藥品零差率后，行業(yè)生態(tài)如何演化？
日期：2017/2/6
【云端導讀】
公立醫院藥品零差率改革沿著(zhù)這條路徑發(fā)展：
基層醫療機構→縣級公立醫院→醫改試點(diǎn)城市公立醫院→公立醫院”
取消藥品加成以后，公立醫院如何維持運營(yíng)？醫院與主管部門(mén)同時(shí)祭出大招：
醫院：二次議價(jià)、供貨履約保證金、藥房托管……
主管部門(mén)：五升一降騰籠換鳥(niǎo)；醫保支付介入藥品采購，按病種付費，實(shí)際采購價(jià)價(jià)與支付價(jià)差額歸醫院；
那么，零差率之后能否帶來(lái)醫藥分開(kāi)？藥企又如何在多維度博弈中盡量止損？請看以下內容：
醫藥云端工作室：挖掘趨勢中的價(jià)值
文| 七彩小荔枝
一、2017年公立醫院藥品零差率改革將全面落地
2017年1月，國家衛生計生委在2017年衛生計生工作要點(diǎn)中提出“城市公立醫院綜合改革實(shí)現全覆蓋，全部取消藥品加成”。這意味著(zhù)從2012年開(kāi)始試點(diǎn)推行的零差率改革將于2017年在各級公立醫院全面落地。
在此讓我們首先回顧一下公立醫院零差率改革的政策路徑：
· 2012年在18個(gè)省份311個(gè)縣的縣級公立醫院試點(diǎn)；
· 2015年要求縣級公立醫院全面推行；
· 2016年要求在200個(gè)醫改試點(diǎn)城市的城市公立醫院全面推行；
· 2017年要求城市公立醫院全部取消藥品加成。
在公立醫院零差率改革之前，2009年至2012年隨著(zhù)基本藥物制度的推出，基層醫療機構逐步全面實(shí)施零差率。
可以說(shuō)我國的零差率改革遵循了一條“基層醫療機構→縣級公立醫院→醫改試點(diǎn)城市公立醫院→公立醫院”的改革路徑。
二、零差率改革中公立醫院新補償機制的探索
零差率改革給公立醫院帶來(lái)的問(wèn)題是藥品銷(xiāo)售收入減少，而許多醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格還停留在二十年前的水平，難以彌補醫院正常運營(yíng)開(kāi)支。公立醫院新補償機制亟待形成。
“醫療服務(wù)價(jià)格調整 + 財政補貼 + 醫院提高管理效率”——這是改革中各地對于原15%藥品加成最常見(jiàn)的補償模式，通常為8:1:1的比例關(guān)系。在該模式下，公立醫院名義上自行消化的部分不多，但依然有可能面臨現金流問(wèn)題或收支平衡之困，主要包括：
1）財政補貼不能足額跟進(jìn)或不能按時(shí)到位；
2）醫?；鸪霈F收支平衡問(wèn)題不能按時(shí)支付醫院款項：雖然減少藥品支出提高醫療服務(wù)價(jià)格看似項目平移，但價(jià)格調整會(huì )帶來(lái)診療行為變化，對基金的實(shí)際影響未必盡在測算之中；
3）考慮到患者負擔對部分醫療服務(wù)項目?jì)r(jià)格調整不到位：例如長(cháng)沙未對腹膜透析、血液透析等項目進(jìn)行價(jià)格調整。
收取醫事服務(wù)費也是取消藥品加成中的應對措施之一。代表是2012年起北京5家市屬醫院（友誼醫院、朝陽(yáng)醫院、同仁醫院、天壇醫院、積水潭醫院）的試點(diǎn)改革。該模式至今并未進(jìn)一步鋪開(kāi)。
三、醫院議價(jià)：各地對零差率改革的應對趨勢
在國家衛計委作出全面落地的要求之前，截至2016年底全面推行零差率的省份已經(jīng)有9個(gè)，包括：
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年份
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省份
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2014
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浙江（4月）
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2015
