醫療保險覆蓋面明顯擴大，這主要是由于醫改實(shí)施以來(lái)購買(mǎi)醫療保險的中低收入者持續增加。
安德魯是弗吉尼亞州的家政服務(wù)人員，他告訴本報記者，“奧巴馬醫改”對年輕人是很大支持，“我現在收入有限，但在26歲前還可以同父母一起投保，節省不少費用”。阿米娜在聯(lián)邦政府部門(mén)工作，她參與購買(mǎi)政府雇員項目，一家4口每個(gè)月繳納300美元，政府繳納約700美元，幾乎不受新法案項目的影響。
幾家歡喜幾家愁。弗吉尼亞州居民麗安娜則算了一筆賬：2017年，她的醫療保險費繼續上漲，從2016年的每月1500美元漲到1800美元。她認為這個(gè)變化同低收入者參保人數增加有關(guān)。而且，購買(mǎi)醫療保險之后，并不意味著(zhù)看病就全部免費了。她告訴記者，目前的保險項目下，看一次家庭醫生要20美元，看專(zhuān)科醫生要40美元，看急診要支付數百美元，住院也要根據情況承擔自費部分，并且每年醫療花費超過(guò)7000美元之外的部分才能不再自己支付。麗安娜抱怨說(shuō)，2016年，她腿部做了一個(gè)小手術(shù)花費2萬(wàn)多美元，除去保險覆蓋部分，自己還要承擔近5000美元的開(kāi)銷(xiāo)。
2015年，美國用于醫療方面的總支出達3.2萬(wàn)億美元，占國內生產(chǎn)總值17.8%，人均花費9990美元，遠遠高于其他發(fā)達國家。2016財年聯(lián)邦政府用于醫療保險的開(kāi)支超過(guò)1萬(wàn)億美元，占聯(lián)邦總開(kāi)支的28%，且比例持續上升。由于“奧巴馬醫改”對保險公司做出了更為嚴格的監管規定，很多保險公司終止之前的產(chǎn)品，使得一些投保人不得不更換醫保計劃，新的醫保方案可能價(jià)格更高。預計醫改項目下的費用在2017年會(huì )出現明顯上漲，原因是在改革實(shí)施的前幾年，聯(lián)邦政府對中低收入投保人給予較多補貼，隨著(zhù)政策效應遞減，保費上漲明顯。2016年保費平均同比上漲7.5%，2017年預計平均同比上漲25%。
不斷上漲的保費引發(fā)投保人不滿(mǎn)。他們認為，奧巴馬醫改讓很多低收入的人獲得了醫保，“羊毛出在羊身上”，這實(shí)際上是用他們的錢(qián)補貼窮人。麗安娜稱(chēng)，醫改對低收入者的醫療花費不設上限，實(shí)際上是過(guò)分注重公平，忽視效率，長(cháng)期來(lái)看，將面臨入不敷出的窘境。
“奧巴馬醫改”的網(wǎng)購交易平臺“健保交易所”有39個(gè)州參加，網(wǎng)站耗資甚巨，在運行之初技術(shù)問(wèn)題頻出，引發(fā)人們諸多不滿(mǎn)。圍繞是否動(dòng)用聯(lián)邦資金補貼低收入者購買(mǎi)醫保等問(wèn)題的爭論不斷，相關(guān)司法訴訟一直告到最高法院，最高法院在2015年的一項裁決中支持了醫改政策。
根據美國全國廣播公司和《華爾街日報》的一份民調，2017年1月，45%的民眾認為“奧巴馬醫改”是一個(gè)“好的項目”，41%的人持相反意見(jiàn)。國會(huì )預算局的一份報告顯示，部分推翻醫改可能導致1800萬(wàn)人失去醫保。另?yè)绹鴦P撒家庭基金會(huì )的民調，有75%的民眾可以接受不對“奧巴馬醫改”進(jìn)行任何修改，或者在有替代方案的情況下完全廢除，只有25%的人主張立即廢除奧巴馬醫改法案。該基金會(huì )首席執行官杜魯·阿特曼分析認為，民眾并沒(méi)有展示出廢除“奧巴馬醫改”的強烈愿望。
同美國很多社會(huì )議題一樣，“奧巴馬醫改”也是一個(gè)黨派嚴重對立的議題。在表決方案時(shí)，兩黨議員以黨派劃線(xiàn)，只有兩名共和黨議員投了贊成票，其余都投了反對票。馬里蘭州聯(lián)邦眾議員杰米·拉斯金在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，現在國會(huì )關(guān)于醫改的辯論已經(jīng)脫離了議題本身，成為兩黨角力的一個(gè)議題。
