“兩票制”根本解決不了回扣高藥價(jià)
日期：2017/1/19
談及藥價(jià)，特別是醫院的藥價(jià)，相信各位都有類(lèi)似的感受，那就是價(jià)格高的令人難以接受。如何降低虛高的藥價(jià)，如何確保醫改實(shí)效落地，更是相關(guān)部門(mén)的職責所在。藥價(jià)虛高確實(shí)與中間流通環(huán)節具有一定聯(lián)系，流通環(huán)節的過(guò)多，必然影響到藥品最終定價(jià)。
那么“兩票制”的落地，相對來(lái)講，壓縮了藥品的中間流通環(huán)節，使藥品成本下降存在較大的可能性。但藥價(jià)虛高所產(chǎn)生的原因，除卻流通環(huán)節過(guò)多之外，還與當前的“養醫”現狀有關(guān)。對于醫院和醫生而言，僅僅依賴(lài)于低廉的診療價(jià)值，其根本不能支撐醫院的正常運行，必然會(huì )依賴(lài)于其他方面的資金來(lái)源，藥品價(jià)格注定會(huì )被推高。即便，“兩票制”最終落地，其仍然無(wú)法規避“養醫”的現實(shí)，中間流通環(huán)節的減少，只不過(guò)是“頭痛醫頭”式的改革模式。
即便，“兩票制”能夠讓發(fā)票開(kāi)具數額一致，但藥品生產(chǎn)廠(chǎng)家可以將藥價(jià)可以定的更高，給予醫療機構更多私下的贊助或補貼，從而使醫院依然獲得利潤?？梢韵胂?，“兩票制”的背后，不過(guò)做好了表面上的文章，只有找準藥價(jià)虛高的“病灶”，解開(kāi)“以藥養醫”的癥結，做到醫藥完全分開(kāi)，才能讓藥品維持在合理的市場(chǎng)價(jià)格區間。
所謂醫藥分開(kāi)，就是醫院不再以藥養醫。醫院、醫生依靠自己的管理和技能生存發(fā)展，而不是靠藥廠(chǎng)、藥品和醫藥代表來(lái)養活。最關(guān)鍵是，患者吃那家生產(chǎn)的藥，不應該由醫生決定。醫藥分開(kāi)的路徑從取消醫院15%的藥品加成開(kāi)始，逐漸不再需要零加成后的政府補償，直至最終完全與藥房和藥品供應分離，而由藥企、藥商完成藥品供應。這也是全世界醫事管理、藥事管理的成功經(jīng)驗。
一、我們先來(lái)看看面對“兩票制”的蕓蕓眾生：
1月10日 《人民日報》：自2017年起，全國11個(gè)綜合醫改試點(diǎn)省(區、市)和200個(gè)公立醫院改革試點(diǎn)城市率先推行“兩票制”。
經(jīng)濟觀(guān)察報：兩票制的改革，正在對全國5065家藥品生產(chǎn)企業(yè)、接近2萬(wàn)億藥物使用規模的銷(xiāo)售體系產(chǎn)生重構。11000多家代理商或將“沒(méi)有明天”，全國300萬(wàn)醫藥代表將面臨轉變就業(yè)。
醫藥主管部門(mén)：“為了有一個(gè)良性的醫療市場(chǎng)，我們堅定不移走兩票制?！薄 ?/span>
多數代理商們：在兩票制大幕下，無(wú)法和藥企順利開(kāi)票，因為無(wú)法充賬。財務(wù)的能耐有多大，我的銷(xiāo)售增長(cháng)就有多快。
部分財務(wù)人士喊出：“跳槽將成為常態(tài)，一個(gè)企業(yè)堅持兩個(gè)月，隨時(shí)找工作?！?/span>
