藥品回扣犯眾怒，急推“兩票制”誰(shuí)得利？
日期：2017/2/6
“兩票制”或將迫使企業(yè)稅務(wù)管理規范，提高流通行業(yè)集中度，有一定積極作用。不過(guò)，只要公立醫院人事薪酬制度沒(méi)有根本改革，藥品流通黑洞就有空間。行業(yè)人士甚至擔憂(yōu)兩票制誤傷部分低價(jià)好藥。
《財經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯
2017年1月9日，國務(wù)院多個(gè)部委聯(lián)合推出新政，公立醫療機構藥品采購中要逐步實(shí)行“兩票制”，綜合醫改試點(diǎn)省和公立醫院改革試點(diǎn)城市的公立醫療機構要率先實(shí)行“兩票制”，要求2018年全面推開(kāi)“兩票制”。
“兩票制”是最近十年醫藥行業(yè)的一個(gè)常用語(yǔ)。本質(zhì)上，“兩票制”是對現行公立醫院藥品招標采購制度打的一個(gè)補丁，希望通過(guò)流通環(huán)節稅務(wù)規范來(lái)緩解藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題。
2016年歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫院醫生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。自從上世紀八九十年代，這個(gè)難題在中國已經(jīng)是個(gè)公開(kāi)的秘密，只是全社會(huì )對此都無(wú)計可施。輿論對虛高藥價(jià)的新一輪鞭撻，客觀(guān)上為“兩票制”的推出作了鋪墊。
盡管政府部門(mén)對其寄予厚望，不過(guò)也有業(yè)內人士擔心，兩票制有利于大型批發(fā)企業(yè)進(jìn)一步跑馬圈地，促使流通行業(yè)生態(tài)變化；但是兩票制不一定能實(shí)現其本意——降低藥品價(jià)格，抑制虛高藥價(jià)。
“兩票制”跟藥品招標采購密切相關(guān)。
中國公立醫院每年通過(guò)藥品招標采購將近萬(wàn)億規模的藥品，成為行業(yè)利益博弈點(diǎn)。生產(chǎn)企業(yè)投標，指定配送商，醫院只能向指定配送商進(jìn)貨。藥品出廠(chǎng)進(jìn)入物流倉儲基地，再由配送商轉運，這已經(jīng)是中國藥品物流的基本格局。
物流程序很簡(jiǎn)單，但其背后交易環(huán)節復雜，中間夾著(zhù)層層代理商。中國公立醫院使用的一部分高價(jià)藥品，出廠(chǎng)價(jià)和零售價(jià)懸殊極大。巨大的價(jià)格差看似被各級中間商獲得，實(shí)際上，尋租官員、索取回扣的醫院管理者和醫生也從中間商處切走很大一塊，所謂醫藥合謀。
為了遮掩官員尋租和醫生回扣的高昂成本，藥品流通行業(yè)的稅務(wù)發(fā)票貓膩很多。從業(yè)者為了發(fā)票到處鉆營(yíng)，私下買(mǎi)賣(mài)發(fā)票情況多發(fā)，合規的“假發(fā)票”橫飛。按照國家食藥監總局公布的數據，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬(wàn)家，其中少數為配送企業(yè)，大多數為代理批發(fā)企業(yè)。一些所謂的代理批發(fā)，純粹是為了讓交易和稅票復雜而存在的。
因此，中國醫藥流通行業(yè)呈現“小散亂”格局。2015年中國最大三家批發(fā)企業(yè)所占市場(chǎng)份額為33.5%。中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬曾經(jīng)撰文提到，美國3家最大藥品批發(fā)企業(yè)所占市場(chǎng)份額高達九成以上，美國國內批發(fā)企業(yè)70多家。
于是，部分業(yè)內人士自然而然地認為，規范企業(yè)稅務(wù)發(fā)票，壓縮流通環(huán)節，就可以壓縮價(jià)格差。在推崇“兩票制”的專(zhuān)家看來(lái)，生產(chǎn)企業(yè)到流通商交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票；流通商到醫院交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票，比較合理；從工廠(chǎng)到醫院三票、四票、五票不可取。
據《財經(jīng)》記者了解，早在2007年，廣東省公立醫院藥品招標中就提出“兩票制”，規范稅務(wù)發(fā)票和流通環(huán)節，治理藥價(jià)虛高。后因醫藥企業(yè)反對，這一方案無(wú)疾而終。到2012年前后，恰逢藥品流通企業(yè)認證的規范（GSP）修訂，“兩票制”再次引起行業(yè)熱議。
福建省是目前全國唯一一個(gè)真正全面實(shí)施“兩票制”的省份，從2012年開(kāi)始全省貫徹落實(shí)。
在1月9日的新聞發(fā)布會(huì )上，國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年指出，“‘兩票制’實(shí)行以后，整個(gè)流通環(huán)節透明化了，藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)家到醫院，醫院進(jìn)的是什么價(jià)，賣(mài)的是什么價(jià)，這個(gè)中間過(guò)程開(kāi)兩票，稅務(wù)部門(mén)就能夠看到每一票到底加了多少價(jià)。整個(gè)流通環(huán)節透明化，有利于我們及時(shí)發(fā)現一些違法違規的開(kāi)票，給予打擊處理?！?
