財經(jīng)教授：“兩票制”改革為何砍不下藥價(jià)？
日期：2017/2/23
來(lái)源/FT中文網(wǎng) 中央財經(jīng)大學(xué)助理教授 路乾
中國的“藥價(jià)高”是一個(gè)老話(huà)題。某來(lái)自藥企的人大代表曾稱(chēng)：“90%的藥品都有降價(jià)空間，價(jià)格砍掉50%一點(diǎn)問(wèn)題都沒(méi)有”。一語(yǔ)激起千層浪。為民生計，當然要砍價(jià)。問(wèn)題是怎樣用刀，砍在哪里？
福建在2012年實(shí)驗的“兩票制”就是砍價(jià)的一次嘗試。支持“兩票制”的意見(jiàn)認為，藥品從出廠(chǎng)到醫院銷(xiāo)售，其間經(jīng)手了許多商業(yè)公司，每經(jīng)手一次就加一次價(jià)。要降低藥價(jià)就要減少過(guò)多的中間環(huán)節?！皟善敝啤备母锏慕鉀Q方案是，只允許藥品從生產(chǎn)企業(yè)給配送商一張發(fā)票，配送商銷(xiāo)售給醫療機構又一張發(fā)票。藥品從藥企到醫院，中間只有一個(gè)環(huán)節，加價(jià)空間小，藥價(jià)當然會(huì )降下來(lái)。
按這種邏輯，控制物價(jià)實(shí)在是太容易了。房?jì)r(jià)高就取締房屋中介，豬肉價(jià)高就取締豬肉批發(fā)商，大白菜價(jià)高取締菜販。天下哪有控制不住的價(jià)格？
錯誤的邏輯當然有令人啼笑皆非的后果?！皟善敝啤钡慕Y果是醫藥公司的出廠(chǎng)藥價(jià)不降反升。據財政部廈門(mén)專(zhuān)員調研報告顯示，在實(shí)施“兩票制”后，福建省同一個(gè)藥廠(chǎng)出產(chǎn)的藥，銷(xiāo)往福建比銷(xiāo)往非“兩票制”省份價(jià)格高很多。以國藥控股星鯊制藥（廈門(mén)）有限公司生產(chǎn)的維生素D滴劑為例，其生產(chǎn)成本為2.40元/盒，銷(xiāo)往福建的藥比銷(xiāo)往非“兩票制”的其他省份的藥，出廠(chǎng)價(jià)差高達19.6元。為什么取消了流通環(huán)節，藥價(jià)不降反升？
從經(jīng)濟學(xué)的角度看，要解釋這一現象，就要理解科斯的企業(yè)邊界與交易費用理論?？扑乖诮忉屍髽I(yè)的性質(zhì)與邊界時(shí)指出，買(mǎi)家與賣(mài)家在市場(chǎng)上交易不是件容易的事，其間存在大量的交易費用。買(mǎi)家不能完全確定產(chǎn)品的質(zhì)量，賣(mài)家也不確定買(mǎi)家的支付能力。要把他們搭在一起，就要花些功夫降低交易費用。買(mǎi)家要花時(shí)間和精力來(lái)尋找賣(mài)家，賣(mài)家也要想方設法確定買(mǎi)家的品質(zhì)和實(shí)力。企業(yè)通過(guò)經(jīng)銷(xiāo)商或直接在市場(chǎng)推廣產(chǎn)品，正是通過(guò)發(fā)現價(jià)格、介紹宣傳產(chǎn)品的特征或尋找買(mǎi)家來(lái)降低交易費用。
在市場(chǎng)上推廣產(chǎn)品，可以由專(zhuān)門(mén)的經(jīng)銷(xiāo)商來(lái)完成，也可以由企業(yè)直銷(xiāo)來(lái)完成。應該采用哪種方式呢？科斯指出，“如果企業(yè)為購入要素自己制造而支付的費用低于它直接從事產(chǎn)品買(mǎi)賣(mài)的費用，企業(yè)就制造；反之，企業(yè)則購買(mǎi)”。換句話(huà)說(shuō)，最好的辦法是比較這兩種方式的相對成本：如果企業(yè)把產(chǎn)品賣(mài)給經(jīng)銷(xiāo)商，并由經(jīng)銷(xiāo)商來(lái)推廣藥品所支付的費用較低，最佳的選擇是由經(jīng)銷(xiāo)商來(lái)推廣產(chǎn)品；如果在企業(yè)內部設置專(zhuān)門(mén)的營(yíng)銷(xiāo)部門(mén)所支付的費用較低，最佳方式是由企業(yè)設置專(zhuān)門(mén)的營(yíng)銷(xiāo)部來(lái)推廣產(chǎn)品。最佳方式永遠不是絕對的，而是兩相比較下成本最低的選擇。
