3部委明確二次議價(jià)后差額的去向：醫院可「結余歸己」
日期：2017/2/23
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價(jià)值
文：點(diǎn)蒼鶴
近日，財政部、人社部、國家衛計委三部委聯(lián)合發(fā)文，強化醫保的預算管理以發(fā)揮醫?？刭M的作用。文件涉及到醫療機構實(shí)際發(fā)生費用與醫保支付標準有差額時(shí)的處理辦法，提出了“結余留用、合理超支分擔”的原則。
原文內容如下：
（三）建立激勵約束機制。建立健全“結余留用、合理超支分擔”的激勵約束機制，激勵醫療機構提高服務(wù)效率和質(zhì)量。
實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區，醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于約定支付標準的，結余部分由醫療機構留用；實(shí)際費用超過(guò)約定支付標準的，超出部分由醫療機構承擔，對于合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫療保險基金分擔。
對于差額的處理辦法：
【節約歸己】醫療機構實(shí)際發(fā)生費用低于支付標準：結余部分歸醫療機構
【超支自負，合理分擔】實(shí)際費用超過(guò)支付標準：超出部分由醫療機構承擔，如合理超支部分，可在協(xié)商談判基礎上，由醫療機構和醫?；鸱謸?。
以上處理原則，對于今后醫療機構對于藥品遴選與采購、醫生處方開(kāi)出、以及醫保資金的使用都將會(huì )造成較大影響。
對于熟悉醫藥政策的朋友來(lái)說(shuō)，上述醫保支付標準與實(shí)際費用之間的差額的處理辦法并不新鮮，至少在浙江、安徽、福建都采用類(lèi)似的方式處理，稍有差異，體現在醫保資金結余后直接返還給醫療機構還是先上繳財政再用獎勵的方式返還的問(wèn)題。
安徽在2015年4月1日開(kāi)始的16+1帶量采購，將醫保支付參考價(jià)引入到帶量采購中，醫保支付參考標準=2014全省基本用藥采購中標價(jià)，借此激發(fā)醫療機構與供應商的議價(jià)動(dòng)力，議價(jià)后藥品價(jià)格普降15%以上，其中產(chǎn)生的差額彌補了因取消15%藥品加成后的虧空。但安徽的做法是直接將差額補貼給醫療機構，因此被業(yè)界詬病為「變相的以藥補醫」。
而浙江紹興、寧波、溫州等醫改試點(diǎn)城市的帶量議價(jià)采購，將差額先上繳財政，醫療機構經(jīng)過(guò)考核后以獎勵的形式返還，巧妙地處理了與藥品供應商砍價(jià)后的差額問(wèn)題。
之后，福建在9標采購中亦采用此法，帶動(dòng)了各片區醫療機構的壓低藥價(jià)。
這樣的方式，有以下幾個(gè)方面的特點(diǎn)：
1）二次議價(jià)顯性化、合法化；
2）醫療機構作為藥品采購主體獲得了更大的采購參與度，且積極性較高；
3）醫保支付標準與省級中標價(jià)（入圍價(jià)）掛鉤，間接介入了藥品采購，并標志著(zhù)總額預付制事實(shí)上的實(shí)施；
4）醫?？刭M發(fā)揮了一定作用，處方行為不得不考慮控費因素
但是，不管是安徽、浙江還是福建，都是在省級、地級層面實(shí)施了差額的轉移，全國會(huì )不會(huì )照此實(shí)施呢？這從2015年開(kāi)始一直是個(gè)疑問(wèn)。
不過(guò)，這個(gè)疑問(wèn)隨著(zhù)財政部、人社部、國家衛計委的聯(lián)合發(fā)文也將隨著(zhù)揭開(kāi)，在「實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費等支付方式的地區」，未來(lái)的差額處理也會(huì )采用這種辦法。而實(shí)行按病種付費、按人頭付費、按床日付費也正是醫保支付的主流方式，因此，結合上面的分析，此事對醫藥界的影響如下：
1）藥品二次議價(jià)已經(jīng)成為不爭之事實(shí)，藥品廠(chǎng)商面臨著(zhù)更復雜的價(jià)格環(huán)境。
或者說(shuō)這是藥品價(jià)格形成機制中的一條價(jià)格發(fā)現路徑。2012年衛生部等七部委聯(lián)合制定的《醫療機構藥品集中采購工作規范》(衛規財發(fā)[2010]64號中明確禁止「二次議價(jià)」的提法已成絕響。
2）醫療機構藥品遴選、采購、處方將按醫保付費的總盤(pán)子及要求來(lái)決定，醫藥廠(chǎng)商期待的銷(xiāo)售結果受到了醫?？刭M的制約。
這體現了「誰(shuí)買(mǎi)單，誰(shuí)話(huà)事」，特別是按病種付費的新機制推行全國的話(huà)，醫院采購藥品、醫生開(kāi)出處方、患者決定處方，都不得不將醫保的因素作為重要（甚至是首選）的因素加以考量。
3）醫保支付標準與醫院實(shí)際費用（二次議價(jià)后的成交價(jià)）之間，都將各自動(dòng)態(tài)調整，并相互交替影響。
比如，2015年安徽16+1帶量采購采用1118目錄省級中標價(jià)作為醫保支付參考，2016年末又調整此辦法，支付標準與全國最低省級中標價(jià)相掛鉤，間接壓低新一輪藥品采購的省級限價(jià)，而產(chǎn)生的新的省級中標價(jià)，或許又將成為下一輪的醫保支付標準……輪流交替進(jìn)行，醫保支付標準及該省的藥品價(jià)格都將呈現螺旋式的下降過(guò)程。
隨著(zhù)未來(lái)醫改的不斷深入，各?。ㄌ貏e是醫改試點(diǎn)?。┒荚诜e極探索新辦法、嘗試新路徑，因此看待問(wèn)題不能一成不變。從哲學(xué)的角度看，問(wèn)題與辦法都是花樣頻出，雜草叢生與百花齊放都是正常的表現形態(tài)。
醫藥政策制定者及監管者一直在銳意進(jìn)取，而反觀(guān)醫藥界，雖說(shuō)大膽創(chuàng )新的企業(yè)有，但思想僵化因循守舊的也不在少數，在改革的浪潮之巔，如何與時(shí)代同步？這是個(gè)問(wèn)題，天大的問(wèn)題，企業(yè)一把手不可不察。
信息來(lái)源：醫藥云端工作室
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