衛生、藥監、稅務(wù)多部門(mén)出手，政府強推“兩票制”，規范稅務(wù)發(fā)票，企業(yè)退無(wú)可退。湖南一家醫藥企業(yè)的市場(chǎng)部負責人告訴《財經(jīng)》記者，自家企業(yè)其實(shí)四五年前就已經(jīng)接近于政府要求的“兩票制”，即使政府不強推，一部分企業(yè)的發(fā)票管理其實(shí)也越來(lái)越簡(jiǎn)單，尤其是一些回扣空間有限的低價(jià)普藥品種。
近年來(lái)，隨著(zhù)公立醫院藥房外包盛行，一些大型批發(fā)企業(yè)收購大量地方性小型批發(fā)企業(yè)，承接公立醫院藥房外包業(yè)務(wù)，在全國范圍內跑馬圈地?！皟善敝啤被驅⒓铀龠@一進(jìn)程。福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進(jìn)一步集中。2012年實(shí)行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。
前述藥企市場(chǎng)部負責人就明確指出，國藥、上藥、華潤等國內大型國有背景流通企業(yè)將從中獲利。
除此之外，一部分藥品代理企業(yè)也可能會(huì )投入到大型流通企業(yè)的懷抱。北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司總經(jīng)理史立臣就指出：“一些小型商業(yè)企業(yè)會(huì )向大型商業(yè)企業(yè)靠攏，身份上作為大型商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)部門(mén)，成為其銷(xiāo)售團隊。不過(guò)，盡管換了一種身份，但是在區域醫藥市場(chǎng)上活躍的還是他們?！?
有主管官員曾公開(kāi)表示，數量多達上萬(wàn)家的流通企業(yè)，“減少到3000家比較理想”。但實(shí)際上，這種減少不是短期內就能輕松實(shí)現的。
藥品流通行業(yè)集中化將是一個(gè)緩慢過(guò)程。前述藥企負責人認為，一些批發(fā)企業(yè)確實(shí)掌握了渠道和終端資源，生產(chǎn)企業(yè)的新產(chǎn)品想要打開(kāi)區域市場(chǎng)局面，就是要依靠它們。也就是說(shuō)，小企業(yè)還是能憑借其在區域市場(chǎng)積累的關(guān)系，繼續活下去。
此外，批發(fā)企業(yè)小散亂、流通環(huán)節多的根本原因不是稅務(wù)監管不力。
在歐美發(fā)達國家，醫院幾乎不銷(xiāo)售藥品，藥品主要從藥店銷(xiāo)售。而在中國，公立醫院普遍銷(xiāo)售藥品，藥品器械銷(xiāo)售收入在公立醫院收入中超過(guò)5成以上，占比相當高，醫院沒(méi)有自斷財路的積極性。
與此同時(shí)，中國八成以上的藥品是通過(guò)公立醫院銷(xiāo)售出去的，這導致藥品批發(fā)企業(yè)沒(méi)有跟醫院討價(jià)還價(jià)的能力，醫院動(dòng)輒拖欠藥企貨款數年以上；患者面對醫院也沒(méi)有太多的選擇權，不僅大處方橫行，而且越是價(jià)高的藥銷(xiāo)售越好。
種種因素疊加，醫院和醫生從藥品銷(xiāo)售中獲益，成為長(cháng)期的行業(yè)潛規則。朱恒鵬早就指出，中國的藥品回扣問(wèn)題不單純是藥品價(jià)格問(wèn)題，還跟公立醫院人事、薪酬制度綁定。
前述藥企負責人王某也指出，公立醫院人事薪酬制度不變，醫生不會(huì )真正對自己的診療行為負責；加之回扣已經(jīng)成為部分醫生的剛性需求，短期內“戒不掉”。
