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來(lái)源：健康界 作者：吳慶敏

2017年新年伊始，第6版JCI標準發(fā)布。新標準增加了哪些內容？哪些內容有新的擴展？弄清這些內容，對醫院參評JCI無(wú)疑有重要意義。

2月14-18日，JCI首席顧問(wèn)兼大中華區咨詢(xún)主任劉繼蘭和JCI國際醫療機構咨詢(xún)顧問(wèn)戴曉娜在北京新里程腫瘤醫院、北京腫瘤醫院開(kāi)展JCI第六版標準培訓。在此期間，健康界對劉繼蘭進(jìn)行了獨家采訪(fǎng)。

劉繼蘭告訴健康界，JCI評審最重要的一個(gè)理念是“以評促建，以評促改”，目的是要推動(dòng)醫院服務(wù)的持續改進(jìn)。JCI標準也要與時(shí)俱進(jìn)，不斷改進(jìn)。第6版JCI標準較之過(guò)去的第5版，增加了一些新的標準。

“一般來(lái)說(shuō)，每一輪新的版本都會(huì )有一些更新，但更新的范圍、廣度和深度有所不同?！眲⒗^蘭說(shuō)，“第4版到第5版改動(dòng)比較大，第5版到第6版改動(dòng)幅度總體不如第4版到第5版，但仍有一些實(shí)質(zhì)性的改動(dòng)?！?/span>

劉繼蘭表示，因時(shí)間關(guān)系，本次采訪(fǎng)只針對“新標準”進(jìn)行解讀，一些實(shí)質(zhì)性的衡量要素及意向的改變留給下一次訪(fǎng)談。

有些新標準中的很多內容雖“新”但又“不新”，它們在一定程度上已經(jīng)包含在第5版的要求中，但過(guò)去的語(yǔ)言不是特別清晰、明確，考慮其重要性，從廣度和深度上進(jìn)一步突出，從而成為一些新的標準。

以下5個(gè)標準是原有內容的擴充和明確。

在第5版“國際患者安全目標”之“降低患者跌倒風(fēng)險”（IPSG.6）這一目標中，住院患者與門(mén)診患者防跌倒在標準上是合二為一的?！暗?版雖闡述了門(mén)診患者在防跌倒評估與住院患者有所不同，但不是很清楚，有進(jìn)一步闡清的必要，因此單獨列出一條針對門(mén)診的新標準?！眲⒗^蘭說(shuō)。

住院患者的防跌倒有完善的、按照不同人群而有差異的跌倒風(fēng)險評估工具。在第6版JCI標準里門(mén)診患者的防跌倒評估工具是否與住院患者評估工具相同？劉繼蘭給出了答案，“考慮到門(mén)診，尤其是國內大型醫院門(mén)診量很大，顯然難以用住院患者跌倒風(fēng)險評估工具進(jìn)行評估，于是只要求采取篩查的方法?！?/span>

篩查就是根據病人的性質(zhì)進(jìn)行篩查，如門(mén)診病人的狀況、診斷、治療，就診的科室等來(lái)篩查是否有跌倒的風(fēng)險，從而進(jìn)行相應的干預，這是門(mén)診防跌倒的基本要求。

在第6版標準上，沒(méi)有要求所有門(mén)診病人像住院病人那樣進(jìn)行詳細的跌倒風(fēng)險評估記錄，而是依據門(mén)診篩查出來(lái)的結果進(jìn)行判斷。若結果為陽(yáng)性，需要把篩查連同對病人所做的干預一并記錄在病案里?！斑@一點(diǎn)很重要?！眲⒗^蘭講道。

劉繼蘭介紹，在“病人評估”這一章里，床旁檢驗是一個(gè)既新又不新的標準。不新，是因為之前的標準就有，但提得不夠明確，執行過(guò)程也不是很明細。“在第6版JCI標準中，把之前的要素單獨拿出來(lái)形成一個(gè)新的標準，更加凸顯對床旁檢驗的重要性的關(guān)注?！?/span>