國務(wù)院：“公立醫院藥品采購逐步實(shí)行‘兩票制’，鼓勵其他醫療機構推行兩票制，減少藥品流通領(lǐng)域中間環(huán)節，提高流通企業(yè)集中度，打擊‘過(guò)票洗錢(qián)’，降低藥品虛高價(jià)格，凈化流通環(huán)境”。
藥品營(yíng)銷(xiāo)公司、咨詢(xún)公司：暫時(shí)成為藥企們的救命稻草，一些代理商也開(kāi)始將公司屬性做變更?！暗@其中風(fēng)險仍然很大?！比缱稍?xún)公司，為藥品生產(chǎn)企業(yè)提供咨詢(xún)服務(wù)而建立合作，企業(yè)給這類(lèi)公司開(kāi)增值稅普通發(fā)票，之后回款到咨詢(xún)公司賬戶(hù)。這樣看似公對公，財務(wù)總監不違法，但關(guān)鍵在于稅務(wù)部門(mén)是否追究。
國家食品藥品監督管理總局：全國13508家藥品批發(fā)企業(yè)中，前100位藥品批發(fā)企業(yè)主營(yíng)業(yè)務(wù)收入占同期全國醫藥市場(chǎng)總規模的80%，集中度不夠。如果以中國目前年藥物量接近2萬(wàn)億來(lái)算，80%的銷(xiāo)量在前100家，那么剩下20%的藥品市場(chǎng)被13300家批發(fā)企業(yè)瓜分，那么平均一個(gè)企業(yè)的銷(xiāo)量也就是2000多萬(wàn)?！盀槭裁磿?huì )出現這么多批發(fā)企業(yè)？為什么有這么多的流通環(huán)節？為什么有這么多的銷(xiāo)售人員？靠什么養著(zhù)？”
國家食品藥品監管總局藥化監管司司長(cháng)丁建華表示：目前全國有12000家批發(fā)企業(yè)，“兩票制”的實(shí)行有助于藥品流通企業(yè)的優(yōu)勝劣汰、兼并重組，進(jìn)而會(huì )提升行業(yè)的集中度。食品藥品監管部門(mén)將把“兩票制”執行情況納入監管內容?！耙龅?，貨、賬、票、款、證的一致性，我們叫五個(gè)一致，要納入到我們的檢查工作當中。發(fā)現問(wèn)題要向當地的省級招采部門(mén)通報情況。不良記錄當中不施行兩票制度，觸犯藥品流通管理的相關(guān)規定，這些要嚴格處理、嚴格處罰?！?/span>
蒲公英論壇清風(fēng)無(wú)嗔：“兩票制”根本解決不了回扣高藥價(jià)
二，上有兩票制，下有CSO：兩票制實(shí)施后，外包營(yíng)銷(xiāo)組織（Contract Sales Organization，CSO）——正成為熱潮。
醫藥商業(yè)企業(yè)從其下游客戶(hù)醫院那里是無(wú)法獲得凈收入的，其凈收入要從上游企業(yè)（即藥廠(chǎng)）那里獲取，因此其業(yè)務(wù)——無(wú)論是名目上的還是實(shí)質(zhì)性的——不能局限于狹窄的藥品經(jīng)銷(xiāo)。于是，中國式CSO企業(yè)，常常以醫藥咨詢(xún)、醫藥物流、醫藥信息管理等名目出現，而那些能將多種業(yè)務(wù)融為一爐的大中型企業(yè)，將在CSO救亡圖存般的醫藥市場(chǎng)上占據重要地位。
更為重要的是，中國式CSO企業(yè)在面向醫藥終端尤其是公立醫院的時(shí)候，絕不能再自限于配送商、醫藥代表、藥蟲(chóng)子的角色。歸根結底，公司的業(yè)務(wù)方向，是把從制藥企業(yè)那里獲取的收益，設法轉移給醫院。至于如何轉移，盡管有不少辦法，但終究是較為困難的。
