門(mén)診按人頭付費，逐步減少按項目付費……三部門(mén)發(fā)通知 醫保支付要改革了
日期：2017/2/23
日前，財政部、人社部、國家衛計委聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于加強基本醫療保險基金預算管理發(fā)揮醫療保險基金控費作用的意見(jiàn)》。意見(jiàn)指出，各統籌地區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時(shí)需動(dòng)用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會(huì )保險基金財務(wù)制度有關(guān)規定，并作出詳細說(shuō)明，報同級人民政府審批。
再具體執行過(guò)程中，意見(jiàn)要求實(shí)施全程實(shí)時(shí)監控。各統籌地區要按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點(diǎn)醫療機構醫療費用實(shí)行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監管。重點(diǎn)對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進(jìn)行跟蹤監測評估，及時(shí)發(fā)現違規行為，并依據《社會(huì )保險法》、《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關(guān)法律法規和定點(diǎn)協(xié)議對相關(guān)醫療機構及醫務(wù)人員做出相應處罰，促進(jìn)診療行為規范，防止發(fā)生不合理醫療費用支出。
全面改革支付方式。各統籌地區要結合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預算為基礎，門(mén)診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務(wù)特點(diǎn)的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫療保險激勵約束和控制醫療費用不合理增長(cháng)作用，促進(jìn)醫療機構和醫務(wù)人員主動(dòng)控制成本和費用，提高醫療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫藥費用負擔。
各統籌地區要按要求制定出臺全面推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時(shí)改進(jìn)完善。各省級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要通過(guò)設立專(zhuān)家庫、改革案例庫等方式，加強對統籌地區的指導。
同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統一部署，大力推動(dòng)醫保、醫療、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)改革，加快推進(jìn)公立醫院和基層醫療衛生機構體制機制改革，改革醫療服務(wù)價(jià)格形成機制，制定醫療保險藥品支付標準，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。
關(guān)于加強基本醫療保險基金預算管理發(fā)揮醫療保險基金控費作用的意見(jiàn)
財社[2016]242號
各省、自治區、直轄市財政廳（局）、人力資源和社會(huì )保障廳（局）、衛生計生委，財政部駐各省、自治區、直轄市財政監察專(zhuān)員辦事處：
我國基本醫療保險制度自建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴大，保障水平逐步提高，在保障參保人員基本醫療需求、提高群眾健康水平等方面發(fā)揮了重要作用，但也面臨醫療費用不合理增長(cháng)、基金運行壓力增大等問(wèn)題，存在中長(cháng)期不可持續的風(fēng)險。不合理增長(cháng)的醫療費用部分抵消了政府投入的效果，加重了社會(huì )和個(gè)人負擔。為加強基本醫療保險基金收支預算管理，控制醫療費用不合理增長(cháng)，減輕個(gè)人負擔，確?；踞t療保險制度和基金可持續運行，根據《預算法》、《社會(huì )保險法》和國務(wù)院有關(guān)規定，現提出如下意見(jiàn)。
一、加強基本醫療保險基金收支預算管理