藥企也面臨同樣的抉擇。盡管藥價(jià)由衛計委招標制定，但藥品的實(shí)際采購量取決于醫生開(kāi)出的每一張處方。醫生雖有診斷治療的專(zhuān)業(yè)知識，卻并不是藥物專(zhuān)家，難以識別不同藥企生產(chǎn)的藥品的具體差異。在藥企間競爭的情況下，向醫生推廣藥品是向醫生傳播醫藥的知識，降低交易費用，提高藥品銷(xiāo)量的方式。而藥企推廣藥品，也要在兩種方式間抉擇：是賣(mài)給經(jīng)銷(xiāo)商并由他們推廣，還是自己直接銷(xiāo)售？
如果選擇前一種方式，藥廠(chǎng)會(huì )以較低的出廠(chǎng)價(jià)將藥品賣(mài)給經(jīng)銷(xiāo)商，經(jīng)銷(xiāo)商承擔藥物推廣等市場(chǎng)交易費用，即“底價(jià)包銷(xiāo)”。如果藥企選擇自主營(yíng)銷(xiāo)，那么藥廠(chǎng)將自主開(kāi)展藥品推廣活動(dòng)，藥品的出廠(chǎng)價(jià)則包含了高額的營(yíng)銷(xiāo)推廣費用。
這兩種方式，本質(zhì)上都是為了降低買(mǎi)家與賣(mài)家的市場(chǎng)交易費用。究竟采用哪一種模式，根據科斯的理論，取決于哪種模式的成本更低：如果底價(jià)包銷(xiāo)的成本更低，企業(yè)會(huì )向經(jīng)銷(xiāo)商讓渡藥物的價(jià)格提升空間和藥品的產(chǎn)權；如果自主營(yíng)銷(xiāo)的成本更低，企業(yè)會(huì )建立自己的銷(xiāo)售團隊，并直接開(kāi)展推廣活動(dòng)。高藥價(jià)的一部分，用于作為支付銷(xiāo)售團隊的報酬。
在“兩票制”改革前，藥企在兩種模式間權衡取舍的結果，普遍選擇了底價(jià)包銷(xiāo)的方式。這說(shuō)明，底價(jià)包銷(xiāo)的推廣方式成本更低。但是，“兩票制”改革廢除了流通環(huán)節，迫使藥企不得不采用自主營(yíng)銷(xiāo)的方式。從而，藥企為推廣藥品被迫支付較高的推廣費用。這樣做的結果，是藥品的出廠(chǎng)價(jià)不降反升：藥廠(chǎng)賣(mài)給福建省的藥比賣(mài)給沒(méi)有采用“兩票制”的省份高出許多倍！
“兩票制”基于錯誤的理論：取消中間商的層層加價(jià)，就能砍掉藥價(jià)。這種似是而非的理論，忽略了市場(chǎng)存在交易費用。雖然用行政的力量可以取締流通環(huán)節，但無(wú)論如何砍不掉交易費用。表面上經(jīng)銷(xiāo)商消失了，但節約交易費用的努力和代價(jià)，從企業(yè)外部轉移到了企業(yè)內部。帶來(lái)的后果，是企業(yè)的推廣成本大幅提高。為了支付營(yíng)銷(xiāo)人員的傭金，藥價(jià)也隨之提高。
錯誤的思想不但砍不下價(jià)格，更會(huì )帶來(lái)相反的效果。福建省“兩票制”改革的理想是好的，卻因忽視了經(jīng)濟中普遍存在的交易費用，不理解經(jīng)濟規律，帶來(lái)了適得其反的效果。而這一教訓，不僅對于一般意義上的中國醫藥與醫療改革，而且對于中國的整個(gè)市場(chǎng)化改革，都有一定的啟發(fā)意義。
信息來(lái)源：醫藥代表
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