醫院可以將醫療服務(wù)核心之外的業(yè)務(wù)，諸如藥房運營(yíng)與管理、耗材器械采購與管理、信息管理、融資管理、物流管理、后勤管理、技術(shù)開(kāi)放服務(wù)、學(xué)術(shù)支持服務(wù)等，都外包出去。這樣，在制藥企業(yè)和醫療機構之間鏈接的，就不僅僅是CSO，而是一個(gè)綜合性的醫院服務(wù)企業(yè)。
醫院把這些服務(wù)外包，一般并不向提供這些服務(wù)的企業(yè)支付外包費，反而還需要從綜合性醫療服務(wù)公司那里獲取一定的收益。如何做到這一點(diǎn)，很簡(jiǎn)單，讓醫院技術(shù)入股，成為新公司的股東即可。
三、兩票制撼動(dòng)政府部門(mén)和公立醫院的管理，但無(wú)法撼動(dòng)藥價(jià)虛高。
盡管政府部門(mén)以及很多持政府主導型發(fā)展模式的學(xué)者都聲稱(chēng)，公立醫院不是改醫院，而是改政府，但在政府實(shí)施的多項“藥改”政策下，需要大改特改的恰恰不是政府，而是醫院。兩票制，也是一樣。
當然，平心而論，兩票制的實(shí)施需要政府的大力施為。相關(guān)政府機構多了三件事情。其一，監管者需要盯著(zhù)制藥企業(yè)、商業(yè)企業(yè)和公立醫院，查看發(fā)票的數量；其二，政府部門(mén)會(huì )替公立醫院遴選若干家商業(yè)企業(yè)負責藥品配送；其三，政府主導的“二次議價(jià)”必將出臺。政府官員成為勞苦大眾利益的代言人，同藥企展開(kāi)談判，然后還要將侃下來(lái)的藥品收益轉化為公立醫院醫務(wù)人員的年薪。
與政府撼動(dòng)自己的公共管理相比，再行政化之舉對公立醫院的管理有更大、更廣的撼動(dòng)作用。不可否認，在政府對醫療服務(wù)實(shí)施行政定價(jià)制度，而且大宗醫療服務(wù)項目的價(jià)格偏低甚至畸低的情況下，公立醫院根本無(wú)法從醫療服務(wù)提供中獲取應有的足夠收益。于是，無(wú)奈的選擇就是過(guò)度醫療，而最簡(jiǎn)單、最便利、最普遍的方式就是多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥。由此，醫療服務(wù)不僅不值錢(qián)，而且醫務(wù)人員與公立醫院的公眾形象也下落，盡管百姓看病治病還是離不開(kāi)公立醫院。
由于政府對公立醫院藥品銷(xiāo)售的加價(jià)率進(jìn)行管制，在藥品零差率的新政下，公立醫院，藥品的進(jìn)貨價(jià)等于銷(xiāo)售價(jià)，而進(jìn)貨價(jià)必須執行省級政府主持的藥品集中招標確定的中標價(jià)。在多重價(jià)格管制的情況下，藥價(jià)虛高無(wú)法撼動(dòng)，只有在藥價(jià)虛高的情況下，公立醫院才能維持運營(yíng)。
藥價(jià)虛高之弊盡人皆知，而政府自然也必須順應民意除之而后快。零差率實(shí)施之后，公立醫院藥品銷(xiāo)售的合法收入（15%）沒(méi)有了，而虛高中標價(jià)下面的獲益空間也因兩票制的實(shí)施和嚴打商業(yè)賄賂而被堵死了。那么，公立醫院如何運營(yíng)？
