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來(lái)源丨艾美仕

自從資本主義誕生以來(lái)，一直存在一個(gè)悖論，即壟斷是否可以降低社會(huì )使用某一種商品或服務(wù)的價(jià)格；或者說(shuō)，充分競爭可以降低某一種商品或服務(wù)的價(jià)格。

對此問(wèn)題，經(jīng)濟學(xué)家爭論了幾百年，落實(shí)到具體的行業(yè)，不同的國家，實(shí)施過(guò)不同的產(chǎn)業(yè)政策，正如小李子主演的電影《飛行家》中那場(chǎng)著(zhù)名的官司，美國政府也曾經(jīng)思考過(guò)，通過(guò)政策，讓泛美航空壟斷市場(chǎng)，理論上說(shuō)，壟斷優(yōu)勢也許能降低機票價(jià)格；或者說(shuō)，不實(shí)施壟斷，新的競爭者加入，也可以降低機票的價(jià)格。

當然，無(wú)論哪一種觀(guān)點(diǎn)，在實(shí)踐中，都是各種利益集團，代表各自的立場(chǎng)說(shuō)法，從學(xué)術(shù)上，并未實(shí)際的意義。壟斷的后果，幾乎所有人都知道。

但是，在日本，高度集中的醫藥流通行業(yè)似乎具有著(zhù)壟斷優(yōu)勢，前幾名的巨頭壟斷了70%的市場(chǎng)份額。作為醫療衛生服務(wù)體系的中間環(huán)節，隨著(zhù)日本醫保制度的各項控費舉措逐一落地，日本的醫藥流通企業(yè)首當其沖成為了改革陣痛的犧牲者，而從日本政府對醫療改革的決心看，這樣的陣痛也還將持續。

而現在，排名前五的巨頭已經(jīng)占據70%的份額。國內的行業(yè)人士一般都不了解日本的流通巨頭，首先，日本最大的醫藥流通企業(yè)還是鈴謙株式會(huì )社，主打醫院市場(chǎng)。

另外還有日本老牌的綜合企業(yè)——日本伊藤忠商事株式會(huì )社，還有千億規模的阿魯布來(lái)沙株式會(huì )社，常年穩居第三位。

其中最值得一提的就是，東邦藥品卻是出了名的“丐幫幫主”，在日本大力度進(jìn)行降藥價(jià)改革的同時(shí)，為了適應醫藥行業(yè)的改革，東邦藥品的體制也進(jìn)行了相應的變革，組建了經(jīng)營(yíng)企劃室，制定出適應時(shí)代發(fā)展的各項經(jīng)營(yíng)管理體制、物流體制等。在這一過(guò)程中，醫藥品批發(fā)商進(jìn)行了大規模的重組。從上世紀90年代的300多家減至不足百家，東邦藥品在這一過(guò)程中，與其他中小企業(yè)結成聯(lián)盟，結成了共創(chuàng )未來(lái)集團，成為四大批發(fā)商之一。

自從日本實(shí)施了圍繞著(zhù)醫?？刭M的改革以來(lái)，日本政府每?jì)赡暌淮螌μ幏剿庒t保目錄《藥價(jià)標準》收錄的藥品價(jià)格進(jìn)行一次下調，而作為下調基礎的參考價(jià)格就是醫藥流通企業(yè)與全國15萬(wàn)7000余家醫療機構和處方藥店通過(guò)協(xié)商和談判決定的藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)。

換而言之，日本醫藥流通企業(yè)是制定藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的直接決策者，也是制定藥品醫保支付價(jià)的間接參與者，這是日本醫藥流通企業(yè)的特有職能。

在美國，美國的流通企業(yè)更多地是扮演運輸公司的角色，只是根據終端客戶(hù)，即醫院的需求，提供配送服務(wù)。但是，相對而言日本的情況類(lèi)似于中國的代理制。理論上說(shuō)，代理制可以給流通企業(yè)帶來(lái)更高的利潤。

在這種模式下，醫藥流通企業(yè)在各自的市場(chǎng)區域均設有分銷(xiāo)中心，其物流配送多以分級配送為主，物流中心根據各營(yíng)業(yè)所的需求訂單，將藥品配送到各營(yíng)業(yè)點(diǎn)或中轉站，然后由當地的配送人員配送到客戶(hù)手中。