床旁檢驗的整體負責人仍然由檢驗科的負責人擔任。床旁檢驗的臨床操作人員一定要經(jīng)過(guò)培訓，有相應的資質(zhì)和能力才能操作床旁檢驗。還有就是要對床旁檢驗進(jìn)行質(zhì)控，檢驗結果要在病歷里做相應的記錄，特別是異常的結果。若出現危機值，一定要按照危機值的上報途徑進(jìn)行報告。這里，床旁檢驗的正常值，若不同于實(shí)驗室檢驗結果，也應明確。

床旁檢驗是一項重要工作，在其管理、落實(shí)，有效性、準確性等方面要有一個(gè)監測機制，將監測結果上報質(zhì)量管理委員會(huì )。

在之前的標準中，對傳染病的監測這一塊已提到。第6版JCI標準中，主要強調以下幾點(diǎn)。

一是要求醫院院感計劃要關(guān)注、監測世界范圍的疫情，了解一些疫情新的動(dòng)向和趨勢，在第一時(shí)間、第一個(gè)接觸點(diǎn)對其進(jìn)行有效識別，依據傳染病傳染渠道（接觸傳播，空氣傳染、飛沫傳染），有效隔離，防止疫情的進(jìn)一步擴散。

二是防患于未然。要求醫院對所有相關(guān)人員要做好相關(guān)培訓，如疫情特征、表現、如何識別，如何隔離，如何準備和有效使用個(gè)人防護用品等。

三是從醫院層面，建立一套有效防控設施和溝通機制。一旦出現大范圍、嚴重的疫情，可以有效、即刻、大范圍地溝通與防控，這需要建立領(lǐng)導機制。機制建立的前提需在領(lǐng)導直接的關(guān)注下，并保證資源配置到位。

四是醫院每年都要進(jìn)行測試、演習。劉繼蘭建議，這種演習不僅是培訓式的演習，而應該是測試性的演習。每次演習結束后都要對演習結果進(jìn)行總結，哪些做得比較好，哪些做得不到位，查缺補漏，進(jìn)而完善傳染病的防控計劃。

“之前的標準對施工風(fēng)險評估管理，更多地是從院感角度進(jìn)行，在FMS章節，也對施工管理有寬泛的要求，而第6版JCI標準在施工風(fēng)險評估除了院感角度外，還要求從其他方面進(jìn)行風(fēng)險評估。當然，評估中發(fā)現的風(fēng)險，也要求進(jìn)行相應的管控?！眲⒗^蘭說(shuō)。

在施工過(guò)程中，除院感風(fēng)險外，其他要考慮的風(fēng)險包括：空氣質(zhì)量、公共設施（如接對管路、防止氧氣管泄漏，氣體污染）、噪音、振動(dòng)、有毒有害物品、?；?、消防，應急等，這些風(fēng)險無(wú)處不在。在做風(fēng)險評估時(shí)，一定要充分考慮哪些施工，哪些做法會(huì )對患者健康和舒適造成影響，對醫療連續性造成影響，從而進(jìn)行風(fēng)險評估，制定相應計劃，根據相應的風(fēng)險來(lái)采取對應的措施。

一般醫院的施工建設都是外包給施工公司的，在開(kāi)工之前應對這些施工人員進(jìn)行相應的培訓，并強化、監督其執行情況，從而降低施工風(fēng)險。

JCI標準，強調要“以人為本，以患者為中心，以員工為根本”，員工的健康管理是其中的一項重要內容。

在JCI原有標準SQE8.2中，關(guān)注員工的健康管理要比第五版多一些內容。除新員工入職做健康體檢并定期進(jìn)行預防接種外，對員工在職場(chǎng)的職業(yè)暴露（如負重、為病人翻身、接觸?；?、毒性藥品），人身安全也需要特別關(guān)注。醫院應對院內的暴力事件風(fēng)險做到盡可能地甄別，以有助于預防暴力事件的發(fā)生。若一旦發(fā)生暴力事件，第一時(shí)間應對、控制，并對員工進(jìn)行緊急救治或跟進(jìn)關(guān)懷。

