福建大幅下調三類(lèi)藥品支付價(jià) 1723品規遭醫保拒付！
日期：2017/3/11
今天凌晨，福建省連夜公布了聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購目錄(第一批)及醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)，共涉及16445個(gè)產(chǎn)品品規。
作為國家力推的醫改樣板省，福建此次以醫保支付為基礎的藥品采購也備受醫藥圈關(guān)注。健識君第一時(shí)間對福建醫保支付標準進(jìn)行了梳理和總結。
按福建采購中心辦公室消息，藥品醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)是按照藥品“四通用”原則，根據掛網(wǎng)企業(yè)最終報價(jià)，綜合考慮相關(guān)價(jià)格信息(如最低采購價(jià)、口岸價(jià)、出廠(chǎng)協(xié)議價(jià)等)確定的醫保定點(diǎn)醫療機構最高銷(xiāo)售限價(jià)。最高銷(xiāo)售限價(jià)不指向任何具體企業(yè)、具體產(chǎn)品。
藥品醫保支付結算價(jià)是綜合藥品屬性(治療、輔助、營(yíng)養)、藥品價(jià)格、基金承受能力等因素核定納入醫保支付范圍的藥品費用結算標準，但是具體計算公式并未公布。健識君將過(guò)萬(wàn)品規的結算價(jià)除以醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)之后，發(fā)現：
1、過(guò)期原研藥醫保支付標準如何定?
在仿制藥一致性評價(jià)未完成的情況，過(guò)期原研藥的醫保支付標準怎么定?經(jīng)統計發(fā)現，大多為國內仿同通用名下處于競爭性分組國內仿制藥最高報價(jià)的150%。相比較以前過(guò)期原研藥和國內仿制藥的醫保支付價(jià)格動(dòng)輒數倍甚至數十倍的價(jià)格差距，50%的報銷(xiāo)差距，將對過(guò)期原研藥銷(xiāo)售產(chǎn)生較大影響。而從多家原研藥的醫保支付結算價(jià)來(lái)看，國內同通用名生產(chǎn)廠(chǎng)家數越多，過(guò)期原研醫保支付結算價(jià)下降幅度越大。
福建省規定，藥品醫保支付結算價(jià)由醫?；鸷蛥⒈€(gè)人按報銷(xiāo)比例分擔；(藥品實(shí)際零售價(jià))高于醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)部分由醫療機構承擔，高于醫保支付結算價(jià)、低于醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)之間的差額由患者個(gè)人承擔。
這種情況下，醫院一般不會(huì )選擇高于醫保最高銷(xiāo)售價(jià)出售藥品，所以患者面臨兩種選擇：高比例自費選擇過(guò)期原研藥或者高比例報銷(xiāo)選擇國內仿制藥。從這點(diǎn)來(lái)看，福建的醫保結算價(jià)可說(shuō)相當有技巧，既保證了醫保資金的支出又給了患者品種的選擇權。
2、中藥注射劑和營(yíng)養用藥，醫保結算價(jià)全面下調。
中藥注射劑中很多被定為輔助用藥的，這部分品種在遭遇新版醫保目錄限制(限二級以上醫院使用)之外，福建在醫保支付結算價(jià)上再砍一刀。丹參、血栓通、血塞通等品種的醫保結算價(jià)只有其醫保最高銷(xiāo)售價(jià)的50%，直接腰斬；而香丹注射液、注射用丹參(凍干)的醫保結算價(jià)居然為零，相當于不報銷(xiāo)。香丹還是醫保甲類(lèi)品種，進(jìn)了醫保目錄但卻不能報銷(xiāo)，廠(chǎng)家怕是要吐血一升了!營(yíng)養類(lèi)產(chǎn)品同樣也被限制使用，醫保結算價(jià)和最高限價(jià)之間的例在30%~70%之間。
健識君認為，過(guò)期原研藥的醫保結算價(jià)格大概為國內仿同通用名下處于競爭性分組國內仿制藥最高報價(jià)的150%。其推導方式如下：
以阿德福韋酯片為例，葛蘭素史克(天津)有限公司醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)197.2698元，醫保支付結算價(jià)49.3584元，醫保支付價(jià)折合為10mg 3.5256元/片。這正好是競爭性目錄產(chǎn)品中對應的同通用名品種的醫保支付結算價(jià)最高報價(jià)(10mg 2.3504元/片)的150%。
奧美拉唑腸溶片國內廠(chǎng)家20mg統一醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)為0.4348元/片，瑞典阿斯利康AstraZeneca AB(阿斯利康制藥分裝)同品種14片的醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)145.86元，醫保支付結算價(jià)9.1308元，醫保支付價(jià)折合為20mg0.6522元/片，剛好又是競爭性目錄對應的同通用名品種的最高報價(jià)(0.4348元/片)的150%。