關(guān)鍵——
醫保競爭不夠充分 效率成本面臨考驗
“奧巴馬醫改”存廢關(guān)系到美國數千萬(wàn)人民生大計，引起全社會(huì )高度關(guān)注。
特朗普在競選期間曾批評“奧巴馬醫改”是一個(gè)“災難”，承諾將其推翻，建立新的醫保制度，要求保險公司降低保費，擴大投保人的自由選擇權。在勝選之后，特朗普又表示，會(huì )保留醫改“好的部分”。目前，根據共和黨人提出的替代方案，保留醫改法案中不允許保險公司對投保人設立前提條件的禁令，廢除財政資金對個(gè)人購買(mǎi)醫保的補貼，改成對居民購買(mǎi)醫保進(jìn)行減稅等。新方案對醫療補貼的人均花費作出限制，目的是推動(dòng)各州根據自身情況提高醫保資金的使用效率。
建立全民醫保是民主黨主流自由派一直大力提倡的目標。2016年美國總統參選人、聯(lián)邦參議員伯尼·桑德斯認為，醫療保險是一項基本人權，每個(gè)人都應該享有，從長(cháng)期來(lái)看，解決醫保問(wèn)題的出路是建立全國統一的單一付費醫療保險體制。他認為美國的醫療存在巨大的浪費，歐洲有些國家能夠實(shí)現全民免費醫保，美國也應該朝這個(gè)方向努力，“奧巴馬醫改”就是重要的一步。2016年民主黨總統候選人希拉里·克林頓也承諾保留“奧巴馬醫改”，降低處方藥價(jià)格，減少病人承擔的費用，支持各州擴大醫療救助范圍，并為非法移民提供醫保。
特朗普在競選中承諾為美國民眾提供低價(jià)醫療保險，提高醫療服務(wù)效率和質(zhì)量，并為民眾提供更多選擇。1月31日，特朗普在白宮會(huì )見(jiàn)美國各大制藥公司負責人，敦促他們降低藥價(jià)，并承諾減少對制藥行業(yè)的監管，加快新藥審批流程，降低藥企成本。
美國布魯金斯學(xué)會(huì )衛生政策中心高級研究員艾麗斯·里夫林在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)說(shuō)，“奧巴馬醫改”遇到了很多問(wèn)題，但參保人數沒(méi)有下降。如果盲目廢除，2000萬(wàn)美國人將失去醫保。此外，隨著(zhù)政府監管規則的改變，醫療保險市場(chǎng)可能受到很大影響。
里夫林認為，美國的醫療保險存在的問(wèn)題更多是競爭不夠充分，價(jià)格居高不下，相關(guān)監管也不夠完善。鑒于美國社會(huì )多元，各州各地情況不一，人們已經(jīng)享受到的優(yōu)惠不易剝奪，所以醫療保險不宜全部重新設計，而是應該結合現有項目進(jìn)行調整。
得克薩斯農工大學(xué)公共衛生學(xué)院教授邁克爾·莫西里在接受本報記者采訪(fǎng)時(shí)表示，美國的公共醫療服務(wù)差異很大，而且醫療服務(wù)多是本地化，這種情況下建立全國統一的醫療保險模式或者各州按照一個(gè)模式設計醫保系統都不現實(shí)。各州要努力在本地區范圍內提高競爭性，在管理醫療成本的同時(shí)提高醫療服務(wù)質(zhì)量。此外，評價(jià)醫保好與壞必須綜合考量，不能只看保費高低，但是降低中低收入者的花費才是給他們帶來(lái)真正的福利。
弗吉尼亞州住院醫生凱莉也告訴本報記者說(shuō)，醫療開(kāi)支大有多方面的原因，看病流程復雜、醫生數目少、處方藥價(jià)格高、保險公司等非醫療機構參與方較多等都是很重要的因素，很多人甚至因病破產(chǎn)。
此外，凱撒家庭基金會(huì )的一項統計顯示，民眾最為關(guān)注的醫療問(wèn)題是醫療花費和處方藥品價(jià)格過(guò)高、成癮類(lèi)藥物濫用等痼疾。即便有新的醫保方案出臺，美國在醫療保險方面的還將面臨效率、成本等一系列問(wèn)題。
信息來(lái)源：醫藥地理
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