對于那些不幸陷于醫療差錯、醫療事故、醫療糾紛中的醫務(wù)人員該如何處置？他們也是事件的直接受害者。“分析原因，在吸取教訓的同時(shí)，更應該主動(dòng)地對這些醫務(wù)人員進(jìn)行相應的保護和關(guān)懷，給予他們咨詢(xún)、疏導，關(guān)心，幫助他們重拾自信，使其繼續正常行醫?！?/span>

在新標準SQE.8.2.1中，將“為員工進(jìn)行疫苗接種”這一問(wèn)題提高到了新的高度。這樣做的目的不僅是為了保護員工，也是為了保護患者，不能讓醫院?jiǎn)T工成為疾病的傳染源。

“以乙肝、流感疫苗接種為例，不僅是為了保護醫護人員的身體健康，更是保護患者的身體健康。對于有些科室的醫務(wù)人員，醫院一定要采取措施，保障高風(fēng)險醫務(wù)人員接受相應疫苗的接種。對于哪一類(lèi)的醫務(wù)人員一定要接種那些疫苗必須有相應規定。

除了這些標準外，第6版JCI又增加了3個(gè)全新標準。

這些標準是新標準。

“目前抗生素濫用現象比較普通，由于使用抗生素太多，太寬泛或是不妥當，而造成的醫療差錯、失誤越來(lái)越多，耐藥性抗生素感染也越來(lái)越多。所以在第6版JCI標準中制定了新的抗生素監管標準?！眲⒗^蘭說(shuō)。

醫院要制定有效和安全使用抗生素的管理計劃，而且管理計劃的制訂需遵守這樣一個(gè)基礎，即抗生素的合理使用（包括使用指針、使用種類(lèi)、使用時(shí)間、期限、何時(shí)培養、耐藥性測試等）需要以循證醫學(xué)臨床指南或是路徑為基礎。

當問(wèn)到第6版JCI標準有沒(méi)有明確的指標要求時(shí)，劉繼蘭給出了否定的答案，并表示醫院應該主動(dòng)監測。因為醫院抗生素的合理使用，應該根據病種、病情來(lái)決定。比如，是否該用、用什么、什么時(shí)候使用、使用多長(cháng)時(shí)間，完全是根據病種、病情來(lái)決定，以此來(lái)規范抗生素使用行為。

從管理機制、流程上落實(shí)這些規范，同時(shí)監測有效使用、合理使用，以此保障抗生素使用的合理性。

院領(lǐng)導對信息資源的管理GLD.7（原有標準，新增衡量要數）

醫院領(lǐng)導直接參與信息技術(shù)的投入決策，實(shí)施與使用的監管，并利用數據，指導資源分配的決策。這雖然只是增加了一條衡量要素，但卻對醫院領(lǐng)導提出了新的方向性要求。作為醫院主要資源之一，信息資源越來(lái)越發(fā)揮舉足輕重的作用。

不管是管理決策還是資源分配決策都應建立在循證的基礎，也就是建立在數據的基礎上，用數據幫助醫院領(lǐng)導了解醫院的現狀、需求和投入的決策。

第6版JCI標準不但加大了對信息技術(shù)的監管外，還明確用信息和數據來(lái)支持醫院領(lǐng)導的投入決策，資源分配決策，也明確醫院領(lǐng)導參與這些信息技術(shù)的投入的方向，支持和監測這些信息技術(shù)的資源的投入。

劉繼蘭用“很有意思”形容這一標準?！耙话銇?lái)說(shuō)，JCI的標準非常原則化，但在這一條標準上，體現了JCI標準的細致入微?！?