但是，日本跟中國有類(lèi)似之處，即日本的醫藥流通企業(yè)擁有藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)的定價(jià)權。

日本的全民醫保制度是世界上少數幾個(gè)醫保支付價(jià)由政府進(jìn)行統一制定的國家，同時(shí)日本醫療機構和藥店雖然數量眾多，但集中度較低，以藥店為例，店鋪數量在14家以下的連鎖藥店占到了全部藥店數量的84%，不像美國，是三大巨頭壟斷的模式。

而醫療機構中也并不存在類(lèi)似美國GPO一樣的藥品采購組織，醫藥流通企業(yè)承擔了面向所有藥品零售終端進(jìn)行價(jià)格談判和藥品流通的職能。

而除了以上物流和銷(xiāo)售職能外，日本醫藥流通企業(yè)還是藥品各種信息的傳遞中樞，并承擔了債權管理等一定的金融職能。

負責在全國銷(xiāo)售藥品的是分布在全日本將近1萬(wàn)8000名的銷(xiāo)售人員，也被稱(chēng)為MS（Marketing Specialist），他們在流通企業(yè)上班。同時(shí)，通過(guò)與藥品提供方藥企醫藥代表MR、藥品選擇方擁有處方權的醫師和藥品購買(mǎi)方藥店藥劑師三方的緊密聯(lián)系，實(shí)現了藥品在醫療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈上下游的自由流動(dòng)，特別是在銷(xiāo)售職能上起到了藥企MR的替代作用；有數據表明，MS與擁有處方權醫師的緊密聯(lián)系對70%左右的醫師開(kāi)出的處方擁有一定的影響，這是藥企MR力所不能及的。MS對負責機構的醫師開(kāi)出的處方數和藥品庫存數擁有第一手的信息，這也是日本醫藥流通企業(yè)之所以成為醫療服務(wù)產(chǎn)業(yè)鏈信息中樞的原因所在，并幫助日本政府在發(fā)生各項突發(fā)災害及事件時(shí)能夠積極應對，在急救藥品的重點(diǎn)調撥和調配上起到了不可替代的作用。

同時(shí)，行業(yè)的平均毛利率從1995年的11.1%降低到了2014年的6.7%，但基于企業(yè)承擔的各項重點(diǎn)職能并沒(méi)有縮水，行業(yè)的平均銷(xiāo)售費用率和管理費用率沒(méi)有同比例降低，1995年銷(xiāo)售費用率及管理費用率為9.8%，2014年這個(gè)數字變?yōu)榱?.0%。這也導致了行業(yè)的平均凈利潤率在近期下滑到了盈虧平衡線(xiàn)的邊緣。

理論上，我們知道，對于流通行業(yè)來(lái)說(shuō)，在成熟的藥品市場(chǎng)，流通行業(yè)主要依靠規模效應賺錢(qián)，例如美國第一大流通企業(yè)康德樂(lè )，其藥品配送業(yè)務(wù)的利潤率也不過(guò)3%，但是，規模效應降低了成本，保證公司的正常運轉。

但是，以醫?？刭M為主要目的的日本醫改，一方面大力推動(dòng)仿制藥的臨床使用比例，對長(cháng)期以來(lái)依靠原研藥銷(xiāo)售返點(diǎn)和補助的醫藥流通企業(yè)的收益結構將持續造成壓迫，而隨著(zhù)日本政府進(jìn)一步更新仿制藥銷(xiāo)售數量占比的年限目標，醫藥流通企業(yè)的收益結構也進(jìn)一步惡化；能幫助流通企業(yè)獲得利潤的是創(chuàng )新藥，日本建立了獨特的創(chuàng )新加成制度，能入選的對象是小分子靶向藥和單抗等不需要太多市場(chǎng)推廣的抗腫瘤制劑，而這類(lèi)高價(jià)藥品的銷(xiāo)售活動(dòng)補助一直是醫藥流通企業(yè)的穩定利潤來(lái)源之一，同時(shí)為了滿(mǎn)足創(chuàng )新加成制度的入選條件，藥企往往也不肯降低藥品的出廠(chǎng)價(jià)格，某種程度上原研藥創(chuàng )新制度的推出又壓縮了醫藥流通企業(yè)的利潤空間。

