藥占比30%大限，全國醫院向輔助藥開(kāi)刀
日期：2017/1/9
21世紀經(jīng)濟報道
“壓力很大，我們醫院藥占比現在是35%左右，到30%還需要進(jìn)行調整?！?1月28日，武漢市第五醫院院長(cháng)張斌在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)表示，為了這個(gè)指標，全院上下2016年都處在“神經(jīng)緊繃”的狀態(tài)。
張斌說(shuō)的藥占比，是指2015年5月17日國務(wù)院辦公廳發(fā)布的《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》提到，到2017年城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫藥費用不合理增長(cháng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。業(yè)界稱(chēng)該比例為“藥占比”。
隨著(zhù)2017年即將到來(lái)，21世紀經(jīng)濟報道記者在北京、武漢、廈門(mén)等多地醫院近一個(gè)月的調研走訪(fǎng)中發(fā)現，很多醫院為了控制藥占比，使出各種渾身解數。如武漢市第五醫院近一年來(lái)大幅砍去輔助用藥、中成藥等。而另根據醫學(xué)界旗下的醫米調研針對6305名執業(yè)醫師發(fā)起的調研顯示，4成醫生收入受影響，并且很多醫院是通過(guò)適當增加檢查、用便宜藥替代、醫院院外合作開(kāi)藥房等來(lái)應對控制藥占比。
12月19日，北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣在接受21世紀經(jīng)濟報道記者采訪(fǎng)時(shí)指出，現在很多醫院通過(guò)各種手段在控制藥占比，大多數或都能達到國家提出的藥占比要求，這將大大減輕醫保支出負擔，但一方面患者用藥需求仍在，用藥量可能并不會(huì )減少太多；另一方面因為政府補貼不到位、取消藥品加成等因素，醫院在藥方面的收入或會(huì )通過(guò)藥事服務(wù)、提高檢查費用等來(lái)進(jìn)行“找補”。
2017年藥占比30%大限
當下人口老齡化、慢性病增加、醫藥費用尤其是藥品費用快速增長(cháng)等問(wèn)題突出，包括中國在內的多國政府都在采取措施控制醫藥費用快速上漲勢頭，把改革和完善藥品供應保障體系作為國家衛生發(fā)展戰略重點(diǎn)。
《中國醫療衛生事業(yè)發(fā)展報告2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象，到2024年就將出現基金累計結余虧空7353億元的嚴重赤字。
人社部社會(huì )保障研究所所長(cháng)金維剛此前曾介紹說(shuō)，從2013年的情況來(lái)看，全國有225個(gè)統籌地區的城鎮職工醫保資金出現收不抵支，占全國城鎮職工統籌地區的32%，其中22個(gè)統籌地區將歷年累計結余全部花完。在城鎮居民醫保方面，2013年全國有108個(gè)統籌地區出現收不抵支，醫保資金已經(jīng)不堪重負，而且現在各項醫療保險基金支出增長(cháng)率均超過(guò)收入增長(cháng)率。
為此，在2015年5月17日，國務(wù)院辦公廳發(fā)布了《關(guān)于城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)的指導意見(jiàn)》，力爭到2017年試點(diǎn)城市公立醫院藥占比（不含中藥飲片）總體降到30%左右。到2017年，城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)全面推開(kāi)，醫藥費用不合理增長(cháng)得到有效控制，總體上個(gè)人衛生支出占衛生總費用的比例降低到30%以下。
實(shí)際上，國家較早時(shí)期就意識到控制藥占比的問(wèn)題。原衛生部《醫院管理評價(jià)指南（2008版）》中規定，“三甲醫院‘藥占比’標準為≤45%?！倍?，該指南同時(shí)規定了藥占比被作為公立三級綜合醫院考核評級項目之一。
之所以很多醫院有不遺余力控制藥占比的動(dòng)力，因為評級對醫院發(fā)展至關(guān)重要。一位不愿具名的三甲醫院院長(cháng)向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，不同級別醫院之間在醫院的規模、設備水平、收費標準、業(yè)務(wù)范圍、科研教學(xué)等差異都很大，直接影響著(zhù)醫院未來(lái)的發(fā)展。
在上述醫米調研中，76%的參調醫生選擇“所在醫院已經(jīng)執行藥占比”，僅17%選擇“沒(méi)有執行” 。而在已經(jīng)執行的醫院中，三級醫院的執行比例更是達到91%，且執行時(shí)間先于其他醫院，6成醫院在2015年之前就已經(jīng)執行。
向輔助用藥開(kāi)刀
21世紀經(jīng)濟報道記者在北京等諸多三甲醫院的走訪(fǎng)中發(fā)現，醫院不同的科室為減少藥占比使用了不同的方法，如兒科因為兒童用藥種類(lèi)并不多，部分藥物可替代的也較少，所以很多醫生會(huì )選擇適當增加檢查，而內科的醫生則會(huì )選擇用便宜藥替代，并且嚴格控制抗生素藥的使用等。