一個(gè)招數是調整醫療服務(wù)價(jià)格，說(shuō)白了，給大宗醫療服務(wù)項目漲價(jià)。這還是需要政府的行政力量施為，公立醫院是無(wú)能為力的。但行政力量并非法力無(wú)邊，漲價(jià)的事情必須緩步慢行，重慶市就在2015年初為此吃了不少苦頭。
中國的藥品流通分為兩種模式，一種是企業(yè)自建營(yíng)銷(xiāo)隊伍，另一種是代理商模式。代理商模式中，代理商的回報是傭金。此種傭金制模式幾乎伴隨著(zhù)中國醫藥市場(chǎng)從90年代初期一直走到今天，塑造了流通渠道的繁榮。市場(chǎng)實(shí)際運行中，代理商分為全國代理、省級代理、地區級代理。由于中國地域廣闊，即使一家年營(yíng)收過(guò)億的大型代理商，也無(wú)法自建覆蓋全國的銷(xiāo)售隊伍，因此會(huì )出現二級、三級、四級代理。然而，由于層層代理，這一系列中間環(huán)節層層加價(jià)，促使藥品價(jià)格虛高，且行業(yè)亂象叢生，倒票、過(guò)票等等行為屢見(jiàn)不鮮。
虛高藥價(jià)下的藥品暗收入，原本是以“吃回扣”的方式流向醫院、醫生。而“回扣”所需現金，必須通過(guò)各類(lèi)醫藥商業(yè)公司的“倒票”提取出來(lái)，這就是醫藥流通環(huán)節過(guò)多的真相。在全民詬病藥品回扣和政府打擊醫藥商業(yè)賄賂的大背景下，“吃回扣”成為違法缺德之事。于是，各種“回扣合法化”的路子就應運而生。
最簡(jiǎn)單的，就是醫藥企業(yè)給醫院做慈善，“無(wú)償”提供設備，“贊助”學(xué)術(shù)會(huì )議，“幫扶”醫生充電，等等。稍復雜的是醫院開(kāi)設醫藥公司，按市場(chǎng)批發(fā)價(jià)購入藥品，然后再以“虛高”中標價(jià)向自己的醫院“供貨”，差價(jià)帶來(lái)的收入成為“醫藥公司”利潤，分給醫院的醫務(wù)人員。
更時(shí)髦的做法，是醫院將藥房設施和藥事服務(wù)外包給醫藥商業(yè)企業(yè)。這種“中國式外包”，發(fā)包方不僅不給承包方一分錢(qián)，反而還從后者那里獲取收入（基本上占藥品供應額的25%-30%）。至于醫藥商業(yè)企業(yè)以何種會(huì )計名義給醫院供款，群眾的智慧是無(wú)窮的。
五，“醫藥分開(kāi)”才能真正解決回扣高藥價(jià)
多年來(lái)，各國政府一直在努力破解醫藥分家，破解以藥補醫，但是實(shí)際效果并不那么明顯。其實(shí)，從整個(gè)亞洲而言，各國在醫療改革中都走過(guò)艱難的“醫藥分開(kāi)”改革之路。從商業(yè)社會(huì )基礎上發(fā)展起來(lái)的歐洲和北美，早在13世紀就出現了診療和藥品行業(yè)分離的法律。所以對于歐美國家來(lái)說(shuō)，先找醫生開(kāi)處方，再找藥劑師開(kāi)藥，早已順理成章。但對于歷經(jīng)數千年中醫傳統的一些東亞國家如中國、日本、韓國，“醫藥合一”，有著(zhù)強大的文化基因。傳統的中醫體系下，大夫身兼醫師與藥劑師兩職，既看病也開(kāi)藥，逐漸形成了規則。