王某反而擔憂(yōu)，一些低價(jià)藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進(jìn)一步壓縮，甚至可能被排擠出市場(chǎng)；這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價(jià)值比較高的藥品。至于那些本來(lái)定價(jià)就高的品種，仍然有一定利潤空間，回扣空間也依然存在。為了提高銷(xiāo)量，部分企業(yè)和銷(xiāo)售人員“戒不掉”帶金銷(xiāo)售的沖動(dòng)。
此外，福建自2012年以來(lái)執行兩票制，《財經(jīng)》雜志根據該省多起醫藥腐敗案件反映情況來(lái)看，流通領(lǐng)域基本犯罪特征與其他地區并沒(méi)有本質(zhì)區別。盡管只有兩票，部分醫藥代表或者小型企業(yè)依然以大型流通企業(yè)名義銷(xiāo)售藥品，并從中獲取提成，其實(shí)并沒(méi)有消失，依然存在“掛靠”，也可視為一種“代理”。
由于藥品回扣和藥價(jià)虛高的深層機制存在，中國醫藥市場(chǎng)銷(xiāo)售“全民代理、萬(wàn)業(yè)售藥”亂象，短期內不會(huì )大變。
此外，通過(guò)“兩票制”強化稅務(wù)監管，有可能迫使部分企業(yè)尋找新的規避風(fēng)險的方法。有行業(yè)人士指出，隨著(zhù)“兩票制”逼近，所謂“合同銷(xiāo)售組織（CSO）”公司開(kāi)始冒出來(lái)；業(yè)界熟知的低底價(jià)高返利的操作方法可能會(huì )有變化。這樣一些變化的影響，有待于繼續觀(guān)察。
“兩票制”或將迫使企業(yè)稅務(wù)管理規范，提高流通行業(yè)集中度，有一定積極作用。不過(guò)，只要公立醫院人事薪酬制度沒(méi)有根本改革，藥品流通黑洞就有空間。行業(yè)人士甚至擔憂(yōu)兩票制誤傷部分低價(jià)好藥。
《財經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯
2017年1月9日，國務(wù)院多個(gè)部委聯(lián)合推出新政，公立醫療機構藥品采購中要逐步實(shí)行“兩票制”，綜合醫改試點(diǎn)省和公立醫院改革試點(diǎn)城市的公立醫療機構要率先實(shí)行“兩票制”，要求2018年全面推開(kāi)“兩票制”。
“兩票制”是最近十年醫藥行業(yè)的一個(gè)常用語(yǔ)。本質(zhì)上，“兩票制”是對現行公立醫院藥品招標采購制度打的一個(gè)補丁，希望通過(guò)流通環(huán)節稅務(wù)規范來(lái)緩解藥價(jià)虛高、藥品回扣等難題。
2016年歲末，央視曝光湖南、上海等地公立醫院醫生收受高額回扣，再次引發(fā)公眾對藥品高額回扣和看病貴的焦慮。自從上世紀八九十年代，這個(gè)難題在中國已經(jīng)是個(gè)公開(kāi)的秘密，只是全社會(huì )對此都無(wú)計可施。輿論對虛高藥價(jià)的新一輪鞭撻，客觀(guān)上為“兩票制”的推出作了鋪墊。
盡管政府部門(mén)對其寄予厚望，不過(guò)也有業(yè)內人士擔心，兩票制有利于大型批發(fā)企業(yè)進(jìn)一步跑馬圈地，促使流通行業(yè)生態(tài)變化；但是兩票制不一定能實(shí)現其本意——降低藥品價(jià)格，抑制虛高藥價(jià)。
“兩票制”跟藥品招標采購密切相關(guān)。
中國公立醫院每年通過(guò)藥品招標采購將近萬(wàn)億規模的藥品，成為行業(yè)利益博弈點(diǎn)。生產(chǎn)企業(yè)投標，指定配送商，醫院只能向指定配送商進(jìn)貨。藥品出廠(chǎng)進(jìn)入物流倉儲基地，再由配送商轉運，這已經(jīng)是中國藥品物流的基本格局。
物流程序很簡(jiǎn)單，但其背后交易環(huán)節復雜，中間夾著(zhù)層層代理商。中國公立醫院使用的一部分高價(jià)藥品，出廠(chǎng)價(jià)和零售價(jià)懸殊極大。巨大的價(jià)格差看似被各級中間商獲得，實(shí)際上，尋租官員、索取回扣的醫院管理者和醫生也從中間商處切走很大一塊，所謂醫藥合謀。
