【方法論】“兩票制”后，黑天鵝會(huì )持續出現
日期：2017/1/15
隨著(zhù)李克強總理在2016年4月6日主持召開(kāi)的國務(wù)院常委會(huì )上明確提出“兩票制”為醫改重點(diǎn)、直指中間環(huán)節加價(jià)不透明的亂象之后，各地衛生管理部門(mén)近期配合中央政策密集出臺了一系列“兩票制”實(shí)施方案?！皟善敝啤币蚱鋵︶t療器械行業(yè)固有渠道模式可能形成的顛覆性影響而受到醫械及體外診斷企業(yè)的廣泛關(guān)注。他們的問(wèn)題通常只有一個(gè)：“兩票制”真的來(lái)了，我們到底該怎么辦？
中國醫藥行業(yè)的流通環(huán)節較長(cháng)，特別是醫療器械和診斷行業(yè)，從生產(chǎn)企業(yè)到醫院端往往需要經(jīng)過(guò)多層的流通環(huán)節，包括平臺商、一級經(jīng)銷(xiāo)商、二級經(jīng)銷(xiāo)商、甚至三級經(jīng)銷(xiāo)商等，形成了復雜且不透明的供應鏈（見(jiàn)表1）。
從2016年6月開(kāi)始，各醫改試點(diǎn)與非試點(diǎn)省市均開(kāi)始出臺“兩票制”的地方實(shí)施文件。普華永道思略特通過(guò)對各地政策文件的整理發(fā)現，政策要求在各省市均有些微差異，有的僅僅針對藥品，有的覆蓋了藥品和器械，有的規范了配送企業(yè)數量和生產(chǎn)企業(yè)定義，而有的則并沒(méi)有對相應“兩票制”的執行提出具體明確的要求（見(jiàn)表2）。
然而，無(wú)論地方政策是否具體，“兩票制”都將對醫療器械企業(yè)及流通行業(yè)帶來(lái)深遠的影響（見(jiàn)表3）：
——對大多數醫療器械和診斷制劑生產(chǎn)企業(yè)來(lái)說(shuō)，未來(lái)兩票制實(shí)施后，現行的底價(jià)銷(xiāo)售給經(jīng)銷(xiāo)商的渠道模式將受到很大的挑戰；未來(lái)這些企業(yè)可能不僅需要調整銷(xiāo)售價(jià)格，同時(shí)也需要重新梳理渠道利潤，以及相關(guān)推廣、物流和服務(wù)職能在企業(yè)自身及經(jīng)銷(xiāo)商、平臺商和服務(wù)商之間的分配。
——對流通企業(yè)來(lái)說(shuō)，具備廣闊覆蓋能力的大型流通企業(yè)將通過(guò)整合小型流通企業(yè)而獲得更多市場(chǎng)份額及更大的話(huà)語(yǔ)權，而很多現存不規范的過(guò)票公司及小型經(jīng)銷(xiāo)商則會(huì )在殘酷的政策環(huán)境下失去生存空間，或轉型成推廣服務(wù)商（Contract Sales Organization）。
雖然目前政策尚未全面鋪開(kāi)，且影響面有待進(jìn)一步觀(guān)察，但思略特通過(guò)對話(huà)各類(lèi)型的利益相關(guān)方后初步總結出三大觀(guān)點(diǎn)（見(jiàn)表4）：
1）政策趨勢不可逆，無(wú)論生產(chǎn)企業(yè)或者流通企業(yè)都不應心存僥幸，希望政策不會(huì )鋪開(kāi)或者希望政策不會(huì )對自身業(yè)務(wù)產(chǎn)生影響都非明智之舉。
2）在全國大范圍鋪開(kāi)“兩票制”的條件并不成熟。首先各省市流通情況不一，且政策的執行涉及生產(chǎn)企業(yè)、流通企業(yè)、醫院及政府的多方博弈，實(shí)非一日之功；因此生產(chǎn)企業(yè)仍有時(shí)間可以準備渠道模式“轉型”。
3）“黑天鵝”仍會(huì )持續出現。中國政府推進(jìn)醫療行業(yè)改革的決心甚重，尤其各地政府，無(wú)論是“兩票制”試點(diǎn)省份或是非試點(diǎn)省份皆躍躍欲試，因此很難說(shuō)不會(huì )再現第二個(gè)“陜西省”。生產(chǎn)企業(yè)需要跨部門(mén)協(xié)調，準備好迎接可能的“緊急挑戰”。
在這樣的局面下，生產(chǎn)企業(yè)不應隨遇而安，只在政策正式出臺后才考慮應對方案。我們建議企業(yè)應未雨綢繆，從當下開(kāi)始做好對于政策及業(yè)務(wù)影響判斷的情境規劃，并根據各類(lèi)情境制定相應的行動(dòng)方案，方是制勝之道。
我們認為，情境規劃應涵蓋以下三個(gè)方面的因素：
1）渠道模式：
未來(lái)渠道內有哪些合作伙伴，他們的職責是什么？第一票應該給哪些經(jīng)銷(xiāo)商或者是平臺商，怎么選擇和管理這些未來(lái)的渠道伙伴？如何平衡渠道合作伙伴長(cháng)期和短期利益的問(wèn)題，例如，體外診斷（IVD）常用的儀器投放模式可能就會(huì )面臨挑戰。
2）價(jià)格及費用：
在“兩票制”真實(shí)發(fā)生后，我們是否需要／能夠調整出廠(chǎng)價(jià)？廠(chǎng)商的銷(xiāo)售和利潤會(huì )受到怎樣的影響，包括稅務(wù)方面的影響？如何確保渠道合作伙伴的積極性？怎樣操作才是合法且合規的？