注射用艾司奧美拉唑鈉40mg，國內廠(chǎng)家有兩個(gè)廠(chǎng)家生產(chǎn)仿制藥，其醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)都是68.87元/支，阿斯利康制藥有限公司則為101.14元/支。醫保結算價(jià)上，原研藥是仿制藥的147%。
綜上所述，若非競爭性目錄產(chǎn)品對應競爭性目錄有同通用名品種，醫保支付價(jià)將為競爭性目錄對應同通用名品種最高報價(jià)的150%。
從價(jià)格來(lái)講，同樣以阿德福韋酯片為例，北京雙鷺藥業(yè)股份有限公司的20片/盒的醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)93元，醫保支付結算價(jià)70.512元；10片/盒的醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)和醫保支付結算價(jià)都是14.98元，較20片的價(jià)格低57.5%。雖然價(jià)格差異巨大，但無(wú)論是10片還是20片，北京雙鷺本次公布的醫保支付價(jià)都較2016年福建省醫保藥品支付標準目錄(第一批)10片的低，2016年醫保支付價(jià)折合為4.294元/片。葛蘭素史克(天津)有限公司的醫保支付價(jià)更是從207.65元/瓶/14片，降到了49.3584元/瓶/14片，下降幅度高達76%。
對于沒(méi)有仿制藥的品種來(lái)說(shuō)，健識君尚未找到醫保支付結算的規律。
例如，艾司奧美拉唑鎂腸溶片20mg*7片/盒，阿斯利康制藥有限公司獨家掛網(wǎng)，醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)65.03元，醫保支付結算價(jià)45.521元，醫保結算的比例(醫保最高銷(xiāo)售價(jià)除以醫保支付結算價(jià))為70%。治療慢性髓細胞白血病的達沙替尼和伊馬替尼都有90%~100%的醫保結算的比例。然而治療非小細胞肺癌的?？颂婺岷图翘婺岬尼t保結算比例只有50%。
按照福建醫保報銷(xiāo)規定，結算比例不同，意味著(zhù)患者自費承擔的比例不同，到底什么是差異決定因素?這要等待福建的官方解釋了。
福建本次掛網(wǎng)目錄除了增加國家醫保新增目錄產(chǎn)品之外，還根據國家醫保目錄對醫保產(chǎn)品的使用限制作了調整。
以中藥注射劑為例，本次掛網(wǎng)的產(chǎn)品已經(jīng)全部和國家醫保的限制對應起來(lái)，而且醫保結算比例為0%或50%兩個(gè)檔次。丹參注射液、生脈注射液和香丹注射液都是2017年版醫保目錄的甲類(lèi)產(chǎn)品，丹參注射液、生脈注射液的報銷(xiāo)比例為50%，香丹注射液卻沒(méi)得報銷(xiāo)。
附：福建掛網(wǎng)目錄限制中藥注射劑范圍及支付比例
（數據來(lái)源：識敏信息）
營(yíng)養類(lèi)產(chǎn)品同樣也被限制使用，醫保結算比例在30%~70%之間。
附：福建掛網(wǎng)目錄限制營(yíng)養類(lèi)產(chǎn)品范圍及支付比例
（數據來(lái)源：識敏信息）
從上面的分析可以看出，通過(guò)醫保支付結算價(jià)福建已經(jīng)在有意識對一些品種，如過(guò)期原研藥、中藥注射劑、營(yíng)養用藥等品種進(jìn)行限制。當然，也有醫保最高限價(jià)和醫保支付結算價(jià)相同的品種，恭喜這些品種，在醫保結算上免挨了一刀。
根據醫保結算支付價(jià)和醫保最高限價(jià)的比例，健識君將過(guò)萬(wàn)品種進(jìn)行了具體分析，其中，48.9%目錄號對應的產(chǎn)品醫保結算比例為100%，公布的品規79%都是100%比例醫保結算，有1723個(gè)品規，其結算比例為0%。
除了100%和0%的結算比例，結算比例主要集中在60%~80%區間，其次是40%~60%結算比例。
福建本次聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購以各種出錯而聞名，健識君發(fā)現目錄號為X0195的鹽酸吡格列酮片醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)是0.6939，醫保支付結算價(jià)為26.8元。完全不符合醫保支付結算價(jià)不高于醫保最高銷(xiāo)售限價(jià)的慣例。
由于藥品采購價(jià)與銷(xiāo)售價(jià)之間的差額，歸醫療機構，鼓勵醫療機構和藥企談判降低藥價(jià)，未來(lái)進(jìn)一步被降價(jià)也在所難免。
附：支付比例對應目錄號數和品規數
信息來(lái)源：識敏信息
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