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美國醫生真的沒(méi)有回扣嗎？

日期：2017/2/6

回扣這個(gè)東西，拿不到的各種羨慕嫉妒恨，拿到的呢，自然是死不認賬或者兩手一攤，一臉無(wú)辜：“你以為我想這樣？”

最近好幾個(gè)人問(wèn)我：“美國醫生沒(méi)有回扣嗎？” 我想都不想：“沒(méi)有”。 真的沒(méi)有嗎？仔細想想， 這其實(shí)不是一個(gè)簡(jiǎn)單的Yes 或 No 可以回答的問(wèn)題。 況且，“回扣” 又該如何定義呢？

所有美國執業(yè)醫生，從醫學(xué)院到住院醫到專(zhuān)科培訓，從標準化考試到日常工作中，無(wú)數次地被教育：拿回扣是犯罪，犯罪！記得有一道USMLE考試題問(wèn)的就是，拿回扣會(huì )被罰多少錢(qián)坐幾年牢。其實(shí)，遠遠不止是回扣，美國政府對醫療及有關(guān)行業(yè)，從私人診所，教學(xué)醫院到藥廠(chǎng)，醫療器械公司，生物制品公司各方面都有嚴格的監管。

N年訓練結束，正式入職前，每個(gè)醫生都要簽好多文件。我們醫院全部在網(wǎng)上，每個(gè)新人一個(gè)賬戶(hù)，自己看，然后電子簽名。醫院還給該程序取了個(gè)浪漫的名字-“Silkroad”。絲綢之路，駝鈴叮當，多少美好的遐想。 里面是各種各樣的行醫律法和醫院的規章制度。那種感覺(jué)就像你被邀請去走星光大道紅地毯，兩邊牌子林立，除了第一塊是“熱烈歡迎”之外，其它一路都是這不許，那不許，看到你兩眼無(wú)光。反復強調的主要是以下幾個(gè)美國聯(lián)邦律法：

1.   False Claims Act (虛假申報法案)

2. Anti Kickback Statute (反回扣法令)

3. Physician Payment Sunshine Act (Physician FinancialTransparency Reports)  

   (醫生收支“陽(yáng)光法案”aka 醫生財務(wù)透明報告)

4. Physician Self-Referral Law（StarkStatute，醫生自薦轉診法）

這些法案法令在美國行醫不可不知。而這些相關(guān)律法的出臺，修訂，執行，背后都少不了CMS（Centers for Medicare and Medicaid Services, 醫療服務(wù)中心）的推動(dòng)。

簡(jiǎn)單地說(shuō)，1965年美國政府成立了CMS，這個(gè)部門(mén)隸屬于健康和人類(lèi)服務(wù)部，負責監管Medicare， Medicaid， 兒童醫療保險項目和健康保險市場(chǎng)。Medicare 和 Medicaid，是兩個(gè)由政府出資的提供醫療健康服務(wù)的機構，Medicare是一項針對65歲以上老年人和某些病患的福利，Medicaid則是一種針對低收入人群的社保。

根據2007年的數據，這兩項加起來(lái)，覆蓋約一億人，花費近8000億美元，占當年全美GDP的6%，占政府財政支出的21%。 也就是說(shuō)，由政府出錢(qián)的每年近八千億美元的巨額生意要經(jīng)手醫療機構。醫生看病收費，政府根據賬單報銷(xiāo)。 Medicare和Medicaid都是按服務(wù)付費，看一次醫生，做一項檢查，做一次手術(shù)付一次費。醫生們當然不傻，自然知道，多看病人多做檢查就等于多拿錢(qián)。山姆大叔對自己的錢(qián)袋子一向看得緊，很快發(fā)現有人虛報或者濫用醫療服務(wù)。于是，開(kāi)始制定法律，在醫療界限制或者禁止某些行為，包括一些在其他行業(yè)合法也很常見(jiàn)的行為。比如說(shuō)虛假申報法案：

False Claims Act (FCA) 虛假申報法案

虛假申報法案 (False Claims Act, FCA) 由來(lái)已久，各行各業(yè)都適用。在醫療界，這項法律旨保護聯(lián)邦政府不被欺詐或者過(guò)度支付醫療費。根據此法案，任何人若向聯(lián)邦政府故意提交或嚴重疏忽而導致提交虛假或欺詐性申報的要求，將面臨民事責任處罰。處罰額是政府損害賠償金額的三倍外加每項虛假申報不超過(guò)$21,563(in 2016)的罰款。情節嚴重的，還會(huì )面臨罰款和/或坐牢等刑事制裁。 

