被貓狗舔一下，也要注射狂犬疫苗？
日期：2017/1/26
注射狂犬疫苗本不屬于我們臨床醫生的事兒，應該屬于疾控中心的！但是我們臨床經(jīng)常碰到動(dòng)物抓傷、咬傷的病人，我們需要幫他們處理傷口，給他們注射狂犬疫苗的建議。所以，我們幾天就談?wù)勥@幾個(gè)問(wèn)題。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見(jiàn)情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。
哪些情況需要注射狂犬疫苗？
可分為兩種:一為咬傷后預防，二為無(wú)咬傷預防。
1、無(wú)咬傷(暴露前)預防
在疫區有咬傷的高度危險或有接觸病毒機會(huì )的工作人員，如疫區獸醫、動(dòng)物飼養管理人員、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實(shí)驗人員、疫苗制造人員、狂犬病人的醫護人員、巖洞工作人員，以及與其他哺乳動(dòng)物接觸頻繁人員及嚴重疫區兒童、郵遞員、去疫區旅游者，均應用狂犬病疫苗進(jìn)行預防接種。
2、咬傷后(暴露后)預防
按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：
I 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）接觸或喂養動(dòng)物；
（2）完好的皮膚被舔；
（3）完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）裸露的皮膚被輕咬；
（2）無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。
首先用肉眼仔細觀(guān)察暴露處皮膚有無(wú)破損；當肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時(shí)測試使用）。
III 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見(jiàn)出血或皮下組織）；
（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；
（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；
（4）暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應考慮進(jìn)行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。
狂犬病暴露后免疫預防處置
動(dòng)物咬傷后，傷口怎么處理？
傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對于預防狂犬病發(fā)生具有重要意義。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類(lèi)化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險。
無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應由醫務(wù)人員按照下述步驟規范處理：
1.徹底沖洗
用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：
（1）首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；
（2）用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；
（3）重復第（1）、（2）步至少15分鐘；
（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；
較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。無(wú)法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。
2.消毒處理
徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。
如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng )口內碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。
如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給予局部麻醉。
3.沖洗和消毒后傷口處理
（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。
（2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng )消毒后，應先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周?chē)慕欁⑸?，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。
傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng )面。如果必需，縫合也應是松散和稀疏的，以便于繼續引流。
如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑，仍應在傷口周?chē)欁⑸浔粍?dòng)免疫制劑。
（3）傷口較深、污染嚴重者應酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。
4.特殊部位的傷口處理
（1）眼部
眼部周?chē)つw的傷口處理同其他部位，無(wú)特殊要求，處理時(shí)注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內。波及眼內傷口處理時(shí)要求用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。
（2）口腔
口腔的傷口處理最好在口腔專(zhuān)業(yè)醫生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。
（3）外生殖器粘膜
外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。
（4）肛門(mén)部粘膜
肛門(mén)部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。
以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng )傷后的允許時(shí)間內立即縫合創(chuàng )口），以便功能恢復。
狂犬疫苗接種有禁忌癥嗎？
由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無(wú)禁忌癥。
過(guò)量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì )影響疫苗免疫應答，也可能引起疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應盡量避免使用皮質(zhì)醇類(lèi)激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。