3）轉型的時(shí)間步驟：
企業(yè)需要在內部決策層達成針對政策解讀的一致意見(jiàn)，“兩票制”將多快發(fā)生，各地區政府的具體要求又是怎樣的，對企業(yè)的渠道可能產(chǎn)生怎樣的影響，需要在什么時(shí)候做出怎樣的轉變，目前立刻應該做好什么準備？
根據陜西省醫改辦和陜西省衛計委聯(lián)合下發(fā)的《關(guān)于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》，陜西省將從2017年1月1日開(kāi)始實(shí)施“兩票制”，要求在省內所有城市公立醫療機構范疇內，生產(chǎn)企業(yè)及流通配送企業(yè)承諾執行“兩票制”，并附帶發(fā)票配送。同時(shí)，要求三級醫療機構藥品及耗材配送企業(yè)不超過(guò)15家，二級機構藥品不超過(guò)5家，耗材不超過(guò)15家。所有涉及的醫療機構、生產(chǎn)企業(yè)及配送企業(yè)需要在2016年底前調整到位，等等。
如此看來(lái)，留給企業(yè)應變的時(shí)間真是所剩無(wú)幾了。
無(wú)論何種情境發(fā)生，我們相信生產(chǎn)企業(yè)未來(lái)能夠采用的通路模式萬(wàn)變不離其宗，圍繞著(zhù)“兩票”存在三種可能的模式（見(jiàn)表5）：
1）進(jìn)口商模式：
對于外資企業(yè)來(lái)說(shuō)，之前可能把中國公司作為產(chǎn)品進(jìn)口商，之后借用平臺商或者多層經(jīng)銷(xiāo)商把產(chǎn)品銷(xiāo)往醫院；未來(lái)企業(yè)可以考慮把平臺商或者大型經(jīng)銷(xiāo)商作為進(jìn)口商，這樣可以幫助企業(yè)“掙得”寶貴的一票，對流通渠道的影響也就相對有限。然而，該模式也有很多的問(wèn)題需要解決，如原先的中國公司應該如何定位，如何計算收入，以及如何處理企業(yè)內部轉移定價(jià)等。
2）CSO模式：
該模式意味著(zhù)企業(yè)借助平臺商的物流實(shí)力實(shí)現對終端醫院的覆蓋，而之前層層疊疊的二級或者三級經(jīng)銷(xiāo)商則收編至平臺商網(wǎng)絡(luò )內。企業(yè)不再通過(guò)低開(kāi)價(jià)格的方式與這些經(jīng)銷(xiāo)商合作，而是通過(guò)支付服務(wù)費的方式。
當然，這種模式的推行也面臨一定障礙，比如企業(yè)如何與稅務(wù)部門(mén)解釋出廠(chǎng)價(jià)格的改變，同時(shí)如何用合理合規的方式支付給經(jīng)銷(xiāo)商相應服務(wù)費用都需要推敲與溝通。
3）二級變一級模式：
這種模式相對比較簡(jiǎn)單粗暴，即把原先龐雜的二級乃至三級商經(jīng)過(guò)甄選后提拔為一級商，把原先的縱向層級轉變?yōu)闄M向層級，也能滿(mǎn)足“兩票制”的要求；但這種模式的實(shí)行對企業(yè)的商務(wù)管理及供應鏈會(huì )形成挑戰，同時(shí)如何能夠合理激勵并管理這些新晉一級商也需要斟酌。
可以想象，無(wú)論企業(yè)最終采用哪種通路模式應對政策要求都將是一次巨大的工程與變革，涉及的利益相關(guān)方也將是方方面面，企業(yè)內部包括商務(wù)、銷(xiāo)售、財務(wù)、合規、法務(wù)、政府事務(wù)甚至可能還有項目管理等，而外部則包含平臺商、經(jīng)銷(xiāo)商以及終端醫院客戶(hù)等?？紤]到其戰略重要性及復雜性，我們建議企業(yè)的管理層建立一支跨部門(mén)的任務(wù)小分隊，協(xié)調各方關(guān)鍵力量形成對政策的把握及快速反應能力，避免最后被政策突襲搞得狼狽不堪。
同時(shí)，醫療器械企業(yè)也可以考慮學(xué)習藥企的操作方法，通過(guò)強化政府事務(wù)部門(mén)加強與各地政府的積極溝通聯(lián)絡(luò )，一來(lái)可以對政策環(huán)境有正確及時(shí)的認知，二來(lái)也可以讓政策制定方聽(tīng)到來(lái)自生產(chǎn)企業(yè)的聲音，起到一定正面影響的作用。
與其消極應對，我們深信企業(yè)管理層應該把這次渠道通路模式的調整視為整頓歷史渠道問(wèn)題的難得機遇，借助政策的力量改變與流通企業(yè)合作的方式，用更規范的機制以及更透明的價(jià)格提供醫院及患者更好的產(chǎn)品與服務(wù)。只有這樣，企業(yè)才能化被動(dòng)為主動(dòng)，真正做到重塑渠道通路，再鑄業(yè)績(jì)輝煌。
信息來(lái)源：E藥經(jīng)理人
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