為何第6版JCI對病歷書(shū)寫(xiě)的復制粘貼做出了要求，原因不外乎是安全隱患。復制粘貼是電子病歷產(chǎn)生以來(lái)，使用的非常廣泛的書(shū)寫(xiě)做法，但快捷的同時(shí)也帶來(lái)了一系列問(wèn)題，如讓醫生產(chǎn)生懈怠、偷懶行為，不能認真梳理病人情況；反復地復制粘貼，容易使讀者產(chǎn)生視覺(jué)疲勞，很難及時(shí)發(fā)現或抓住患者病情變化的重點(diǎn)，而沒(méi)有及時(shí)救治；更有甚者，由于疏忽大意，而復制粘貼其他病人的病情，造成誤導而產(chǎn)生醫療失誤。

綜合以上種種，第6版JCI標準要求醫院建立一套機制和流程管理復制粘貼，保證復制粘貼的流程符合國家法律法規和行業(yè)的一些基本的規范。

同時(shí)，醫院要提供廣泛深入的培訓，讓所有醫護人員理解，并貫徹執行，來(lái)保證病歷書(shū)寫(xiě)的一致性和準確性。此外，還要監測復制粘貼的使用情況。

就復制粘貼，劉繼蘭認為可以借鑒HIMSS評級中常推薦的一個(gè)方案，從技術(shù)上把關(guān)復制粘貼，“在粘貼下來(lái)的這一段話(huà)上面能夠顯示這段話(huà)是從哪里復制來(lái)的。這樣既向讀者展示了來(lái)源，以便于其判斷這段描述的重要性，也利于從后臺進(jìn)行監管”。

“很大程度上，我覺(jué)得這是一個(gè)蠻新的標準，采用電子病歷的醫院要特別關(guān)注停電，網(wǎng)絡(luò )癱瘓，系統宕機等對醫療業(yè)務(wù)連續性的影響?！眲⒗^蘭這樣說(shuō)道。

停電，網(wǎng)癱，宕機，或計劃性的系統更新，都會(huì )造成系統不工作?，F代化的醫院越來(lái)越依賴(lài)信息系統，若系統出現問(wèn)題，無(wú)異于一場(chǎng)災難。為防止這種情況的發(fā)生，醫院一定要有應急預案對其做好防控，劉繼蘭認為可以從以下兩方面著(zhù)手。

一方面，加強對系統的保障。懂得如何建設系統安保機制，以防止這類(lèi)事件的發(fā)生，如雙電源和備用發(fā)動(dòng)機所支持的雙機雙活機房，異地容災備份。系統防內部松懈和外來(lái)攻擊機制。另一方面，一旦停電，網(wǎng)癱或宕機，醫院該如何運行，必須做好醫療服務(wù)能繼續進(jìn)行的預案。此外，醫院每年還應測試這項預案，查看這些事件的處置是否有效及對員工進(jìn)行相應培訓，及時(shí)有效應對。

談及為何出臺這一標準，劉繼蘭說(shuō)，這應該與HIMSS有代表參與第六版標準委員會(huì )有著(zhù)直接關(guān)系。

“JCI的與時(shí)俱進(jìn)，也反映在對新挑戰的敏感和向相關(guān)權威機構學(xué)習交流的能力?！盚IMSS六、七級醫院越來(lái)越多，很多醫院都在實(shí)施電子病歷，向無(wú)紙化醫院邁進(jìn)?！皩τ谡嬲裏o(wú)紙化的醫院，如HIMSS七級醫院，要求是每個(gè)病區、每層樓，甚至是門(mén)診部，都要建立一個(gè)帶UPS電源的本地機?！眲⒗^蘭說(shuō)。醫院應確定哪些基本信息是對患者繼續提供醫療服務(wù)所必須的，任何情況下都必須取得出來(lái)的（如患者身份、診斷、過(guò)敏史、現用藥或門(mén)診的患者預約清單）。

醫院應對硬盤(pán)進(jìn)行定期地實(shí)時(shí)備份這些必須的信息。即使停電，網(wǎng)癱或宕機，這些信息也會(huì )儲存在硬盤(pán)里并且能取得出來(lái)。劉繼蘭說(shuō)：“這樣一來(lái)，就能保證醫院的正常運轉?！?

以上是JCI第六版新標準的主要內容，還有些實(shí)質(zhì)性的改變反映在原有標準新的或改變的衡量要素，或對原有標準意向的增減和調整上，敬請關(guān)注下一次訪(fǎng)談。