招標已廢，藥品采購新時(shí)代來(lái)臨！
日期：2017/2/12
最近，作為新醫改旗幟的福建省又出大招，發(fā)布《福建省實(shí)施醫保支付結算價(jià)為基礎的藥品聯(lián)合限價(jià)采購規則》(下稱(chēng)《規則》)，開(kāi)啟新一輪福建藥品集中采購。
2016年7月，詹積富出任福建省醫療保障管理委員會(huì )主任、省醫保辦主任，福建省醫療保障管理體制改革，是全國首創(chuàng )。這又是全國第一個(gè)以“醫保支付結算價(jià)為基礎的聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購”，那么，這一全國首創(chuàng )新機構主導了全新藥品采購帶來(lái)了哪些新規則?
從文件名稱(chēng)和發(fā)布文件的“負責人”看，這個(gè)文件秉承了三明醫改的一貫風(fēng)格：直指藥品價(jià)格虛高。但是，在深入研讀《規則》后，健識君以為，如果只是關(guān)注了降價(jià)，那么并沒(méi)有真正看懂本輪福建藥品采購。自2001年開(kāi)始推行藥品集中招標采購，作為備受中央肯定的新模式、新做法，福建新藥品采購辦法顛覆了延續16年的集中采購，建立了藥品采購新規則。
今天，福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購平臺的官方微信公眾號發(fā)布對《規則》的官方政策解讀，與健識君不謀而合的是，官方解讀的第一條也明確：“聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購”與以往藥品采購的本質(zhì)區別是不屬于招標采購，而是充分發(fā)揮市場(chǎng)機制，擠壓藥品價(jià)格虛高空間。
由于福建醫改備受肯定，可以預見(jiàn)的是，福建新規則必將對全國新一輪藥品采購政策起到引領(lǐng)作用。福建有哪些新顛覆性的新規則？且聽(tīng)健識君一一道來(lái)。
以往藥品招標實(shí)際上是建立了兩大管制：藥品管制和價(jià)格管制，即醫院只能以中標價(jià)格采購確定廠(chǎng)家的品種，非中標品種即使價(jià)格便宜、質(zhì)量更好，也不能采購?！兑巹t》則打破了這兩點(diǎn)。
藥品管制方面
此次福建省雖然列出了2253個(gè)品種名單，但是，藥品采購并不僅限于此，還有綠色通道藥品。
對臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品，由醫療機構按照臨床用藥審批相關(guān)規定，在省級平臺“應急特殊藥品陽(yáng)光采購”通道(即“綠色通道”)中進(jìn)行采購。
也就說(shuō)，即使采購的藥品未在采購目錄中，只要經(jīng)過(guò)審批，也可以進(jìn)行采購，只不過(guò)這個(gè)采購必須通過(guò)福建省藥品采購平臺備案、公開(kāi)采購罷了。但是此政策一出，實(shí)際上已經(jīng)突破藥品采購管制。
價(jià)格管制方面
《規則》將藥品分為競爭性和非競爭性的藥品，非競爭性的藥品在平臺上進(jìn)行三輪的人機對話(huà)談判，依談判結果確定是否掛網(wǎng)；對于競爭性的藥品在平臺上通過(guò)三輪公開(kāi)競價(jià)、充分競爭后，按價(jià)格從低到高保留若干家掛網(wǎng)。
需要注意的是，這里保留“若干家”掛網(wǎng)而不是1家，給了醫療機構更多選擇權。另一方面是在價(jià)格上，在聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品掛網(wǎng)價(jià)格為最高限價(jià)，鼓勵各個(gè)片區醫療機構在進(jìn)一步與企業(yè)進(jìn)行帶量談判議價(jià)，帶量談判議價(jià)的實(shí)際價(jià)格可不對外公布。至此，價(jià)格管制也被突破，醫院和企業(yè)之間可以自主談判確定采購價(jià)格。
至于為什么要對價(jià)格保密，健識君認為，藥品生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)與醫療機構之間進(jìn)行談判議定的藥品購進(jìn)價(jià)在一定程度上也是他們的“商業(yè)秘密”，理應受到規則的保護。在一定程度上，也是尊重市場(chǎng)主體權利、尊重市場(chǎng)交易規則的表現。從實(shí)際情況看，如果我們不“保護”，反而會(huì )使企業(yè)以及企業(yè)之間建立“同盟”，或者使藥品價(jià)格無(wú)法降下來(lái)，那么“帶量采購”就是空話(huà)。
破舊立新，《規則》對于醫保主導下的藥品集中采購建立了哪些新規則呢?健識君總結如下：
