關(guān)于解決藥品集中采購“二次議價(jià)”問(wèn)題的提案
日期：2017/3/11
來(lái)源：中國保險網(wǎng)/全國政協(xié)委員 戴皓
藥品集中采購中的“二次議價(jià)”問(wèn)題，現階段在全國各地具有一定的普遍性。所謂的“二次議價(jià)”，是指在省級采購平臺以招投標為主要形式組織藥品集中采購之后，醫療機構購藥時(shí)繼續與企業(yè)談判壓價(jià)的現象，大多地區要求降幅10－15％，部分地區要求降幅達30%-50%?！岸巫h價(jià)”問(wèn)題的普遍存在，不但不符合國家相關(guān)法律和政策規定，也不符合招投標基本商業(yè)規律，已經(jīng)成為新的商業(yè)賄賂方式。
一、產(chǎn)生“二次議價(jià)”問(wèn)題的原因
1.中標藥品價(jià)格虛高。政府制定藥品最高零售價(jià)主要采取成本加成定價(jià)法，但由于企業(yè)生產(chǎn)實(shí)際成本難以全面掌握，使得部分藥品的最高零售價(jià)格仍遠遠高于企業(yè)的成本價(jià)和市場(chǎng)的實(shí)際交易價(jià)格。據媒體披露，安徽省太和縣是全國最大的藥品集散地,可以買(mǎi)到國內外4000多家藥廠(chǎng)生產(chǎn)的25000多種藥品，此地銷(xiāo)售的藥品價(jià)格遠遠低于一些大城市醫院的中標價(jià)。如氨曲南，這種藥品市場(chǎng)上賣(mài)5元,中標價(jià)卻為50.3元，有10倍空間。由于省級招標平臺上一些藥品的價(jià)格虛高，給醫療機構二次議價(jià)提供了空間和可能性。
2.醫院掌握議價(jià)選擇權和藥品銷(xiāo)售壟斷權。政府集中采購允許多家中標，醫院作為藥品使用的主渠道，同類(lèi)同質(zhì)產(chǎn)品太多導致多家藥企再次競爭，醫院就有機會(huì )利用“二次議價(jià)”來(lái)彌補因取消藥品加成而導致的利潤損失。
3.政府對公立醫院的補償不足。公立醫院改革的一項重點(diǎn)內容，是取消藥品加成，破除以藥補醫。并通過(guò)提高服務(wù)價(jià)值、政府補貼、醫院內部強化管理來(lái)彌補因取消藥品加成帶來(lái)的收入減少部分。但事實(shí)上，政府補貼量很小，醫院仍然需要自己掙錢(qián)養活自己，需要源源不斷創(chuàng )收，因此對“二次議價(jià)”樂(lè )此不疲。
4.國家監管懲處力度不夠?！岸巫h價(jià)”屬于暗箱操作，是醫療機構和藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的隱秘行為，監管難度較大。同時(shí)，國家雖然多次出臺藥品集中采購的相關(guān)規定，但監管力度不足，缺乏相應的懲處法規及措施來(lái)約束規范醫院藥品集中采購中的“二次議價(jià)”行為。
二、“二次議價(jià)”問(wèn)題產(chǎn)生的危害
“二次議價(jià)”的實(shí)質(zhì)，就是以藥養醫，對藥品生產(chǎn)企業(yè)經(jīng)營(yíng)、醫院的管理、患者的醫療負擔等，均帶來(lái)不利影響。
1.對醫藥生產(chǎn)企業(yè)不利?！岸巫h價(jià)”是對企業(yè)中標藥品進(jìn)入醫院采購之列時(shí)，進(jìn)行的再一次殺價(jià)，導致企業(yè)的利潤空間再度被擠壓。在寧波、福建、安徽等地，很多用量大、療效確切、品質(zhì)優(yōu)良的藥品，被迫退出市場(chǎng)。2016年，寧波市要求中成藥產(chǎn)品在浙江省中標價(jià)的基礎上，再降低15%，導致招標目錄中1263個(gè)藥品，最終僅有不到20%的品種中標，大部分藥品因為已經(jīng)接近成本價(jià)而無(wú)法再降，被迫出局。而對于那些價(jià)格特別虛高的藥品特別是超高利潤的進(jìn)口藥品，卻留有足夠的空間。
2.對醫院長(cháng)遠發(fā)展不利。醫院開(kāi)展二次議價(jià)，到底用誰(shuí)的藥不用誰(shuí)的藥，會(huì )導致各家醫藥生產(chǎn)企業(yè)競相去醫院攻關(guān)，產(chǎn)生了一系列“潛規則”。嚴格說(shuō)來(lái)，這些利潤無(wú)論是流到了醫院，還是流入了個(gè)人腰包，都是違法違規的。給醫院、醫院院長(cháng)和廣大醫生，都帶來(lái)潛在的腐敗風(fēng)險。