藥廠(chǎng)和藥品以經(jīng)濟利益最大化為目標，而公立醫院和醫生以治病救人的公益為最高目標，其經(jīng)濟利益通過(guò)提升醫事的管理效率和高超的技術(shù)、良好的服務(wù)來(lái)實(shí)現。藥廠(chǎng)和醫院組織目標不一致，不該讓它們同床異夢(mèng)。藥廠(chǎng)不再依賴(lài)醫院和醫生，它們通過(guò)提高藥品質(zhì)量、合理定價(jià)、提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)等正常的商業(yè)手段和市場(chǎng)競爭，最終實(shí)現優(yōu)勝劣汰，這樣必然會(huì )促進(jìn)整個(gè)藥品行業(yè)的良性發(fā)展。
藥品成為醫院、醫生生存和發(fā)展的重要財源，甚至成為醫生的飯碗，過(guò)度用藥、過(guò)度治療難以消除，看病貴難以解決。醫生不能通過(guò)自身技術(shù)和能力實(shí)現個(gè)人價(jià)值、獲得收入報酬，而需要借助開(kāi)藥、賣(mài)藥來(lái)獲得收入，這種計劃經(jīng)濟條件下的制度設計不改變，會(huì )有一系列惡果：看病貴會(huì )成為必然，醫保支付必然超支，藥品范圍大大提升，藥品供給量大幅增加，藥物副反應大量增多，老百姓成麻袋往家搬藥的奇怪事成為常態(tài)。
1.德國
德國醫藥是分開(kāi)的，藥品供應商通過(guò)免費送藥到病人家里等手段來(lái)競爭，根本不可能通過(guò)醫院提高銷(xiāo)量，哪里還有什么藥品回扣和價(jià)格虛高？
2.俄羅斯
俄羅斯醫藥市場(chǎng)目前排名全球第11位。對于俄羅斯居民來(lái)講，進(jìn)口藥異常昂貴，但是基本生活藥品卻非常便宜。大部分居民普遍表示完全能夠接受目前藥品價(jià)格。依靠俄羅斯的免費醫療體制，病人在指定醫院住院后，所有的治療和藥品均全部免費。只有在不需要住院的情況下，病人才需要自行購買(mǎi)用藥。
醫院里基本實(shí)行醫藥分離體制，即醫師開(kāi)出處方，患者自行在藥房和售藥點(diǎn)買(mǎi)藥。醫生在開(kāi)藥時(shí)，由于不清楚患者的經(jīng)濟情況，一般提供兩種方案，一種較貴的進(jìn)口藥，另一種是廉價(jià)的普及藥，患者可以根據自身情況自由選擇。如果患者得的是常見(jiàn)病，醫生只會(huì )開(kāi)出最普通具有多年歷史的廉價(jià)藥。根據調研分析，俄羅斯居民的人均藥品消費額相當低，每年約為600元人民幣。最終決定購買(mǎi)某種藥品的不是醫生，而是病人。因此，俄羅斯醫藥市場(chǎng)上最受歡迎的十大藥品歷來(lái)是非處方藥，這與美國和歐洲其他國家完全不同。
俄羅斯政府為了控制藥價(jià)采取了一系列措施，30%的藥品被列入基本生活藥品名錄清單，價(jià)格由政府嚴格管控。政府規定的藥品價(jià)格最大上限使得國營(yíng)藥店不能擅自提價(jià)，平均利潤不超過(guò)5%-7%。甚至從這些藥品的出廠(chǎng)價(jià)格、物流過(guò)程到銷(xiāo)售價(jià)格，每一環(huán)節都受到監管。同時(shí)實(shí)行醫療保健現代化的金融扶持計劃，撥出大筆資金購買(mǎi)昂貴的藥物，用于治療腫瘤、心臟病和呼吸系統疾病，這在很大程度上依賴(lài)于國家投資。
值得注意的是，外國制藥企業(yè)占俄羅斯藥品市場(chǎng)75%的份額，有專(zhuān)家預測幾年之后這個(gè)數字可能還會(huì )增長(cháng)，達到90%—95%的藥品市場(chǎng)將被外國企業(yè)控制。俄羅斯采取了哪些應對措施呢?
