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據稱(chēng)，這是福建在全國率先開(kāi)展以醫保支付結算為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購，也是福建繼“三明醫改”樣板之后推出的又一項大刀闊斧的改革舉措。福建醫保辦在上述《通知》要求，各醫保定點(diǎn)醫療機構應及時(shí)向社會(huì )公開(kāi)醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)，“做到公開(kāi)、透明”，主動(dòng)接受社會(huì )監督，借以規范藥品銷(xiāo)售行為，引導醫患雙方合理使用藥品。

從醫保支付定價(jià)的源頭上直接控費，這一招確實(shí)很猛，對節約醫保資金開(kāi)銷(xiāo)、擠壓藥品中間環(huán)節水分應該說(shuō)“打到了七寸”，對遏制不合理用藥及藥品虛高定價(jià)將起到不小的震懾作用。不過(guò)，這一政策出臺比較倉促，情急之下，難免會(huì )出現不少疏漏、遺留下不少后患。

上述消息一經(jīng)出臺，即在福建藥品購銷(xiāo)領(lǐng)域引起了很大的反響。特別是過(guò)期原研藥的生產(chǎn)廠(chǎng)家暗暗叫苦。依據這次醫保支付定價(jià)的目錄明細，有行業(yè)人士詳細測算了下，相關(guān)部門(mén)采取“一刀切”辦法將非競爭組的有仿制品的部分原研藥醫保結算價(jià)，定為通用名相同仿制藥的1.5倍，與以往相比降幅很大。非競爭組獨家和特殊病患群體用藥的醫保支付價(jià)，是在原有定價(jià)基礎上按70%、80%的標準來(lái)支付。

存疑一：一致性評價(jià)未完成，一刀切的比價(jià)是否合適？

“在仿制藥企業(yè)尚未完成一致性評價(jià)的前提下，福建突然出臺這個(gè)政策，對原研藥廠(chǎng)家是非常不公平，打擊很大?！币患彝赓Y藥企中國區相關(guān)負責人向醫健內參表示，原研藥品種都是在全球市場(chǎng)經(jīng)過(guò)質(zhì)量和療效肯定的優(yōu)質(zhì)藥品，在價(jià)格上確保有優(yōu)勢，也是對原研藥廠(chǎng)家高投入的合理回報和可持續運營(yíng)的鼓勵。

按照國際慣例，經(jīng)過(guò)一致性評價(jià)的仿制藥品種，在價(jià)格上可以參照專(zhuān)利已過(guò)期原研藥的定價(jià)。國家主管部門(mén)給出的時(shí)間表是：口服制劑類(lèi)仿制藥的一致性評價(jià)工作在2018年年底完成。在此之前，福建醫保辦率先推出這一比價(jià)，招致了原研藥廠(chǎng)家的諸多不滿(mǎn)。

分析人士指出，此前國家主管部門(mén)已經(jīng)啟動(dòng)藥價(jià)談判工作，GSK、貝達等國內外藥企也已在腫瘤藥物等品種上進(jìn)行較大幅度的降價(jià)。這是政府與企業(yè)細致綜合考量測算的結果，若單從醫保定價(jià)上直接給出統一的1.5倍比價(jià)，顯然有失公允。據醫健內參了解，按之前的既定流程，相關(guān)部門(mén)也會(huì )與企業(yè)進(jìn)行醫保支付結算價(jià)的談判，不過(guò)這一流程最終被取消了，醫保支付結算價(jià)采取了直接掛網(wǎng)的形式。

存疑二：醫保支付價(jià)突然下調，會(huì )否引起患者換藥風(fēng)險？

除了相關(guān)藥企受到較大影響之外，患者用藥的選擇也會(huì )受到很大的影響。比如，市場(chǎng)價(jià)30元的原研藥，醫保原本可報銷(xiāo)90%，也就是27元；新的辦法是，通用名相同的仿制藥最高銷(xiāo)售限額5元，原研藥的醫保支付結算價(jià)即為5×1.5，也就是7.5元，超過(guò)部分則由患者自付。

“這一支付價(jià)格上的差異，很可能會(huì )讓一些患者不得不停用質(zhì)量與療效更優(yōu)的原研藥。這里面會(huì )存在一些臨床上的風(fēng)險?！币晃毁Y深藥物經(jīng)濟學(xué)人士稱(chēng)，比如患者在長(cháng)期服用一種藥物之后突然換藥，若病情穩定性受到影響，可能會(huì )出現其他并發(fā)癥，后期費用和患者健康都是更大的隱患，這在臨床上是不乏先例的。