醫生和醫藥器械公司之間，一個(gè)負責供應，一個(gè)控制使用，不可避免地存在利益關(guān)系。另外，新藥新產(chǎn)品的開(kāi)發(fā)，試用，改進(jìn)，換代，無(wú)一不是醫生和公司攜手合作的成果，最終的受益者是病人。所以?xún)烧哌€共同肩負著(zhù)推動(dòng)醫療行業(yè)發(fā)展的責任。所有的美國醫學(xué)專(zhuān)業(yè)會(huì )議，不論大小，不分專(zhuān)業(yè)，都有各類(lèi)公司的贊助，既是給醫生提供學(xué)術(shù)的環(huán)境，也是給公司提供展現的平臺。

醫生和公司之間的利益關(guān)系，一直是美國媒體關(guān)注的熱點(diǎn)。在法律允許的情況下，有些美國醫生是可以從醫藥公司/醫療器械公司拿錢(qián)的，主要三條途徑：1.參與臨床試驗；2. 擔任咨詢(xún)顧問(wèn)；3. 代言或講課，包括相關(guān)的差旅費用。所有的行為是合法還是違法都有詳細的評估。大多數醫院對自己的醫生也有明確的要求。所有的醫生在講課前或者科研報告前也會(huì )做財務(wù)方面的申明，講清楚有沒(méi)有公司的贊助。

2016 年JAMA InternalMedicine 發(fā)表了一篇題為“藥商提供的飯和醫生的處方“的文章，結論大抵是常吃藥商免費餐的醫生更喜歡開(kāi)藥廠(chǎng)推薦的昂貴的處方藥。雖然文章強調只是相關(guān)，沒(méi)有因果關(guān)系，依然被一些斷章取義的標題黨熱捧。該文有致命的兩點(diǎn)：1.作者承認研究中并不清楚藥是吃飯前開(kāi)的還是吃飯后開(kāi)的 2. 醫生們往往吃了A公司的飯卻不是開(kāi)的A公司的藥。盡管如此，社會(huì )輿論仍然高度關(guān)注并且認為這項結果凸顯了醫生財務(wù)透明的重要性。

下面我們重點(diǎn)談?wù)劮椿乜鄯罴啊鞍踩蹫场币幈?，和醫生收支“陽(yáng)光法案”。

Anti-KickbackStatute and Safe Harbor(反回扣法令及“安全港灣”規避)

Kickback 相對應的中文詞是“回扣”。1972年，美國國會(huì )通過(guò)了第一版反回扣法案的提議。在之后的若干次對該法案的修訂中，對“回扣”的定義以及 對違法的行為都做了進(jìn)一步的更細致的闡述及定義。

事實(shí)上，“回扣”的定義極為廣泛，包括任何價(jià)值的任何東西，任何形式，有形的無(wú)形的，不管是給予還是接受，只要目的是為了獲取聯(lián)邦健康保健項目覆蓋的病人或服務(wù)，或者獲得任何由聯(lián)邦政府報銷(xiāo)的項目和服務(wù)，都有可能被認定為“回扣”。

通常，“回扣”包括以下幾個(gè)基本要素：

- 報酬 （Remuneration）任何有價(jià)值的東西，無(wú)論是有形的，還是無(wú)形的，亦或極其微不足道或細小，比如免費或者打折的設備，員工培訓，低息貸款，差旅費，繼續醫學(xué)教育課程等等

- 誘導 （Inducement – one purpose rule）任何試圖影響他人的理性或判斷以至能獲取有聯(lián)邦醫療保健福利計劃支付的服務(wù)項目的行為

- 意圖 （Intent）違法者是“知情和故意”，意圖誘導

- 涵蓋的項目或服務(wù) （Covereditem or service）包括 任何由“聯(lián)邦保健計劃”全部或部分支付的項目或服務(wù)，如：Medicaid, Medicare, TriCare 

為了不至于草木皆兵，1991年，CMS給出了11項許可的行為，稱(chēng)之為“安全港灣”規避。并于1996年和1999年，追加另外十項。 至此，經(jīng)過(guò)二十多年律法的調整，對于可為和不可為，算是有了相對詳細規范的管理。

律法森嚴，難抵人性貪婪。

盡管人人知道美國法律不是一紙空文，非法的“回扣”違法現象仍然出現，包括一些知名的大醫藥醫療器械公司。例如，Medtronic Sofamor Danek (MDS) 因向醫生提供非法“回扣”以誘導醫生們用它的治療脊柱產(chǎn)品，而被罰 $4億美金。MDS的非法“回扣”包括不正當的醫療咨詢(xún)和付款安排，以及豪華旅游。C.R. Bard因向醫生提供贈款，參會(huì )費保證最低折扣，營(yíng)銷(xiāo)援助，和免費醫療設備等非法“回扣”，以及虛假申報，而被罰 $4.8億美金。Bausch & Lomb/ISTA因向醫生提供免費產(chǎn)品以誘導醫生們用它的其他醫藥產(chǎn)品，支付贊助某個(gè)醫生的非營(yíng)利組織，支付打高爾夫球，品酒，參會(huì )演講等非法“回扣”，而被罰 $3.4億美金。Pfizer 因”off-label”營(yíng)銷(xiāo)Neurontin以及向醫生提供非法“回扣”，而被罰 $43億美金。2015年，兩位疼痛科醫生（一位華裔一位白人）除了被指控濫開(kāi)違禁藥物外還被指控拿藥廠(chǎng)回扣，案件仍在審理中。