（一）科學(xué)編制收支預算。各統籌地區要嚴格按照“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則編制收支預算。根據繳費基數（或繳費標準）、繳費率、參保人數等因素，全面、準確、完整編制基本醫療保險基金收入預算。地方各級財政部門(mén)要按照規定足額安排行政事業(yè)單位參加基本醫療保險單位繳費支出預算；要按照不低于國家規定標準以及中央和地方分擔比例，足額安排政府對城鄉居民基本醫療保險參保居民的補助支出預算。綜合考慮以前年度支出規模、本地醫療費用水平、醫療費用控制目標、參保人員年齡結構、享受待遇人數、待遇政策調整等因素編制年度支出預算。原則上不應編制當年赤字預算，不得編制基金歷年累計結余赤字預算。除基本醫療保險待遇支出、用于大病保險支出、轉移支出、上解上級支出、補助下級支出外，原則上不應編制其他支出預算。確需編制其他支出預算或編制預算時(shí)需動(dòng)用歷年累計結余彌補當年支出的，需符合社會(huì )保險基金財務(wù)制度有關(guān)規定，并作出詳細說(shuō)明，報同級人民政府審批。各地要在做好年度預算工作基礎上，根據國家關(guān)于社會(huì )保險基金預算和中期財政規劃具體部署和安排，結合地方中期財政規劃，做好基本醫療保險基金中期收支測算工作。
（二）依法足額征收保費。各統籌地區要進(jìn)一步擴大基本醫療保險覆蓋范圍，確保應保盡保。要加強和規范職工基本醫療保險費征收管理，做好繳費基數核定和日?；说裙ぷ?，確保依法按時(shí)足額征收職工基本醫療保險費。要按照不低于國家規定的標準足額征收城鄉居民基本醫療保險個(gè)人繳費，逐步建立個(gè)人繳費標準與城鄉居民可支配收入相銜接機制，穩步提高個(gè)人繳費占總體籌資的比重。統籌地區財政部門(mén)要按規定及時(shí)將各級財政安排的城鄉居民基本醫療保險補助資金撥付至社會(huì )保險基金財政專(zhuān)戶(hù)。加大監督檢查力度，進(jìn)一步提高征收率，杜絕違規緩繳、減免和拖欠等行為，確保應收盡收。
（三）規范個(gè)人賬戶(hù)支出。加強職工基本醫療保險個(gè)人賬戶(hù)支出管理，個(gè)人賬戶(hù)原則上不得用于非醫療支出。逐步優(yōu)化統賬結構，提高統籌基金共濟和支付能力。同步改革門(mén)診費用支付方式，開(kāi)展門(mén)診費用統籌，逐步提高門(mén)診大病及慢性病保障水平，確保參保人員門(mén)診保障水平不降低。
（四）完善待遇支付政策?；踞t療保險待遇標準要與籌資水平及當地經(jīng)濟發(fā)展水平相適應。提高基本醫療保障水平不應超過(guò)基本醫療保險基金承受能力。在確?；鹗罩胶獾那疤嵯?，合理提高基本醫療保險報銷(xiāo)封頂線(xiàn)，全面實(shí)施城鄉居民大病保險和重特大疾病醫療救助，切實(shí)落實(shí)各項制度保障責任，做好政策銜接，形成制度合力，穩步提高大病保障水平，緩解因病致貧、因病返貧。結合推進(jìn)分級診療制度建設，完善參保人員在不同層級醫療機構就醫的差別化支付政策，充分發(fā)揮基本醫療保險支付政策的引導約束作用，促進(jìn)患者有序流動(dòng)。適當提高基層醫療衛生機構政策范圍內醫療費用報銷(xiāo)比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線(xiàn)。合理拉開(kāi)基層、縣級和城市大醫院間報銷(xiāo)水平差距，引導參?；颊哂行蚓驮\，減少無(wú)序就醫造成的不必要支出。
（五）堅持基金精算平衡。地方各級人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政等部門(mén)要開(kāi)展基本醫療保險基金中長(cháng)期精算，并于每年6月底前完成上年度精算報告。參考精算結果，及時(shí)完善本地區基本醫療保險實(shí)施辦法，確?；鹁闫胶?。
二、嚴格基本醫療保險基金預算執行
（一）嚴格收支預算執行?；踞t療保險基金預算應嚴格按照批準的預算和規定的程序執行，不得隨意調整?；踞t療保險經(jīng)辦機構應按規定報告預算執行情況。在執行中因特殊情況需要增加支出或減少收入，應當編制基本醫療保險基金預算調整方案，按社會(huì )保險基金預算調整程序經(jīng)批準后執行。
（二）實(shí)施全程實(shí)時(shí)監控。各統籌地區要按照國家統一規劃和部署，完善醫療保險信息系統，對定點(diǎn)醫療機構醫療費用實(shí)行事前提醒、事中監控、事后審核的全程實(shí)時(shí)監管。重點(diǎn)對藥品、高值醫用耗材使用情況及大型醫用設備檢查等醫療行為進(jìn)行跟蹤監測評估，及時(shí)發(fā)現違規行為，并依據《社會(huì )保險法》、《執業(yè)醫師法》、《醫療機構管理條例》等有關(guān)法律法規和定點(diǎn)協(xié)議對相關(guān)醫療機構及醫務(wù)人員做出相應處罰，促進(jìn)診療行為規范，防止發(fā)生不合理醫療費用支出。
（三）做好相關(guān)信息披露。推進(jìn)基本醫療保險基金預算及執行情況向社會(huì )公開(kāi)?；踞t療保險經(jīng)辦機構要按規定公開(kāi)參保人員醫療保險待遇政策及享受情況等信息，接受社會(huì )各界的監督。定點(diǎn)醫療機構要按規定及時(shí)公開(kāi)醫院收支情況、醫藥價(jià)格、次均門(mén)診及住院費用、主要病種例均費用等信息，各級衛生計生、人力資源社會(huì )保障等部門(mén)要對各定點(diǎn)醫療機構費用指標進(jìn)行排序，定期公布排序結果。