為了遮掩官員尋租和醫生回扣的高昂成本，藥品流通行業(yè)的稅務(wù)發(fā)票貓膩很多。從業(yè)者為了發(fā)票到處鉆營(yíng)，私下買(mǎi)賣(mài)發(fā)票情況多發(fā)，合規的“假發(fā)票”橫飛。按照國家食藥監總局公布的數據，2015年11月底全國有藥品批發(fā)企業(yè)1.35萬(wàn)家，其中少數為配送企業(yè)，大多數為代理批發(fā)企業(yè)。一些所謂的代理批發(fā)，純粹是為了讓交易和稅票復雜而存在的。
因此，中國醫藥流通行業(yè)呈現“小散亂”格局。2015年中國最大三家批發(fā)企業(yè)所占市場(chǎng)份額為33.5%。中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟研究所研究員朱恒鵬曾經(jīng)撰文提到，美國3家最大藥品批發(fā)企業(yè)所占市場(chǎng)份額高達九成以上，美國國內批發(fā)企業(yè)70多家。
于是，部分業(yè)內人士自然而然地認為，規范企業(yè)稅務(wù)發(fā)票，壓縮流通環(huán)節，就可以壓縮價(jià)格差。在推崇“兩票制”的專(zhuān)家看來(lái)，生產(chǎn)企業(yè)到流通商交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票；流通商到醫院交易一次，提供一張稅務(wù)發(fā)票，比較合理；從工廠(chǎng)到醫院三票、四票、五票不可取。
據《財經(jīng)》記者了解，早在2007年，廣東省公立醫院藥品招標中就提出“兩票制”，規范稅務(wù)發(fā)票和流通環(huán)節，治理藥價(jià)虛高。后因醫藥企業(yè)反對，這一方案無(wú)疾而終。到2012年前后，恰逢藥品流通企業(yè)認證的規范（GSP）修訂，“兩票制”再次引起行業(yè)熱議。
福建省是目前全國唯一一個(gè)真正全面實(shí)施“兩票制”的省份，從2012年開(kāi)始全省貫徹落實(shí)。
在1月9日的新聞發(fā)布會(huì )上，國務(wù)院醫改辦專(zhuān)職副主任、國家衛生計生委體改司司長(cháng)梁萬(wàn)年指出，“‘兩票制’實(shí)行以后，整個(gè)流通環(huán)節透明化了，藥品從生產(chǎn)廠(chǎng)家到醫院，醫院進(jìn)的是什么價(jià)，賣(mài)的是什么價(jià)，這個(gè)中間過(guò)程開(kāi)兩票，稅務(wù)部門(mén)就能夠看到每一票到底加了多少價(jià)。整個(gè)流通環(huán)節透明化，有利于我們及時(shí)發(fā)現一些違法違規的開(kāi)票，給予打擊處理?！?/span>
衛生、藥監、稅務(wù)多部門(mén)出手，政府強推“兩票制”，規范稅務(wù)發(fā)票，企業(yè)退無(wú)可退。湖南一家醫藥企業(yè)的市場(chǎng)部負責人告訴《財經(jīng)》記者，自家企業(yè)其實(shí)四五年前就已經(jīng)接近于政府要求的“兩票制”，即使政府不強推，一部分企業(yè)的發(fā)票管理其實(shí)也越來(lái)越簡(jiǎn)單，尤其是一些回扣空間有限的低價(jià)普藥品種。
近年來(lái)，隨著(zhù)公立醫院藥房外包盛行，一些大型批發(fā)企業(yè)收購大量地方性小型批發(fā)企業(yè)，承接公立醫院藥房外包業(yè)務(wù)，在全國范圍內跑馬圈地?！皟善敝啤被驅⒓铀龠@一進(jìn)程。福建的探索已經(jīng)證明，藥品批發(fā)企業(yè)因為“兩票制”進(jìn)一步集中。2012年實(shí)行“兩票制”以后，該省藥品配送企業(yè)由200多家逐漸減少到60多家。
前述藥企市場(chǎng)部負責人就明確指出，國藥、上藥、華潤等國內大型國有背景流通企業(yè)將從中獲利。