3.對減輕患者負擔不利。醫改的最終目標，是為了解決群眾看病難、看病貴問(wèn)題。羊毛出在羊身上，“二次議價(jià)”，一方面倒逼醫藥企業(yè)，在制定藥品定價(jià)時(shí)，事先留出降價(jià)空間，助長(cháng)了藥價(jià)虛高；同時(shí)，醫藥企業(yè)攻關(guān)的費用，醫院通過(guò)“二次議價(jià)”的收獲，說(shuō)到底都要由患者來(lái)買(mǎi)單，必然加重患者就醫負擔，與國家實(shí)施藥品集中采購初衷背道而馳。
三、美國減少醫藥支出的措施
1.集團采購組織(Group Purchasing Organization，GPO)，GPO在降低醫療費用方面發(fā)揮重大作用。GPO在采購方(醫療機構等)和供應方(藥企或醫藥批發(fā)商)之間建立起有效的銷(xiāo)售渠道，集合眾多相同的采購需求，一起向供應商購買(mǎi)，以量制價(jià)；供應商基于經(jīng)濟規模和作業(yè)成本較低的考量，會(huì )為集采訂單回饋一定的價(jià)格空間而不會(huì )影響應得的利潤，實(shí)現了市場(chǎng)環(huán)境下的雙贏(yíng)。最終降低了采購活動(dòng)的整體成本支出。
2.醫藥福利管理模式(Pharmacy Benefit Manager，PBM)PBM核心目的在于降低醫療費用的整體開(kāi)支，并增加藥品效益。通過(guò)與制藥企業(yè)、醫療服務(wù)機構、保險公司簽訂合同，以在保障醫療服務(wù)質(zhì)量的前提下，影響醫生的處方行為，達到控制藥品增長(cháng)的目的。通過(guò)疾病狀態(tài)管理、藥品使用管理、流通體系改造和消費者成本分擔這四大措施,來(lái)實(shí)現控制藥品價(jià)格、降低醫療費用支出。
四、解決“二次議價(jià)”問(wèn)題的建議
1.建立完善政府補貼機制。建議中央和各省根據實(shí)際情況對醫院制定政府補貼機制。對藥品零差價(jià)減少的收入以當年實(shí)際藥品利潤為基數給予定額補償，彌補醫院執行藥品零差價(jià)率后的資金不足，使醫院真正成為公益性機構。
2.完善招標定價(jià)制度。我國以省為單位的集中采購雖然在某種程度上擔負了GPO的職責，卻并不是一個(gè)市場(chǎng)化的選擇，和美國的GPO有本質(zhì)的差異，醫療費用仍未得到真正地控制。建議在某些方面借鑒美國GPO的成功經(jīng)驗，逐步弱化政府在藥品集中采購中的主導功能，保留省級招標平臺，同時(shí)引導具有國家認定資質(zhì)的第三方采購中介在省級招標平臺上進(jìn)行采購工作。形成藥品集中采購供應鏈成員之間協(xié)同合作的新機制。從而提高各流通環(huán)節效益，節約成本，減少?lài)裔t藥花費的支出。
3.全面實(shí)施醫保支付方式改革。全面實(shí)施以總額預算為基礎，門(mén)診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組(DRGs)、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務(wù)。同時(shí)還要提倡疾病的健康管理，通過(guò)疾病的預防康復來(lái)降低發(fā)病率，從而根本上減少醫保支出。
4.加大監管懲處力度。建議政府相關(guān)部門(mén)加強對醫療機構藥品采購行為的監管，出臺違反藥品集中采購的處罰辦法，對嚴重違背招投標制度的醫院負責人進(jìn)行問(wèn)責追責。同時(shí)采取隨機暗訪(fǎng)與抽查相結合的方式，定期不定期檢查醫療機構的藥品采購記錄等，并鼓勵群眾積極舉報醫療機構、藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)的違規行為，促使醫院按照相關(guān)規定開(kāi)展藥品采購活動(dòng)。
5.全面推行“兩票制”。從發(fā)票入手，從源頭上控制藥價(jià)虛高。也就是從生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)開(kāi)一次票，流通企業(yè)到醫療機構再開(kāi)一次票，斷絕層層轉包。從根本上，為徹底解決“二次議價(jià)”問(wèn)題創(chuàng )造條件。
建議此提案由國家發(fā)改委、國家衛計委受理。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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