三、實(shí)施基本醫療保險支付方式改革
（一）全面改革支付方式。各統籌地區要結合本地實(shí)際，全面實(shí)施以總額預算為基礎，門(mén)診按人頭付費，住院按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）、按床日付費等多種方式相結合，適應不同人群、不同疾病及醫療服務(wù)特點(diǎn)的復合支付方式，逐步減少按項目付費，將支付方式改革覆蓋所有醫療機構和醫療服務(wù)。充分發(fā)揮基本醫療保險激勵約束和控制醫療費用不合理增長(cháng)作用，促進(jìn)醫療機構和醫務(wù)人員主動(dòng)控制成本和費用，提高醫療資源和基金使用效率，從源頭上減輕參保人員醫藥費用負擔。各統籌地區要按要求制定出臺全面推進(jìn)基本醫療保險支付方式改革實(shí)施方案，要對支付方式改革效果進(jìn)行定期評估，并及時(shí)改進(jìn)完善。各省級人力資源社會(huì )保障、衛生計生部門(mén)要通過(guò)設立專(zhuān)家庫、改革案例庫等方式，加強對統籌地區的指導。
（二）建立質(zhì)量控制機制。完善服務(wù)協(xié)議管理和定點(diǎn)醫療機構考核辦法，在全面改革支付方式的同時(shí)，建立健全對定點(diǎn)醫療機構服務(wù)數量及質(zhì)量的考核評價(jià)機制。適應不同支付方式的特點(diǎn)，完善考核辦法，并將考核結果與基金支付掛鉤，避免醫療機構為控制成本推諉病人、減少必要服務(wù)或降低服務(wù)質(zhì)量。
（三）建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務(wù)效率和質(zhì)量。實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。
（四）建立談判協(xié)商機制。統籌地區人力資源社會(huì )保障、衛生計生、財政等相關(guān)部門(mén)應指導基本醫療保險經(jīng)辦機構與定點(diǎn)醫療機構建立談判協(xié)商機制，鼓勵參保人員代表參與談判協(xié)商過(guò)程。支付方式改革方案要確保醫療保險基金可承受、群眾負擔總體不增加、醫療機構有激勵。堅持公平、公正、公開(kāi)，要確保定點(diǎn)醫療機構參與支付方式改革方案制定及實(shí)施全過(guò)程。
（五）同步推進(jìn)配套改革。按照國務(wù)院統一部署，大力推動(dòng)醫保、醫療、醫藥“三醫”聯(lián)動(dòng)改革，加快推進(jìn)公立醫院和基層醫療衛生機構體制機制改革，改革醫療服務(wù)價(jià)格形成機制，制定醫療保險藥品支付標準，大力整頓藥品生產(chǎn)流通秩序，采取綜合措施，有效控制醫療費用不合理增長(cháng)。
四、加強考核通報和組織實(shí)施
（一）建立績(jì)效考核機制。各地要加強對基本醫療保險經(jīng)辦機構的績(jì)效考核，將預算編制、費用控制、服務(wù)質(zhì)量等納入考核范圍，促使其工作重心從審核報銷(xiāo)向費用控制、加強收支預算管理、提高服務(wù)質(zhì)量轉移。鼓勵各統籌地區探索建立與基本醫療保險經(jīng)辦機構工作績(jì)效掛鉤的激勵機制。
（二）建立表?yè)P通報機制?！笆濉逼陂g，財政部、人力資源社會(huì )保障部、國家衛生計生委將聯(lián)合對各地加強收支預算管理、推進(jìn)支付方式改革、控制醫療費用不合理增長(cháng)等情況進(jìn)行考核（考核指標見(jiàn)附件），對工作推進(jìn)快、成效好的省份予以通報表?yè)P，對工作進(jìn)度滯后的省份予以通報批評。將通報考核內容納入財政部駐各?。▍^、市）財政監察專(zhuān)員辦事處審核范圍。
（三）做好組織實(shí)施工作。各地要充分認識加強基本醫療保險基金預算管理、控制醫療費用不合理增長(cháng)的重要性和緊迫性，將此項工作作為今后一段時(shí)間完善醫療保險制度、深化醫藥衛生體制改革的重點(diǎn)任務(wù)抓好落實(shí)。要明確各自職責，加強協(xié)同配合，及時(shí)研究解決重大問(wèn)題，形成工作合力。要加強政策解讀和輿論引導，妥善回應社會(huì )關(guān)切，爭取各方理解和支持。省級財政、人力資源社會(huì )保障、衛生計生等部門(mén)要加強對統籌地區的指導，按要求向財政部、人力資源社會(huì )保障部、國家衛生計生委等部門(mén)報送基本醫療保險基金運行及控制醫療費用不合理增長(cháng)等有關(guān)情況。本意見(jiàn)自2017年1月1日起施行。
財政部 人力資源社會(huì )保障部 國家衛生計生委
2016年12月29日
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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