在日本，醫藥流通企業(yè)在結算上一直采取的是“未簽約先發(fā)貨”制度，暨從公益性角度出發(fā)在確定藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)之前先行發(fā)貨，等半年或一年雙方談判完成后醫藥流通企業(yè)才能回收相關(guān)藥費。

其次，長(cháng)期以來(lái)日本醫藥流通企業(yè)在與醫療機構和藥店進(jìn)行談判時(shí)采取的是打包價(jià)的形式，這樣并不能反映單個(gè)藥品的實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格，對醫藥流通企業(yè)自身的品類(lèi)管理和擔負的反饋藥品實(shí)際市場(chǎng)價(jià)格的職責也提出了更高的要求。

最后，日本醫藥流通企業(yè)的物流配送費包含在藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)之中不單獨收取，雖然日本并不存在類(lèi)似美國GPO、PBM或HMO之類(lèi)的組織形式，但同一控制人名下的連鎖醫療機構和連鎖藥店進(jìn)行集中采購是比較常見(jiàn)的，而集中采購往往會(huì )壓低藥品市場(chǎng)批發(fā)價(jià)，造成醫藥流通企業(yè)無(wú)法覆蓋物流配送成本的窘境，而當這些銷(xiāo)售終端發(fā)生缺貨需要緊急發(fā)貨時(shí)，醫藥流通企業(yè)從公益性角度出發(fā)必須進(jìn)行免費調撥和配送，這樣對醫藥流通企業(yè)也造成了額外的負擔。

而從上游看，制藥企業(yè)的態(tài)度很簡(jiǎn)單，由于幾乎類(lèi)似于中國的代理制，藥企跟流通企業(yè)確定合作之后，自身盡可能減少庫存量，幾乎實(shí)現了“零庫存”，產(chǎn)品生產(chǎn)出來(lái)，實(shí)施標準化打包以后就直接送到流通企業(yè)的倉庫，因此，在日本特色的制度下，工業(yè)企業(yè)幾乎完全把庫存推給批發(fā)商，并將藥品安全的風(fēng)險一并轉移，也進(jìn)一步加重了日本流通企業(yè)的運營(yíng)成本。

對于日本流通企業(yè)的困境，日本政府也十分焦慮，代理制的商業(yè)模式，使得藥廠(chǎng)、批發(fā)商、醫院藥店之間讓利、回扣、降價(jià)成風(fēng)。

代理制模式的一大弊端，即終端機構的結算問(wèn)題，與美國純粹賺取配送服務(wù)費不同，在日本，醫院掌握著(zhù)較大的話(huà)語(yǔ)權，可以延長(cháng)付款周期來(lái)降低自身的資金壓力，或者要求流通企業(yè)給予更大折扣，這種博弈下，流通企業(yè)則會(huì )面臨流動(dòng)資金緊缺，資金使用效率低下的窘境。

簡(jiǎn)而言之，跟中國一樣，盡管我國相關(guān)部門(mén)三令五申，醫院回款周期不能超過(guò)3個(gè)月，但是，任何醫院也做不到。

在日本，醫院、藥店經(jīng)常采用年度結算和一律折扣方式與批發(fā)商結算，導致批發(fā)企業(yè)收益率過(guò)低，2011年藥品批發(fā)企業(yè)平均收益率僅為0.13%，創(chuàng )歷史新低。

早在2007年，厚生勞動(dòng)省通過(guò)了“改善藥品流通狀況的緊急決議”，其主要內容是，在藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間的交易中實(shí)現出廠(chǎng)價(jià)與批發(fā)價(jià)的公正與透明；提高藥品批發(fā)商在與醫院、藥店進(jìn)行價(jià)格談判中的地位，確保藥品價(jià)格反映其應有的價(jià)值；要求藥品批發(fā)商和制藥企業(yè)之間必須在3個(gè)月內達成價(jià)格意向。

但是，盡管如此，日本醫藥流通企業(yè)的困境依然沒(méi)有得到改變，顯然，提供行業(yè)集中度是日本流通企業(yè)唯一的出路，但是，如果日本流通企業(yè)的經(jīng)營(yíng)方式?jīng)]有變化，其盈利不斷下滑的局面不會(huì )得到根本的改變。

信息來(lái)源： E藥經(jīng)理人