參考文獻：周航, 李昱, 陳瑞豐,等. 狂犬病預防控制技術(shù)指南(2016版)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2016, 37(2).。
注射狂犬疫苗本不屬于我們臨床醫生的事兒，應該屬于疾控中心的！但是我們臨床經(jīng)常碰到動(dòng)物抓傷、咬傷的病人，我們需要幫他們處理傷口，給他們注射狂犬疫苗的建議。所以，我們幾天就談?wù)勥@幾個(gè)問(wèn)題。
狂犬病暴露是指被狂犬、疑似狂犬或者不能確定是否患有狂犬病的宿主動(dòng)物咬傷、抓傷、舔舐粘膜或者破損皮膚處，或者開(kāi)放性傷口、粘膜直接接觸可能含有狂犬病病毒的唾液或者組織。此外，罕見(jiàn)情況下，可以通過(guò)器官移植或吸入氣溶膠而感染狂犬病病毒。
哪些情況需要注射狂犬疫苗？
可分為兩種:一為咬傷后預防，二為無(wú)咬傷預防。
1、無(wú)咬傷(暴露前)預防
在疫區有咬傷的高度危險或有接觸病毒機會(huì )的工作人員，如疫區獸醫、動(dòng)物飼養管理人員、畜牧人員、屠宰人員、狂犬病毒實(shí)驗人員、疫苗制造人員、狂犬病人的醫護人員、巖洞工作人員，以及與其他哺乳動(dòng)物接觸頻繁人員及嚴重疫區兒童、郵遞員、去疫區旅游者，均應用狂犬病疫苗進(jìn)行預防接種。
2、咬傷后(暴露后)預防
按照暴露性質(zhì)和嚴重程度將狂犬病暴露分為三級：
I 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）接觸或喂養動(dòng)物；
（2）完好的皮膚被舔；
（3）完好的皮膚接觸狂犬病動(dòng)物或人狂犬病病例的分泌物或排泄物。
II 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）裸露的皮膚被輕咬；
（2）無(wú)出血的輕微抓傷或擦傷。
首先用肉眼仔細觀(guān)察暴露處皮膚有無(wú)破損；當肉眼難以判斷時(shí)，可用酒精擦拭暴露處，如有疼痛感，則表明皮膚存在破損（此法僅適于致傷當時(shí)測試使用）。
III 級暴露：符合以下情況之一者：
（1）單處或多處貫穿皮膚的咬傷或抓傷（“貫穿”表示至少已傷及真皮層和血管，臨床表現為肉眼可見(jiàn)出血或皮下組織）；
（2）破損皮膚被舔舐（應注意皮膚皸裂、抓撓等各種原因導致的微小皮膚破損）；
（3）粘膜被動(dòng)物唾液污染（如被舔舐）；
（4）暴露于蝙蝠（當人與蝙蝠之間發(fā)生接觸時(shí)應考慮進(jìn)行暴露后預防，除非暴露者排除咬傷、抓傷或粘膜的暴露）。
狂犬病暴露后免疫預防處置
動(dòng)物咬傷后，傷口怎么處理？
傷口處理包括徹底沖洗和消毒處理，對于預防狂犬病發(fā)生具有重要意義。首先，水流沖洗的機械力量能有助于減少傷口的病毒殘留量；更重要的是狂犬病病毒對脂溶劑（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制劑以及季胺類(lèi)化合物較為敏感。因此，徹底沖洗傷口和消毒可大大降低暴露者感染的風(fēng)險。
無(wú)論暴露者是否自行處理過(guò)傷口，均應由醫務(wù)人員按照下述步驟規范處理：
1.徹底沖洗
用肥皂水或清水徹底沖洗傷口至少15分鐘。具體操作為：
（1）首先使用一定壓力的流動(dòng)清水（自來(lái)水）沖傷口；
（2）用20%的肥皂水或其它弱堿性清潔劑清洗傷口；
（3）重復第（1）、（2）步至少15分鐘；
（4）用生理鹽水（也可用清水代替）將傷口洗凈，然后用無(wú)菌脫脂棉將傷口處殘留液吸盡，避免在傷口處殘留肥皂水；
較深傷口沖洗時(shí)，用注射器或高壓脈沖器械伸入傷口深部進(jìn)行灌注清洗，做到全面徹底；
20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸餾水或自來(lái)水至100ml。無(wú)法配制時(shí)也可用普通肥皂直接清洗傷口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。
2.消毒處理
徹底沖洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦傷口。
如果傷口碎爛組織較多，應首先清除創(chuàng )口內碎爛的組織，之后再進(jìn)行消毒處理。
如清洗或消毒時(shí)疼痛劇烈，可給予局部麻醉。
3.沖洗和消毒后傷口處理
（1）只要未傷及大血管，盡量不要縫合，也不應包扎。傷口縫合不便于引流，且有可能將病毒引入傷口深部，導致狂犬病病毒感染的風(fēng)險增大。
（2）傷口較大或面部重傷影響面容時(shí)，確需縫合的，在做完清創(chuàng )消毒后，應先用動(dòng)物源性抗血清或人源免疫球蛋白作傷口周?chē)慕欁⑸?，使抗體浸潤到組織中以中和病毒。數小時(shí)后（不低于2小時(shí)）再行縫合和包扎；傷口深而大者應放置引流條，以利于傷口污染物及分泌物的排出。
傷口較大時(shí)為避免繼發(fā)感染，可用透氣性敷料覆蓋創(chuàng )面。如果必需，縫合也應是松散和稀疏的，以便于繼續引流。
如果就診時(shí)傷口已縫合，原則上不主張拆除。若縫合前未浸潤注射被動(dòng)免疫制劑，仍應在傷口周?chē)欁⑸浔粍?dòng)免疫制劑。
（3）傷口較深、污染嚴重者應酌情進(jìn)行抗破傷風(fēng)處理和使用抗生素，以控制其它病原微生物感染。
4.特殊部位的傷口處理
（1）眼部
眼部周?chē)つw的傷口處理同其他部位，無(wú)特殊要求，處理時(shí)注意保護眼睛，不能污染眼內，尤其是用流水沖洗時(shí)避免液體流入眼內。波及眼內傷口處理時(shí)要求用無(wú)菌生理鹽水沖洗，一般不用任何消毒劑。
（2）口腔
口腔的傷口處理最好在口腔專(zhuān)業(yè)醫生協(xié)助下完成，需要注意的是沖洗時(shí)保持頭低位以免沖洗液流入咽喉部而造成窒息，同時(shí)也避免擴大污染范圍。消毒劑可用低濃度酒精、碘伏、安爾碘等。高濃度酒精、碘酒對粘膜損傷大，盡量避免使用。
（3）外生殖器粘膜
外生殖器粘膜部暴露時(shí)的傷口沖洗方法同皮膚，應注意沖洗方向向外，避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度0.5-1％即可。
（4）肛門(mén)部粘膜
肛門(mén)部位粘膜暴露時(shí)的傷口處理、沖洗方法同皮膚，注意沖洗時(shí)應方向向外避免污染深部粘膜。消毒劑最好采用碘伏，濃度1-2％均可。
以上特殊部位傷口較大時(shí)建議采用一期縫合（在手術(shù)后或創(chuàng )傷后的允許時(shí)間內立即縫合創(chuàng )口），以便功能恢復。
狂犬疫苗接種有禁忌癥嗎？
由于狂犬病幾乎是100%致死性疾病，所以暴露后疫苗接種無(wú)禁忌癥。
過(guò)量飲酒、飲濃茶或咖啡、食用刺激性食物和劇烈運動(dòng)或重體力勞動(dòng)可能會(huì )影響疫苗免疫應答，也可能引起疫苗注射反應，所以接種疫苗期間要盡可能避免上述行為。在此期間，還應盡量避免使用皮質(zhì)醇類(lèi)激素、免疫抑制劑和抗瘧藥。
參考文獻：周航, 李昱, 陳瑞豐,等. 狂犬病預防控制技術(shù)指南(2016版)[J]. 中華流行病學(xué)雜志, 2016, 37(2).。
信息來(lái)源：掌上醫訊
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