上海醫院藥品零加成對上海公立醫院的影響（各大醫院當家人、專(zhuān)家的觀(guān)點(diǎn)都在這里了?。?
日期：2017/2/12
藥品零加成對上海公立醫院的影響 —— 再輪醫院補償改革的方向與策略
引子：
2015年5月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，明確指出：試點(diǎn)城市所有公立醫院推進(jìn)醫藥分開(kāi)，取消藥品加成，通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革支付方式，降低醫院運行成本等，建立科學(xué)合理的補償機制。
2016年5月，上海市人民政府印發(fā)《上海市深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案及實(shí)施意見(jiàn)（2016-2020年）》，明確指出：采取綜合措施，破除以藥養醫機制。
聚焦醫藥分開(kāi)改革，上海采取了穩妥推進(jìn)的辦法，擬通過(guò)三輪改革，逐步降低直至全面取消藥品加成，同步調整部分醫療服務(wù)價(jià)格，破除以藥養醫，理順公立醫院的補償機制。
2015年12月，藥品加成從原15%下降到10%，調整了護理、清創(chuàng )換藥、康復類(lèi)共42項醫療服務(wù)價(jià)格；2016年2月，調整了診療費、床位費等48項醫療服務(wù)價(jià)格； 9月，藥品加成再降5%；10月調整了手術(shù)、診療類(lèi)572項醫療服務(wù)價(jià)格。
2016年12月24日，央視新聞頻道播出了題為《高回扣下的高藥價(jià)》的記者調查，曝光了上海、長(cháng)沙兩地醫務(wù)人員收受藥商代表回扣的情況，激發(fā)了公眾關(guān)于央視選點(diǎn)背后潛在原因的討論。
2017年1月20日，新當選的上海市市長(cháng)應勇召開(kāi)記者招待會(huì )，當被提問(wèn)本市醫藥分開(kāi)改革時(shí)，應市長(cháng)斬釘截鐵地說(shuō)：全市公立醫院將全部取消藥品加成。
回顧過(guò)去的一年，隨著(zhù)醫藥分開(kāi)改革政策的逐步推進(jìn)，上海公立醫院的經(jīng)濟運行情況如何，當局的公立醫院掌門(mén)人有哪些困惑、作哪些應對，旁觀(guān)的上海醫藥衛生領(lǐng)域專(zhuān)家有哪些研判、支哪些妙招——
為了回答這些問(wèn)題，復旦大學(xué)醫院管理研究所以“藥品零加成對上海公立醫院的影響 —— 再論醫院補償改革的方向與策略”這一熱點(diǎn)問(wèn)題展開(kāi)了一場(chǎng)沙龍討論。
時(shí)間：2017年1月22日
地點(diǎn)：上海市同仁醫院
與會(huì )人員：本市各大醫院的當家人，上海市區兩級衛生行政部門(mén)的掌舵者，高校和醫院管理研究機構的智囊團等40余人
1 主旨演講
從“回扣門(mén)”事件引入話(huà)題
藥商回扣是行業(yè)的潛規則嗎？話(huà)不能這么說(shuō)。此次事件中，醫務(wù)人員被圍獵是肯定的，醫生是受害者，公立醫院亦是受害者。
問(wèn)題的提出
醫藥分開(kāi)等于藥品零加成嗎？
對服務(wù)提供方的補償究竟應當如何？
問(wèn)題的解析
公立醫院補償機制的沿革與公立醫院的收支結構（藥品費用所占份額）；
籌資、支付制度的缺陷是造成公立醫院公益性淡化的根本原因，公立醫院和醫務(wù)人員都是制度性缺陷的受害者；
上海新一輪改革中，醫藥分開(kāi)改革的制度設計和推進(jìn)步驟；
上海4家郊區新建三級醫院三年試運行顯示：價(jià)格調整對藥品零加成的補償率約為51.6%；
國內同行的做法：北京、浙江與三明；
國際同行的做法：醫藥分業(yè)。
結論：
政府面臨的考驗：推進(jìn)公立醫院改革，應該先轉變機制，還是先增加投入；
公立醫院面臨的考驗：如何維持收支平衡——政策變化、價(jià)格和支付方式滯后、醫務(wù)人員獲得感必須得到體現；
公立醫院的可行策略：推進(jìn)結構調整，提升核心競爭力；
總結：取消藥品加成，對公立醫院而言，是機遇，也是挑戰。
做賬的依據：
有關(guān)政策文件要求概述；
降低藥品加成、控制衛生材料加成、調整醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格的有關(guān)改革舉措的具體內容；
醫院的歷史沿革和人財物具體情況；
算賬的結果：
降低藥品加成后減少的收入多、調整收費價(jià)格后補回的收入少；
收費價(jià)格調整清單看似吸引，但于二級醫院而言并不實(shí)惠，政策對三級醫院更為有利；
算賬的結論：