說(shuō)到反回扣法令，就不能不提2014年才正式實(shí)行的醫生收支“陽(yáng)光法案” 。

Physician Payment Sunshine Act（PPSA, 醫生收支“陽(yáng)光法案”）

這項法案旨在增強醫生，教學(xué)醫院和藥廠(chǎng)，器械公司，生物制品公司之間經(jīng)濟往來(lái)的透明度，以便了解這些經(jīng)濟往來(lái)的性質(zhì)，防止違法行為。這項法案要求公司每年提交醫生財務(wù)透明報告給CMS(Physician FinancialTransparency Reports)。具體流程分三步：

1.      公司每年在3月底提交一份報告給CMS，包括為什么，多少錢(qián)，怎樣的方式，給了哪家醫院的哪個(gè)醫生。

2.      收到報告后醫生們有45天的時(shí)間來(lái)審核糾錯。

3.      CMS公之于眾，任何$10以上的費用都會(huì )被公開(kāi)。

如今任何人都可以在網(wǎng)上（cms.gov/openpayments, www.propublica.org） 查到任何一個(gè)醫生有沒(méi)有從公司拿錢(qián)， 哪個(gè)公司，拿了多少錢(qián)，以及為什么拿這筆錢(qián)。 所有的醫生在講課前或者科研報告前也會(huì )做財務(wù)方面的申明，講清楚有沒(méi)有公司的贊助。

最后簡(jiǎn)單介紹下另一個(gè)需要了解的律法： 醫生自薦轉診法

Physician Self-ReferralLaw (aka Stark Statute, 醫生自薦轉診法）       

這個(gè)法律與反回扣法令有所區別。簡(jiǎn)單地講，這個(gè)法律限制或阻止醫生推薦，尤其是medicare or medicaid 病人或者服務(wù)，給與該醫生有經(jīng)濟利益關(guān)系的機構來(lái)提供指定性的醫療保健服務(wù)（“DHS”）。

當所有的事情都擺在桌面上的時(shí)候，事情往往簡(jiǎn)單明了許多。

美國民眾一個(gè)普遍的顧慮是如果醫生為一家公司代言或咨詢(xún)，會(huì )不會(huì )跟這家公司太過(guò)親密，導致在做決定時(shí)有失偏頗進(jìn)而影響到病人利益。我們要記住，某醫生跟某公司之間有經(jīng)濟利益這件事本身，并不是他犯錯或者有偏見(jiàn)的證據。CMS官網(wǎng)清楚地闡述了立場(chǎng)：“僅僅因為有財務(wù)關(guān)系，并不能說(shuō)明任何人做錯任何事。保持透明將會(huì )敞亮這些財務(wù)關(guān)系的本質(zhì)和范圍， 并且可望防止不正當關(guān)系的發(fā)展?！?nbsp; （"Just becausethere are financial ties doesn't mean that anyone is doing anything wrong. Transparencywill shed light on the nature and extent of these financialrelationships and will hopefully discourage the development of inappropriaterelationships."  ）。

 CMS 同時(shí)也鼓勵病人跟他們的醫生討論醫生跟公司的關(guān)系。如果知道醫生跟某公司關(guān)系密切，可以問(wèn)問(wèn)為什么他對這家公司的產(chǎn)品有信心，以及有沒(méi)有替代品。

結束語(yǔ)

回扣，賄賂，腐敗 ……都源于人性的貪婪。 道德的約束從來(lái)就難以戰勝人性的貪婪。醫生跟公司之間有經(jīng)濟關(guān)系很正常而且不可避免，公開(kāi)透明才能維持良性運行。政府的投入， 合理的薪酬，完善的監管，細致的律法，嚴格的執法，缺一不可。

日光之下并無(wú)新事。但是，陽(yáng)光普照的地方，陰影必定會(huì )少些。

作者簡(jiǎn)介

張曉彤 醫生 Gloria Zhang, MD, MPH. 

Cleveland Clinic

方蕾 律師  Lei Fang, Esq./J.D., Ph.D., M.D. 

Partner, Jin & Fang LLP

信息來(lái)源：掌上醫訊