1、 確定醫保支付價(jià)，允許醫院再次議價(jià)，給醫院降價(jià)動(dòng)力
《規則》確定，醫保部門(mén)與醫療機構按以下方式結算。對非競爭性藥品，屬于醫保報銷(xiāo)的，醫療機構按不高于銷(xiāo)售最高限價(jià)銷(xiāo)售，醫?；鸢凑蔗t保支付基準價(jià)結算，超過(guò)醫保結算部分由患者自付承擔；屬于非醫保報銷(xiāo)的，按不高于銷(xiāo)售最高限價(jià)進(jìn)行銷(xiāo)售，費用由患者負擔。
對競爭性藥品，屬于醫保報銷(xiāo)的，醫療機構按醫保支付結算價(jià)銷(xiāo)售，醫?；鸢匆幎▓箐N(xiāo)比例結算。高于醫保支付結算價(jià)的部分由醫療機構承擔，低于醫保結算價(jià)的差價(jià)，歸醫療機構所得;屬于非醫保報銷(xiāo)的，醫療機構按不高于銷(xiāo)售最高限價(jià)銷(xiāo)售，費用由患者自付承擔，超過(guò)銷(xiāo)售最高限價(jià)部分由醫療機構承擔。
這種支付方式，可以極大調動(dòng)醫療機構進(jìn)一步談價(jià)降價(jià)的積極性，同時(shí)也打破了醫療機構不準二次議價(jià)的禁律，突破了藥品零差率的大政方針。
2、陽(yáng)光采購，價(jià)格、采購量等信息的全公開(kāi)
福建新搭建一個(gè)全省統一的采購平臺，開(kāi)通了三個(gè)藥品采購通道，突出“陽(yáng)光”采購，接受社會(huì )監督?！瓣?yáng)光”的含義是采購的所有公告通知、采購價(jià)格、交易數量、采購單位等信息均在平臺及時(shí)公開(kāi)發(fā)布，接受社會(huì )監督。
“三個(gè)通道”指按照聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購、應急特殊藥品陽(yáng)光采購和其他藥品陽(yáng)光采購三種“通道”分別采購三類(lèi)藥品。首先對于采購目錄，按照福建省藥械聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購平臺的官方解讀，采購目錄也是通過(guò)陽(yáng)光遴選實(shí)名負責制，誰(shuí)推薦簽字負責，并且在相關(guān)網(wǎng)站和媒體上公布，接受社會(huì )監督。對于目錄刪減的三大原則也進(jìn)行了公布，完全是秉承公開(kāi)的原則。
采購目錄外，對臨床治療急需而又未納入采購目錄的藥品和國家實(shí)行特殊管理的醫療毒性藥品、麻醉藥品、精神藥品、醫療放射藥品，免費治療的傳染病和寄生蟲(chóng)病用藥、免疫規劃用疫苗、計劃生育藥品，以及原料藥、中藥材、中藥飲片和國家定點(diǎn)生產(chǎn)藥品、談判藥品等按國家現行規定也納入省級平臺采購，基本涵蓋了醫療機構所有的藥品。而從目前其他省份的采購情況看，特殊藥品采購并沒(méi)有在統一平臺采購，這是區別于其他省份的。
3、 劑型大合并
《規則》中明確規定，藥品采購目錄的遴選，充分體現“按需而設、為用而采、去除灰色、價(jià)格真實(shí)”的原則，分為兩類(lèi)三種?！皟深?lèi)”指將聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購藥品目錄分為非競爭性目錄和競爭性目錄?！叭N”指按“四通用”(即“通用名稱(chēng)”、“通用劑型”、“通用規格”、“通用包裝”)編制并按“治療性用藥”、“輔助性用藥”及“營(yíng)養性用藥”區分藥品屬性。
這種做法的好處是有利于比較藥品價(jià)格，規范藥品生產(chǎn)、流通和臨床使用，對于醫保統一支付也有好處，杜絕不同廠(chǎng)家以“商品名”、“劑型”、“規格”、“包裝”為口實(shí)，搞出千奇百怪的價(jià)格，在一定程度上“擾亂”醫藥市場(chǎng)，實(shí)際上這些弊病也是過(guò)去普遍存在的問(wèn)題。而有效區分治療性用藥、輔助性用藥及營(yíng)養性用藥，采取不同的管制措施，也是有效減輕群眾負擔的重大舉措。
4、 加大監督約束關(guān)。
《規則》主要采取了以下措施：
一是在企業(yè)入圍資格審查時(shí)，鼓勵企業(yè)誠信，對于不誠信者直接“拒之門(mén)外”，特別是不供貨者?！兑巹t》指出，申報企業(yè)必須確保滿(mǎn)足聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購至少一個(gè)周期的正常供貨。對不守誠信，無(wú)正當理由不按時(shí)供貨的企業(yè)，一律列入不誠信企業(yè)“黑名單”在省級平臺公布并上報國家有關(guān)部門(mén)按相關(guān)規定予以處理。明確：本次聯(lián)合限價(jià)采購不接受2015年以來(lái)被福建省列入不誠信的企業(yè)，以及閩政辦〔2015〕124號和閩醫保辦〔2016〕8號文涉及的列入不誠信記錄及“黑名單”企業(yè)的報名申請。