當下西方進(jìn)口藥品價(jià)格普遍大幅度高于俄羅斯本國同類(lèi)產(chǎn)品，許可進(jìn)口新特藥的價(jià)格則更高。進(jìn)口量一直呈增長(cháng)趨勢，在歐美經(jīng)濟制裁和盧布貶值的大環(huán)境下，進(jìn)口藥價(jià)格出現了飆升趨勢，這讓俄羅斯民眾非常不滿(mǎn)，只能被迫放棄進(jìn)口藥選擇國產(chǎn)基本藥品，對此俄羅斯政府為抑制進(jìn)口藥的擴張和保護俄羅斯民族制藥企業(yè)頒布了2020醫藥規劃。其主要戰略目標是將俄羅斯國產(chǎn)藥品在市場(chǎng)中的比重，由目前的25%提高至50%，并希望將一些主要治療領(lǐng)域的藥品國產(chǎn)化，到2020年國產(chǎn)藥品比重將達到90%，同時(shí)通過(guò)法案，取消稅制優(yōu)惠，凡進(jìn)口藥品均需增收增值稅。俄羅斯希望通過(guò)借助新的發(fā)展戰略來(lái)改變當前的醫藥行業(yè)復雜的形式，進(jìn)而全面平衡藥價(jià)造福民生。
3.澳大利亞
在澳大利亞如果生病民眾幾乎無(wú)需為藥品開(kāi)銷(xiāo)發(fā)愁。作為澳大利亞全民醫療保險制度的重要組成部分——自1948年就開(kāi)始實(shí)施的“藥品福利計劃”(PBS計劃)對控制藥品價(jià)格起到了極為重要的作用。藥品福利計劃籌資獨立于全民醫療保險制度籌資之外，由聯(lián)邦政府全額提供，單獨運行。
澳大利亞聯(lián)邦政府按照一定程序，將常規藥品確定為全民健康保險的處方用藥。凡是納入到藥品福利計劃的基本藥物，由政府制定每種藥品的最高報銷(xiāo)價(jià)，而這個(gè)價(jià)格一般低于市場(chǎng)價(jià)格。此外，澳大利亞政府還針對不同人群制定了不同的個(gè)人支付上限。
澳大利亞的藥品特別是一些無(wú)可替代的處方藥價(jià)格并不算貴，自從1948年7月1日起，澳大利亞已經(jīng)實(shí)施藥品福利計劃，簡(jiǎn)稱(chēng)PBS計劃。在這個(gè)計劃下，很多處方藥的價(jià)格由國家補貼，而且所占的比例非常大，最初的PBS計劃國家補貼了140種處方藥。而在近70年的發(fā)展之后，目前PBS藥品補貼計劃補貼的藥物品牌已經(jīng)高達數千個(gè)，而藥物種類(lèi)也已經(jīng)接近千種，覆蓋了很多人們生活當中必不可少的處方藥。2010年的一項統計數據顯示，被列入藥品福利計劃的藥物費用當中，平均政府補貼的比例占到83.7%，而患者所需要支付的費用只占到不到17%，此外在2007年的國家健康修正案中，藥品價(jià)格逐年下降再次被強調，比如在2016年10月的一次全國價(jià)格調整當中，有超過(guò)2000種藥品，也就是所占總數的八成的藥品被全線(xiàn)降價(jià)。
多年來(lái)由于政府福利的補貼，澳大利亞藥品的價(jià)格一直處于低水平。比較顯示，在所有的經(jīng)合組織國家當中，澳大利亞的藥品平均價(jià)格低于整個(gè)組織整體水平的30%到40%，除了全面較低的價(jià)格之外，澳大利亞對于弱勢群體以及全年支付高額藥費的群體有額外的補助，對于失業(yè)、低收入的特許患者，藥品福利計劃會(huì )設定每一張處方買(mǎi)藥的最高限額，目前在6.1元澳幣，而對于每年需要支付高額藥費的群體，澳大利亞設立了PBS安全網(wǎng)，一旦全年藥品支出花費達到1453.9澳元，特許患者達到366澳元之后，安全網(wǎng)就可啟動(dòng)。此后一般患者每張處方買(mǎi)藥的上限將設定為6.1澳元，而特許患者在安全網(wǎng)啟動(dòng)之后，將不再需要支付任何的費用，通常情況下不管家庭經(jīng)濟狀況如何，當你一年的購買(mǎi)藥品的花費接近1500元之后，總的花銷(xiāo)就很難有大幅度的再次上漲，剩下的均會(huì )由政府的福利來(lái)買(mǎi)單。