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安徽（4月）、福建（7月）、江蘇（11月）
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2016
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山東（8月）、湖南（10月）、四川（12月）、天津（12月）、海南（12月）
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這些省份是如何應對零差率改革的呢？
最重要的方式是“藥品醫保支付標準 + 醫院議價(jià)收益歸屬醫院”——藥品醫保支付和藥品采購管理就這樣愉快地走到了一起：
1）最先完成零差率改革的浙江、安徽、福建亦是最先全面推出藥品醫保支付標準的省份。
其制度特點(diǎn)是以省級招標價(jià)格作為醫保支付標準，并明確在此基礎上的醫院議價(jià)（或片區帶量采購收益）通過(guò)財政再分配給醫院或直接歸屬醫院。值得注意的是此后浙江與安徽已無(wú)明確的省級招標計劃。
2）近期完成零差率改革的湖南與天津，也將藥品醫保支付標準的制定提上了日程。
與此同時(shí)，天津醫院已經(jīng)在2016年12月掀起議價(jià)熱潮；而湖南醫院在零差率改革后則通過(guò)延遲醫藥配送企業(yè)的回款時(shí)間希望倒逼企業(yè)讓步，承擔取消藥品加成后的“損失”。
可見(jiàn)在公立醫院新補償機制未能合理形成，而公立醫院在醫療市場(chǎng)上又具備壟斷權的基礎上，零差率改革的政策落地效果并非新醫改文件中提出的“改革以藥補醫機制，鼓勵探索醫藥分開(kāi)”，而是醫院通過(guò)議價(jià)將改革中損失的藥品加成轉移給上游的藥品廠(chǎng)商與流通企業(yè)。
2012年以來(lái)公立醫院零差率改革推開(kāi)的過(guò)程本質(zhì)上是醫院二次議價(jià)與藥房托管逐步擴大的過(guò)程。這些實(shí)踐多年來(lái)頗具爭議，直至2015年公立醫院改革試點(diǎn)城市以市為單位二次議價(jià)已在國務(wù)院層面得到認同。而各地藥品醫保支付標準的試點(diǎn)推出，則從實(shí)質(zhì)上明確了醫院對于藥品議價(jià)的收益權。
五、零差率改革緣何難以走向醫藥分開(kāi)
“醫藥分開(kāi)”這一改革目標意味著(zhù)醫院運營(yíng)模式的轉變與患者購藥行為的改變。雖然在國務(wù)院醫改政策中一度提到“禁止醫院限制處方外流”，但促成這一系列轉變的發(fā)生，需要公立醫院愿意處方外流，而患者也愿意在院外購藥。
那么，目前的實(shí)際情況又如何呢？
1）公立醫院是否愿意？
在政府、公立醫院、患者、藥品廠(chǎng)商與流通企業(yè)多方博弈的格局中，公立醫院需要順應政府要求也盡量避免醫患矛盾，將壓力轉向藥品廠(chǎng)商與流通企業(yè)無(wú)疑是更為現實(shí)的出路。
2）患者是否愿意？
社會(huì )藥店購藥的醫保報銷(xiāo)待遇與購藥便利性是患者愿意在院外購藥的前提。
如果說(shuō)連鎖藥店與網(wǎng)上藥店近年已經(jīng)得到了長(cháng)足發(fā)展，醫保報銷(xiāo)待遇則始終是未能跨越的一道門(mén)檻——目前只有在極少數地區，患者在社會(huì )藥店購藥可以獲得醫保統籌基金報銷(xiāo)。
例如天津天士力大藥房承辦糖尿病特殊門(mén)診患者用藥入戶(hù)配送并實(shí)現醫保聯(lián)網(wǎng)結算，杭州患者在醫保定點(diǎn)藥店購藥可以使用統籌基金（但報銷(xiāo)比例低于社區醫院，難以促成患者行為改變），各省市大病談判報銷(xiāo)藥品均采用定點(diǎn)藥店購藥與報銷(xiāo)政策。
社會(huì )藥店購藥能否取得報銷(xiāo)有賴(lài)于各地醫?；饘λ幍旯芾砟芰Φ奶岣?，其發(fā)展也有賴(lài)于總額預算制度下基金額度分配對于藥店的傾斜。
這一系列改變都需要假以時(shí)日。
信息來(lái)源：醫藥云端工作室
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