毋庸諱言，由于一些歷史原因，國內仿制藥行業(yè)小散亂現象一直存在，同質(zhì)化重復競爭問(wèn)題嚴重。有統計數據顯示，在近年來(lái)的“唯低價(jià)論”政策輿論環(huán)境下，2015年我國有45%制藥企業(yè)年凈利潤低于600萬(wàn)人民幣。而且不得不承認，一些規模較小的仿制藥企業(yè)，存在著(zhù)只仿成分不仿工藝、提純技術(shù)等問(wèn)題。

存疑三：沒(méi)有過(guò)渡期的倉促出臺，是否操之過(guò)急？

“仿制藥的一致性評價(jià)工作，在日本花了幾十年，在美國也是經(jīng)過(guò)二、三十年才完成?！鄙鲜鐾赓Y藥企人士認為，福建醫保辦此次出臺的相關(guān)政策，若是放在國內一致性評價(jià)工作基本完成之后推出，是完全符合醫學(xué)與市場(chǎng)規律的。眼下更現實(shí)的做法是，出臺一個(gè)具有過(guò)渡性質(zhì)的政策緩沖，而不是倉促、生硬的著(zhù)陸。

與此同時(shí)，由于出臺時(shí)間上的緊促，對外公布的醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)的藥品劑型、劑量、價(jià)格等，多處出現錯誤。相關(guān)部門(mén)不得不在凌晨發(fā)文之后，隨后又在傍晚推出一個(gè)勘誤通知。3月4日在京舉行的部分醫藥界代表委員座談會(huì )上，不少代表委員均提到了“仿制藥一致性評價(jià)”工作推進(jìn)中諸多亟待解決的問(wèn)題：臨床試驗能力不足，床位緊缺導致一個(gè)品種做下來(lái)，臨床費用高達800萬(wàn)甚至上千萬(wàn)元；有40%的品種目前找不到參比制劑(不少原研藥品種事實(shí)上已不再生產(chǎn))。

有資深市場(chǎng)觀(guān)察家指出，有一點(diǎn)是值得商榷的：就目前在一致性評價(jià)尚未完成的背景下，該方案可能導致高端藥品撤離福建市場(chǎng)。

按福建采購中心辦公室消息，藥品醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)是按照藥品“四通用”原則，根據掛網(wǎng)企業(yè)最終報價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息(如最低采購價(jià)、口岸價(jià)、出廠(chǎng)協(xié)議價(jià)等)確定的醫保定點(diǎn)醫療機構最高銷(xiāo)售限價(jià)。最高銷(xiāo)售限價(jià)不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品。

這樣一來(lái)，對于非競爭性特殊病患群體用藥、獨家品種雖然影響不大，但對于市場(chǎng)競爭比較充分的產(chǎn)品而言，其高端產(chǎn)品,尤其是已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期的部分原研制藥，醫保覆蓋的程度將大幅度降低。從多家原研藥的醫保支付結算價(jià)來(lái)看，國內同通用名生產(chǎn)廠(chǎng)家數越多，過(guò)期原研醫保支付結算價(jià)下降幅度越大。例如一個(gè)售價(jià)100元的藥物，原來(lái)患者使用醫?？梢载摀?0元，現在就可能只能報銷(xiāo)10元了。對患者來(lái)說(shuō)，報銷(xiāo)比例的大幅降低有可能導致用藥選擇的變化，范圍縮小了。

對于藥企而言，好不容易進(jìn)入醫保目錄帶來(lái)的喜悅在瞬間化為了烏有。而與此同時(shí)，企業(yè)要面對的還不僅是醫保覆蓋程度降低的困境，同時(shí)其出廠(chǎng)價(jià)格在招標中繼續遭受打壓。雪上加霜的環(huán)境下，高端藥品生產(chǎn)企業(yè)最有可能的選擇就是“一撤了之”。類(lèi)似的情況并不是沒(méi)有出現過(guò)，此前某地曾有14個(gè)通用名的藥品，當地管理部門(mén)準備以仿制藥中的最低價(jià)格招標，于是原研制企業(yè)決定退出該市場(chǎng)，最終迫使這項政策流產(chǎn)。

上述觀(guān)察家分析認為，此次受影響最大的品類(lèi)應該是腫瘤藥和抗生素類(lèi)藥物。如果藥物一致性評價(jià)已經(jīng)完成，則根本無(wú)需擔心，即使患者不愿意高比例自費選擇過(guò)期原研藥，導致這些藥退出該市場(chǎng)，醫療質(zhì)量和患者的安全仍然是有保障的，因為他們可以選擇高比例報銷(xiāo)，但同時(shí)質(zhì)量一致的國內仿制藥?？上壳暗那闆r并非如此，過(guò)激的政策如果導致了高端藥品撤離該市場(chǎng)，那么在搶救中必不可少的抗生素和患者賴(lài)以生存的腫瘤藥，一旦仿制藥質(zhì)量不能達到臨床的要求，后果是不堪設想的。