4.日本是如何做到醫藥分開(kāi)的，其重要的三個(gè)手段對我們的借鑒最大。
作為自然資源匱乏的島國，日本“以藥補醫”問(wèn)題早在明治維新時(shí)期就顯現了出來(lái)。1874年，當時(shí)的日本政府在醫療制度綱領(lǐng)新文件《醫制》中提出要實(shí)現“醫藥分業(yè)”。然而，此后日本醫療制度雖然發(fā)生了巨大的變化，但醫藥分業(yè)的改革卻長(cháng)時(shí)間在原地踏步。直至二戰結束后，日本醫藥費用仍然奇高，而且藥品安全事故頻發(fā)。
日本民眾雖然對看病現狀不滿(mǎn)，卻沒(méi)有明確的醫藥分離意識。同時(shí)，社會(huì )上有能力接受醫院處方的藥店寥寥無(wú)幾。最根本的原因，是長(cháng)期的“以藥補醫”使醫生和藥品行業(yè)之間形成了堅固的利益鏈條。
“以藥補醫”的深層次癥結在于：醫、患、藥三者之間沒(méi)有達成均衡的經(jīng)濟關(guān)系，患者在三方關(guān)系中處于弱勢。因此，日本政府在1957年整合了包括二戰期間戰時(shí)保障機制、戰后農民健康保險等多項已有的醫療保障制度，建立了強制全部國民加入的“國民健康保險”。
根據國民健康保險制度的有關(guān)規定，日本公民必須于戶(hù)籍所在地加入國民健康保險，繳納保險金額度與個(gè)人所得稅金額成正比。此后，個(gè)人就醫時(shí)只需承擔診療費和醫藥費的50%。經(jīng)過(guò)數次修改，如今個(gè)人承擔費用已降低到30%，保險范圍也從日本公民擴大到在日居住的外國人，包括留學(xué)、工作在日本的外國人。
如今，日本超過(guò)99%的人口納入了國民健康保險的管理，覆蓋率號稱(chēng)世界第一。與此同時(shí)，醫、患、藥三者關(guān)系也轉換成了醫、保、藥三方關(guān)系，為改變以藥補醫狀況提供了基礎。
為了在實(shí)踐中破除“以藥補醫”現象，日本通過(guò)法律制訂了嚴格的求醫流程，其中不難看出日本國民健康保險制度的奧妙。在日本就醫，患者首先需要到醫院前臺出示保險證，領(lǐng)取一張滿(mǎn)是表格的診療卡，排號等待醫生就診。醫生完成診療后，開(kāi)具處方的同時(shí)，還要在診療卡的既定項目上，標注進(jìn)行的診療項目，每一個(gè)診療項目都明碼標價(jià)，一目了然，方便患者進(jìn)行監督。醫生將診療卡和處方交給患者后，患者將診療卡交給收費處，按照明碼標價(jià)的30%繳納診療費。隨后，患者拿著(zhù)處方離開(kāi)醫院，前往任意藥房交給藥劑師。藥劑師依據處方抓藥，收取藥物標價(jià)的30%。
通過(guò)這個(gè)流程我們不難發(fā)現，日本的醫生已經(jīng)成為純粹的診療師，其行醫收入的主要手段，就是通過(guò)實(shí)施診療，填寫(xiě)診療卡，換取相應的收入。
然而，單純依靠診療，如何保障醫生收入？日本政府采用了一項建設性的措施，不僅解決了醫藥分離后醫生的后顧之憂(yōu)，還使得醫生這一行業(yè)成了全社會(huì )敬仰的高薪職業(yè)。那就是將醫生看作高級技術(shù)服務(wù)行業(yè)，大幅提高醫生的診療報酬。
1974年2月，日本厚生勞動(dòng)省將醫生開(kāi)具處方的報酬提高了67%。同年10月再次修改法規，在2月修改的基礎上，一口氣將處方費提升4倍。正因為有了這一舉措，1974年才被人們稱(chēng)為“日本醫藥分業(yè)元年”。之后，日本政府不斷提高各項診療報酬，到了1990年，醫生的診療報酬已經(jīng)比30年前提高了12倍。
大幅提高診療報酬后，醫生的主要收入來(lái)源從藥品變成了醫術(shù)。醫術(shù)高超、具備服務(wù)精神的醫生，被患者預約的次數就會(huì )增多，收入也會(huì )隨之提高。換言之，只有醫術(shù)和收入形成正比關(guān)系，醫生的高薪及其帶來(lái)的社會(huì )地位，才會(huì )令全社會(huì )信服。