二是對履約質(zhì)量實(shí)行實(shí)時(shí)考核，獎懲分明。省級平臺對掛網(wǎng)企業(yè)實(shí)行履約質(zhì)量考核并定期公布考核成績(jì)，對誠實(shí)守信企業(yè)予以延續掛網(wǎng)優(yōu)先采購。對不誠信企業(yè)隨時(shí)予以撤銷(xiāo)掛網(wǎng)，并按相關(guān)規定列入黑名單。
三是建立“企業(yè)黑名單”制度，重點(diǎn)打擊帶金銷(xiāo)售和不按時(shí)供貨行為。對違反《福建省醫療保障管理委員會(huì )辦公室關(guān)于進(jìn)一步打擊騙取醫療保障基金和侵害患者權益行為的通知》(閩醫保辦〔2016〕8號)文件精神，發(fā)現有帶金銷(xiāo)售、回扣促銷(xiāo)等違法行為和不能按時(shí)供貨、及時(shí)配送等違反合同的生產(chǎn)企業(yè)、流通(配送)企業(yè)，取消供貨和配送資格，同時(shí)記入黑名單，上報國家衛計委及國務(wù)院醫改辦，并在網(wǎng)上公開(kāi)通報。
四是實(shí)行生產(chǎn)企業(yè)報價(jià)制。為杜絕醫藥代表對藥品報價(jià)的影響，聯(lián)合限價(jià)陽(yáng)光采購只接受?chē)鴥人幤?耗材)生產(chǎn)企業(yè)(即藥品生產(chǎn)批件標注的企業(yè))和進(jìn)口(耗材)藥品國內總代理商(即直接海關(guān)報關(guān)的企業(yè))的申報。
5、醫保結算貨款
原本由醫院與企業(yè)結算為醫保部門(mén)與藥品配送企業(yè)結算?！兑巹t》中規定，“定點(diǎn)醫療機構在省級平臺采購藥品的貨款，按照屬地原則、分級管理由各級醫保部門(mén)統一與屬地配送企業(yè)進(jìn)行陽(yáng)光結算，并在藥品入庫的次月15日前付款。”
長(cháng)期以來(lái)，藥品款結算一直是企業(yè)最為頭痛的一件事，也是新醫改以來(lái)藥品集中招標采購政策中一直解決不好的一件事。盡管政策不斷強調，要縮短回款時(shí)間，減輕企業(yè)負擔，但強勢的醫療機構總是不當回事，企業(yè)也無(wú)能為力。政府也想了很多辦法，有的地方以“縣區”為單位，在衛生行政部門(mén)成立了“藥品采購與結算管理中心”，由政府撥付“周轉金”，實(shí)行集中支付，有的主張銀行介入，為醫療機構和企業(yè)解決資金困難，但都沒(méi)有多大作用。如今福建提出由“各級醫保部門(mén)”與企業(yè)結算藥品款，健識君認為會(huì )徹底解決這一老大難問(wèn)題，這也是基于福建已經(jīng)在新醫改中各地市成立了“醫療保障管理局”，各地醫療保險已經(jīng)實(shí)現“三保合一”整合而提出的，也是完全可以實(shí)現的。
6、輔助用藥等非治療用藥的全面受限
本次福建省對于何為治療用藥、輔助用藥、營(yíng)養用藥進(jìn)行了定義，如果超過(guò)500萬(wàn)就按照一定幅度強制降價(jià)，對這些藥品設定了月銷(xiāo)售不超過(guò)500萬(wàn)的最高額限度。此外，在采購目錄上，按照最新的政策解讀，一些采購金額大的輔助用藥、重點(diǎn)監控品種等都進(jìn)行剔除。雖然福建省有備案采購的綠色通道，但是對于剔除藥品來(lái)說(shuō)，想再進(jìn)入難了。
總之，健識君竊以為福建這次藥品采購新政將遏制藥品價(jià)格虛高以及由此引發(fā)的醫藥回扣腐敗，下一步對于推動(dòng)按病種付費起到極其巨大的積極作用。由于福建醫改備受肯定，可以預見(jiàn)的是，福建新藥品集中采購規則必將對全國新一輪藥品采購政策起到積極的引領(lǐng)作用。
但不可否認，目前，大部分地方還沒(méi)有福建的“條件”。健識君認為，實(shí)現這一“模式”條件有二：一是政府職能整合，不再是“九龍治水”；二是主導醫改的官員觀(guān)念要更新，要善于運用政府與市場(chǎng)兩種手段并都能夠用好，這里面最最核心的是放權，在藥品采購過(guò)程中放棄政府對醫療機構可以用什么藥，不能用什么藥，必須以什么樣的價(jià)格采購藥品等管制，把精力主要放在管好藥品質(zhì)量、打擊商業(yè)賄賂和以什么樣的價(jià)格支付上來(lái)，讓真正的市場(chǎng)主體，也就是醫療機構和藥品生產(chǎn)流通企業(yè)的市場(chǎng)地位得到尊重，發(fā)揮作用。只有這樣最終才有可能惠及更多老百姓。
信息來(lái)源：健識局
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