該專(zhuān)家坦言，毋庸諱言，已經(jīng)過(guò)了專(zhuān)利期仍然維持不合理高藥價(jià)的產(chǎn)品一定是存在的，他們與本土仿制藥的價(jià)差過(guò)大也絕對是不合理的。在證明了仿制藥的一致性療效后，通過(guò)市場(chǎng)的手段迫使這些產(chǎn)品價(jià)格回歸正常也是合理的。但就目前的情況而言，醫保調整的原則應該是患者利益不受損，若以犧牲患者用藥安全的代價(jià)做嘗試，未必可取。

此次推出醫保支出定價(jià)政策的是福建省醫保辦，醫保辦主任正是有“三明醫改總舵手”之稱(chēng)的詹積富。2016年下半年，詹積富從三明市赴任福建省財政廳副廳長(cháng)，實(shí)職即是福建省醫保辦主任，主抓三醫聯(lián)動(dòng)，大權在握。不過(guò)，從“三明醫改”延伸至“全省醫保支付定價(jià)”，這把火似乎燒得急了點(diǎn)兒。

此前對三明醫改的成績(jì)匯總中，可以讀出六個(gè)字：降藥價(jià)、控藥費。不過(guò)有醫改專(zhuān)家認為，三明醫改考慮反腐的多，考慮醫療本身規律的少；考慮縮短醫藥流通環(huán)節的多，考慮藥品生產(chǎn)企業(yè)可持續性的少。

“對醫療服務(wù)提供所需要的要素進(jìn)行價(jià)格管控，意義非常有限?！北本┐髮W(xué)國家發(fā)展研究院經(jīng)濟學(xué)教授、北京大學(xué)中國衛生經(jīng)濟研究中心主任劉國恩向醫健內參表示，價(jià)格反映市場(chǎng)供需雙方的行為和力量。價(jià)格具有實(shí)時(shí)調整的功能，是彈性的，而不是企圖找到一個(gè)所謂的合理價(jià)格把它管控住然后幾年不變，這樣就完全失去了價(jià)格調整市場(chǎng)供需矛盾的最核心作用，是對價(jià)格機制的誤讀。

劉國恩認為，我們應該管控醫療服務(wù)的最后一個(gè)關(guān)口：“醫療服務(wù)包”。醫保方根據供方（醫療機構）的大數據確定按病種、按人頭支付的水平。讓醫保機構和醫療機構分擔合理風(fēng)險，而不至于在微觀(guān)層面進(jìn)行價(jià)格管控。

“醫改本身是個(gè)復雜的綜合工程，不能急功近利、一蹴而就?！北本┐髮W(xué)醫藥管理國際研究中心主任、藥學(xué)院藥事管理與臨床藥學(xué)系主任史錄文教授向醫健內參表示，之前醫改主管部門(mén)過(guò)多的關(guān)注了價(jià)格，其實(shí)價(jià)格不等于費用，降藥價(jià)與控費用也不是一回事，因為“天下沒(méi)有免費的午餐”，過(guò)多的關(guān)注了價(jià)格問(wèn)題，很有可能就忽視了在醫學(xué)規律之下的合理用藥，也有可能給后續診療埋下隱患，帶來(lái)更高的費用負擔。

史錄文認為，醫改是一個(gè)長(cháng)鏈條，我們不能只看到眼前，應該去看“2000公里之外”的效果，更長(cháng)遠有效的辦法是調動(dòng)醫務(wù)人員的積極性，按照臨床醫學(xué)規律科學(xué)的、主動(dòng)的去控費，這才是根本所在?？啃姓謴娦腥ジ深A，效果很難達到。

不破不立。但“破”只是手段，“立”才是目標。應該說(shuō)，三明醫改從數據上看，已經(jīng)完成“控費”，包括次均費用、藥占比、住院率等一系列指標，都在下降。但醫生的積極主動(dòng)性是否真正被調動(dòng)起來(lái)，醫療規律是否真正被尊重了？這一點(diǎn)是存疑的。在整個(gè)醫藥鏈條中，作為重要一環(huán)的制藥，角色被弱化、被忽視的太多。制藥領(lǐng)域已經(jīng)是充分競爭，完全可以通過(guò)市場(chǎng)來(lái)調價(jià)，實(shí)現優(yōu)勝劣汰。而政府在藥價(jià)領(lǐng)域的強控，既不合市場(chǎng)規律，也很難持久奏效，反倒添了不少勞時(shí)費力的無(wú)用功。