提高診療薪酬的措施，保障了醫生的技術(shù)收益，卻無(wú)法完全斷絕醫生和藥品之間的利益鏈條。只有縮小藥價(jià)的差額利益，降低市場(chǎng)藥價(jià)，讓醫生在藥品買(mǎi)賣(mài)中無(wú)利可圖，才能真正解決問(wèn)題。為此，日本政府也走過(guò)了一段艱難的探索歷程，直到1992年，才出臺了有效控制藥價(jià)的政策。
這個(gè)政策簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，就是逐步將藥店從醫院剝離，作為獨立的行業(yè)扶植發(fā)展。在此基礎上，由政府來(lái)規定藥品的基準價(jià)。
1990年，日本全國共有藥店3.6萬(wàn)多家，到2009年3月已發(fā)展至5.3萬(wàn)多家。在政府的協(xié)調下，大部分藥店從出售非處方藥的小店，成長(cháng)為具備出售各種處方藥資質(zhì)的大店。
1992年，日本厚生省頒布了藥品定價(jià)計算公式。這個(gè)公式根據每?jì)赡暌淮蔚乃幤肥袌?chǎng)調查數據，計算出市場(chǎng)公定價(jià)，并且針對每一款藥品制定新的政府基準價(jià)。然后設定一個(gè)浮動(dòng)百分比。經(jīng)過(guò)簡(jiǎn)單的計算后，市場(chǎng)公定價(jià)的誤差不能超過(guò)政府基準價(jià)的浮動(dòng)百分比限制，否則就是違法。
這個(gè)百分比在1992年設置為15%，此后逐年遞減，2000年之后穩定在2%。也就是說(shuō)，政府給藥房留出了足夠的利潤空間，但限制其成為暴利行業(yè)。1992年之前，醫藥費占據了日本患者支出的20%以上，甚至一度超過(guò)30%，1992年后一直穩定在20%以下，并呈現逐年遞減的趨勢。
獨立藥店的發(fā)展不僅來(lái)自政府對藥品供應的調控，更在于專(zhuān)門(mén)性人才——藥劑師隊伍的發(fā)展壯大。截至2011年12月，日本已有注冊藥劑師27萬(wàn)余人，是1990年的兩倍。所有藥劑師都需要經(jīng)過(guò)大學(xué)藥學(xué)部以上專(zhuān)業(yè)培養，并通過(guò)考試持證上崗。
我們的執業(yè)藥師要加強了，要立法了。
有了這些高度專(zhuān)業(yè)性的藥房和藥劑師，患者就沒(méi)有必要特意去醫院劃價(jià)取藥，直接在離家最近的藥房取藥即可。不僅如此，日本政府還要求藥劑師核實(shí)醫生開(kāi)具的處方，并為患者建立服藥檔案，同時(shí)提倡患者長(cháng)期去同一家藥房買(mǎi)藥。這樣一來(lái)，患者和藥劑師的關(guān)系變得更加緊密，對醫院的依賴(lài)程度也相對降低。政府在這一基礎上控制藥價(jià)，就變得容易許多。由于藥房之間存在競爭關(guān)系，因此很難通過(guò)出售藥品獲得暴利。
在藥品價(jià)格穩定的基礎上，藥劑師和醫生一樣，專(zhuān)業(yè)水準和服務(wù)精神越出色，主動(dòng)上門(mén)抓藥的患者也就越多，出色的藥劑師也逐漸加入高收入人群?；颊卟挥迷贀目床≠F，醫生和藥劑師在去掉灰色收入之后，反而成為有機會(huì )“名利雙收”的高薪職業(yè)。在此基礎上，日本基本上破除了“以藥補醫”現象。
對于回扣和高藥價(jià)，兩票制才是邁出最小的一步，將原本一體的診療和藥品行業(yè)剝離，建立現代醫療制度，必然牽扯復雜的利益關(guān)系。有人說(shuō)遏制回扣和高藥價(jià)“路漫漫其修遠兮，吾將上下而求索”。
信息來(lái)源：蒲公英
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