應對：最后的5%即將被取消，醫院惟有積極順應政策變化，謀求自身發(fā)展機遇：既做規模、也做結構、再強管理；
困惑：醫院承載了大量社會(huì )矛盾，無(wú)法將低含金量的病人拒之門(mén)外，如何選擇最好、最公益的發(fā)展路徑。
苦從何來(lái)：
傳染性疾病的威脅和服務(wù)需求巨大；
公衛中心面臨的人才困境及其原因；
患者的特殊性、診療的巨大風(fēng)險和高額成本；
傳染病患者的診療費用沿用普通診療的收費標準。
如何苦中求生：
夯實(shí)人才隊伍，根據診療需求強化專(zhuān)科診療能力；
精簡(jiǎn)人員，科主任參與病房值班，不增加行政人員。
面臨雪上加霜：
醫院提供的診療服務(wù)以藥物治療為主，對藥品加成的減少非常敏感；
據估算，全面取消藥品加成后，醫院的補償率僅為三分之一左右；
期盼苦盡甘來(lái)：
鑒于醫院診療對象的特殊性，對就診療風(fēng)險和診療成本予以合理補償；
盡早建立特種兵隊伍。
2 交流討論
2.1關(guān)于取消藥品加成政策的必要性
從衛生經(jīng)濟學(xué)角度，藥品加成是引發(fā)大處方、過(guò)度用藥、藥品和醫藥費用上漲的核心驅動(dòng)力。取消藥品加成，是破除以藥養醫，轉變扭曲的補償機制的重要改革舉措。盡管面臨很多困難，取消藥品加成仍然勢在必行。
鑒于藥事管理和醫院藥學(xué)部門(mén)的成本仍然存在，在公立醫院實(shí)施藥品零差率并不完全科學(xué)。
藥品加成取消并不必然帶來(lái)藥品使用減少、費用降低的結果。因為取消藥品加成，僅能起到遏制醫生大處方?jīng)_動(dòng)的作用，不會(huì )改變醫生的診療和用藥習慣。
2.2取消藥品加成和醫生收取藥品回扣的關(guān)系
取消藥品加成是旨在轉變扭曲的公立醫院補償機制的一項改革舉措；醫生收取藥品回扣現象的存在則有很多原因，其中可能包含由于補償機制扭曲，導致的醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值未被完全體現、收入水平低下的因素。兩者雖都與扭曲的補償機制有關(guān)，但其本身并沒(méi)有確切的、必然的聯(lián)系。
2.3關(guān)于本市現行取消藥品加成與調整部分醫療服務(wù)項目收費政策的實(shí)施對醫院的影響
現行政策的實(shí)施，引發(fā)了政府與公立醫院（院長(cháng)）間的新一輪博弈。
博弈之一：加大投入與轉變機制
政府：
推動(dòng)公立醫院轉變運行機制，去掉醫院不合理的收入；政府投入投在合適的地方、投到合適的比例。
公立醫院：
在保障現有人員經(jīng)費、且實(shí)現其持續合理增長(cháng)的基礎上，轉變醫院運行機制。預期結果：
“上有政策、下有對策”，形成增加投入與轉變機制之間的拉鋸戰。公立醫院通過(guò)自身的服務(wù)提供，以及各類(lèi)財政支撐，賬面基本做平，甚至呈現一定幅度的虧損，但人員經(jīng)費仍然能夠得到基本的保證。
博弈之二：補什么、補多少
政府：
只有明晰各類(lèi)服務(wù)項目的成本是多少、缺口有多大，才能視情況（承受力等）積極予以補償。
公立醫院：
大型公立醫院科室和項目成本核算難度大。諸如學(xué)科發(fā)展、內涵提升等的成本無(wú)法精確測算。
預期結果：
政府給多少錢(qián)，醫院辦多少事。
博弈之三：一降一升調結構
政府：
推行精細化的醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格調整舉措，用以補償公立醫院取消藥品加成的影響，其指揮棒效應體現在引導公立醫院調整結構，即在各類(lèi)體現醫務(wù)人員勞務(wù)價(jià)值的醫療服務(wù)項目中，手術(shù)費的漲幅頗高，且向高難度手術(shù)（操作）傾斜。
公立醫院：
大力發(fā)展外科和內科技術(shù)操作，走“外科微創(chuàng )化、內科醫技化、醫技診斷化”的道路，以獲得更多的服務(wù)補償；
更親睞含金量高的患者，比如肺癌手術(shù)病人，而非肺結核的手術(shù)病人；更關(guān)注各學(xué)科的相關(guān)性邊際效應，來(lái)實(shí)現高含金量學(xué)科更好更快的發(fā)展；
各類(lèi)公立醫院對政策的“獲得感”不同，部分專(zhuān)科醫院由于病種結構問(wèn)題而無(wú)法獲得足額的補償，二級醫院因職能定位的差異，其補償率也不如三級醫院。
預期結果：
長(cháng)此以往，以藥物治療為主的部分內科學(xué)科和病種將面臨持續萎縮的威脅；以這些學(xué)科和病種見(jiàn)長(cháng)的公立醫院也面臨經(jīng)濟運行考驗；醫院對患者的逆向選擇更有公益性淡化之嫌疑。
建議：
“騰籠換鳥(niǎo)”，換比不換強，改革機遇千載難逢，要好好把握；