除此之外，一部分藥品代理企業(yè)也可能會(huì )投入到大型流通企業(yè)的懷抱。北京鼎臣管理咨詢(xún)有限責任公司總經(jīng)理史立臣就指出：“一些小型商業(yè)企業(yè)會(huì )向大型商業(yè)企業(yè)靠攏，身份上作為大型商業(yè)企業(yè)的業(yè)務(wù)部門(mén)，成為其銷(xiāo)售團隊。不過(guò)，盡管換了一種身份，但是在區域醫藥市場(chǎng)上活躍的還是他們?！?/span>
有主管官員曾公開(kāi)表示，數量多達上萬(wàn)家的流通企業(yè)，“減少到3000家比較理想”。但實(shí)際上，這種減少不是短期內就能輕松實(shí)現的。
藥品流通行業(yè)集中化將是一個(gè)緩慢過(guò)程。前述藥企負責人認為，一些批發(fā)企業(yè)確實(shí)掌握了渠道和終端資源，生產(chǎn)企業(yè)的新產(chǎn)品想要打開(kāi)區域市場(chǎng)局面，就是要依靠它們。也就是說(shuō)，小企業(yè)還是能憑借其在區域市場(chǎng)積累的關(guān)系，繼續活下去。
此外，批發(fā)企業(yè)小散亂、流通環(huán)節多的根本原因不是稅務(wù)監管不力。
在歐美發(fā)達國家，醫院幾乎不銷(xiāo)售藥品，藥品主要從藥店銷(xiāo)售。而在中國，公立醫院普遍銷(xiāo)售藥品，藥品器械銷(xiāo)售收入在公立醫院收入中超過(guò)5成以上，占比相當高，醫院沒(méi)有自斷財路的積極性。
與此同時(shí)，中國八成以上的藥品是通過(guò)公立醫院銷(xiāo)售出去的，這導致藥品批發(fā)企業(yè)沒(méi)有跟醫院討價(jià)還價(jià)的能力，醫院動(dòng)輒拖欠藥企貨款數年以上；患者面對醫院也沒(méi)有太多的選擇權，不僅大處方橫行，而且越是價(jià)高的藥銷(xiāo)售越好。
種種因素疊加，醫院和醫生從藥品銷(xiāo)售中獲益，成為長(cháng)期的行業(yè)潛規則。朱恒鵬早就指出，中國的藥品回扣問(wèn)題不單純是藥品價(jià)格問(wèn)題，還跟公立醫院人事、薪酬制度綁定。
前述藥企負責人王某也指出，公立醫院人事薪酬制度不變，醫生不會(huì )真正對自己的診療行為負責；加之回扣已經(jīng)成為部分醫生的剛性需求，短期內“戒不掉”。
王某反而擔憂(yōu)，一些低價(jià)藥品因為稅務(wù)成本和其他成本增加，利潤可能進(jìn)一步壓縮，甚至可能被排擠出市場(chǎng)；這些藥品的療效并不差，甚至可能是臨床價(jià)值比較高的藥品。至于那些本來(lái)定價(jià)就高的品種，仍然有一定利潤空間，回扣空間也依然存在。為了提高銷(xiāo)量，部分企業(yè)和銷(xiāo)售人員“戒不掉”帶金銷(xiāo)售的沖動(dòng)。
此外，福建自2012年以來(lái)執行兩票制，《財經(jīng)》雜志根據該省多起醫藥腐敗案件反映情況來(lái)看，流通領(lǐng)域基本犯罪特征與其他地區并沒(méi)有本質(zhì)區別。盡管只有兩票，部分醫藥代表或者小型企業(yè)依然以大型流通企業(yè)名義銷(xiāo)售藥品，并從中獲取提成，其實(shí)并沒(méi)有消失，依然存在“掛靠”，也可視為一種“代理”。
由于藥品回扣和藥價(jià)虛高的深層機制存在，中國醫藥市場(chǎng)銷(xiāo)售“全民代理、萬(wàn)業(yè)售藥”亂象，短期內不會(huì )大變。
此外，通過(guò)“兩票制”強化稅務(wù)監管，有可能迫使部分企業(yè)尋找新的規避風(fēng)險的方法。有行業(yè)人士指出，隨著(zhù)“兩票制”逼近，所謂“合同銷(xiāo)售組織（CSO）”公司開(kāi)始冒出來(lái)；業(yè)界熟知的低底價(jià)高返利的操作方法可能會(huì )有變化。這樣一些變化的影響，有待于繼續觀(guān)察。
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