當前的價(jià)格調整政策因過(guò)于精致而影響了其普惠程度；
價(jià)格調整要充分考慮各級各類(lèi)公立醫院的實(shí)際情況；
物價(jià)部門(mén)將逐步淡出，取而代之的是醫保部門(mén)與公立醫院協(xié)商確定購買(mǎi)服務(wù)的價(jià)格，支付制度的改革是未來(lái)改革的方向；
人員經(jīng)費是公立醫院院長(cháng)算賬的關(guān)鍵，也是公立醫院期待不斷突破的指標。
2.4 期待公立醫院和院長(cháng)的智慧
相信院長(cháng)的智慧能夠平衡好政策導向和醫院發(fā)展，既講政治、聽(tīng)指揮，又會(huì )算賬、懂管理。
期待前述的政策博弈中，公立醫院不要以虛增服務(wù)和收費、開(kāi)具不合理檢查、過(guò)度診療等方法來(lái)應對，不要犧牲老百姓的利益，不要忘卻公益的初心。
3 總結發(fā)言
高解春 復旦大學(xué)醫院管理研究所 所長(cháng)
很欣慰，大家已就取消藥品加成的必要性達成了共識，并將討論的重點(diǎn)聚焦在取消藥品加成后該如何補償的問(wèn)題上。
藥品加成與藥商回扣的邏輯關(guān)系
這個(gè)邏輯關(guān)系實(shí)際上并不存在。只是由于虛高藥價(jià)中有醫生回扣的水份，以及央視曝光醫療機構所在城市的政策實(shí)施情況激發(fā)了類(lèi)似的質(zhì)疑。
全球都有醫藥代表，為什么只有中國的醫生敢拿藥品回扣？關(guān)鍵在于人員準入和行業(yè)規制。
藥品零加成下的醫院運行補償策略
過(guò)去的十年間，藥品利潤占醫院利潤的構成比從三分之一左右，逐漸降低到12%左右；至完全取消藥品加成后，藥品利潤為零，對醫院經(jīng)濟運行的影響是顯而易見(jiàn)的。
從醫院運行補償的角度，破除以藥養醫后，醫院的運行補償渠道由三條變成了兩條，即政府財政撥款和提供醫療服務(wù)的收入，后者則可分為勞務(wù)收入和非勞務(wù)收入。
在政府投入沒(méi)有明顯增加的情況下，醫藥分開(kāi)以后，通過(guò)調整醫療服務(wù)價(jià)格，以費養醫成為必然。就調價(jià)政策本身，由粗放走向精細，再由精細走向宏觀(guān)把握的道路值得肯定。不論是調整勞務(wù)類(lèi)服務(wù)項目的價(jià)格，還是調整非勞務(wù)類(lèi)收費的政策，都可能引發(fā)醫院為爭取更多補償而過(guò)度醫療。
公立醫院的合理補償——人員經(jīng)費和醫保政策是關(guān)鍵
取消藥品加成，同步提高部分醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格后，院長(cháng)們紛紛表示收入減少、補償不足、醫院運行“捉襟見(jiàn)肘”、“虧了”。值得思考的是，原先的補償是否合理？合理的補償數額是多少？
目前，盡管藥品加成收入減少，但大多數醫院的人員經(jīng)費增幅都高于工作量的增幅，在這樣的局面下，智慧的院長(cháng)即使“虧”了也并不在意。
公立醫院趨利的動(dòng)機在哪里？在人員經(jīng)費。2012年，申康中心開(kāi)始核定市級醫院的工資總額及其增幅，由此，破除了市級醫院的趨利動(dòng)機：不論醫院掙多少，醫務(wù)人員收入的總盤(pán)子不容突破。如果全市公立醫院都執行類(lèi)似的政策，試問(wèn)醫務(wù)人員的診療行為會(huì )有什么樣的改變？
在此基礎上，各家醫院再推進(jìn)內部績(jì)效考核和分配制度改革，拉開(kāi)內部分配的差距，充分調動(dòng)員工的積極性，用最少、最好的人來(lái)完成工作任務(wù)，把錢(qián)用好。
此外，截至目前，醫保結余留用仍未實(shí)現。這也是影響公立醫院補償，乃至影響公立醫院醫務(wù)人員行為的重要因素。
總結
聚焦藥品加成取消情況下，就公立醫院的科學(xué)補償問(wèn)題，提三點(diǎn)意見(jiàn)。
一、相對公正、合理的價(jià)格設定是當前可行的舉措，要特別關(guān)注分類(lèi)補償，向承擔更多公共服務(wù)職能的醫院傾斜。同時(shí)，期待醫?？傤~預付結余留用政策及早落地。
二、盤(pán)子越大越有利于平衡。最簡(jiǎn)單的平衡是，核定各級各類(lèi)醫院的工資總額和合理增幅。相信上海公立醫院院長(cháng)的智慧。
三、請關(guān)注新近出臺的有關(guān)公立醫院院長(cháng)職業(yè)化的政策，未來(lái)，這將是一個(gè)競爭的平臺。
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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