在上述醫米調研調查中，亦對醫生用藥做了統計，如醫生選擇“減少非治療藥物支出”的有31%，“適當增加檢查”的有23%，“使用便宜藥替代”的有24%，還有15%的醫生“建議患者院外購藥”。
實(shí)際上，很多醫院為控制藥占比“煞費苦心”。
武漢市是第三批全國兩百家公立醫院城市試點(diǎn)改革的城市之一，而武漢市第五醫院是武漢市選取的18家公立醫院試點(diǎn)之一。在2016年1月，武漢市第五醫院藥占比（不含中藥飲片）為48.66%，而至2016年10月份下降為35.61%。
對于控制藥占比，武漢市第五醫院院長(cháng)張斌最重要的動(dòng)作之一就是砍藥，矛頭直接對準輔助用藥。清理輔助用藥品種，調整輔助用藥目錄、加強藥品供給調控和分兩批停止35個(gè)品種的輔助用藥臨床用藥管理 。
據了解，當下在北京、安徽、遼寧、云南、內蒙古等省份多個(gè)市已經(jīng)建立了輔助用藥目錄及監控目錄。
當時(shí)武漢市第五醫院選取的35個(gè)品種，按照2015年核算來(lái)說(shuō)，總金額達到了1630萬(wàn)元，而選取方法和原則是只要有兩個(gè)地區將某藥品列為輔助用藥的，在2月1日一刀切，全部停止使用； 24個(gè)品種實(shí)施了限量供應，這些品種基本上也是中成藥和部分的溶酶。
“無(wú)論砍掉哪個(gè)藥壓力都很大，每個(gè)藥后面都涉及廠(chǎng)家、醫藥代表等，部分醫生也抱怨。也有很多說(shuō)情的，但我們頂著(zhù)壓力都拒絕了?！睆埍蠡叵氘敵跸聸Q心砍藥、限藥時(shí)，仍覺(jué)得“壓力山大”。
事實(shí)上，輔助用藥一直以來(lái)在醫院用藥占比都較大，這也是被醫院頻頻下手的重要原因之一，其中以中成藥尤其是中藥注射制劑居多。
一位臨床藥學(xué)專(zhuān)家曾對某醫院使用的輔助用藥做過(guò)統計，被多地列入輔助用藥目錄并監控的血栓通注射液銷(xiāo)售金額排在前列。前10位輔助用藥年銷(xiāo)售金額在幾百萬(wàn)元到上千萬(wàn)元不等，約占全院近1200種藥品銷(xiāo)售總金額的1/7。
另根據CFDA南方醫藥經(jīng)濟研究所城市樣本醫院中藥數據庫，2015年最暢銷(xiāo)的TOP10品種，除百令膠囊外其余品種均屬于中藥注射劑。2015年樣本醫院中成藥銷(xiāo)售超過(guò)10萬(wàn)元的2400個(gè)品種中，盡管只有88個(gè)是注射劑品種，但這些品種所占的市場(chǎng)份額卻超過(guò)34%。
北京鼎臣醫藥管理咨詢(xún)中心負責人史立臣向21世紀經(jīng)濟報道記者分析指出，現在被砍掉是以中藥注射制劑為主，這些輔助用藥并非用于治療，而且部分中藥注射劑爭議很大，所以未來(lái)以中藥注射劑型為主的企業(yè)必須要轉型。
“部分企業(yè)前兩年就在轉型，專(zhuān)門(mén)建設了某類(lèi)疾病的生產(chǎn)線(xiàn)，如轉型糖尿病相關(guān)藥品生產(chǎn)企業(yè)，主要做預防及后期康復，通過(guò)中藥組方預防糖尿病，輔助治療方面主要是做調試腸胃及調理糖尿病并發(fā)癥等?！笔妨⒊急硎?。
嚴管醫生的“筆”
病區內的合理用藥，武漢市第五醫院采取了一個(gè)信息化手段改造的辦法，這實(shí)際也是管住醫生“開(kāi)藥的筆”。
“我們將全院前三年統計了一下，住院病種是1936個(gè)，實(shí)施按照ICT10的編碼歸類(lèi)，歸類(lèi)以后按照類(lèi)別全部把這些疾病病種用有路徑的、有臨床指南的，沒(méi)有路徑、沒(méi)有臨床指南的按照診療常規實(shí)施一致性，比如診斷是肺炎，按照臨床指南，系統外的無(wú)法生成處方和醫囑?！睆埍笙?1世紀經(jīng)濟報道記者介紹。
此外，21世紀經(jīng)濟報道記者在武漢市第五醫院門(mén)診看到有一個(gè)專(zhuān)門(mén)的“違規處方曝光臺”，曝光了多個(gè)用藥不適宜的醫生處方。如兒科某醫生為一個(gè)診斷為急性上呼吸道感染的2歲兒童開(kāi)具“布洛芬混懸液”時(shí)，用藥醫囑為4毫升/次，而武漢第五醫院審核指出應為3毫升/次。
從21世紀經(jīng)濟報道記者獲得的武漢第五醫院一份收入結構監測指標看，該醫院從2月份出臺各種控制藥占比的政策后，其藥占比從原來(lái)的45%至48%之間降至35%左右，但是在7月份出現了一個(gè)小幅回彈。
對此，張斌向21世紀經(jīng)濟報道記者解釋稱(chēng)，通過(guò)數據分析發(fā)現，這是臨床醫生利用系統漏洞造成的?！白≡横t生在操作中發(fā)現，雖然有系統限制，但加一個(gè)診斷，就能把這個(gè)藥物多開(kāi)進(jìn)去，而在出院的時(shí)候，把這個(gè)診斷做診斷修復取消，就能避免醫務(wù)處查處診斷標準的問(wèn)題?！?/span>
之所以會(huì )出現這種“貓與老鼠”的現象，是因為多年來(lái)都是以藥養醫，醫生績(jì)效直接與開(kāi)藥多少掛鉤，與醫院的收入也息息相關(guān)。
另?yè)?1世紀經(jīng)濟報道記者了解，某三甲醫院規定醫生給病人開(kāi)的檢查費用要和藥費達到1：1，不達標就要扣獎金；醫生因此只能“懇求”病人不要只開(kāi)藥而不做檢查。業(yè)內分析指出，該醫院可能有明暗兩條線(xiàn)，明線(xiàn)是降低“藥占比”，以此迎合上級檢查，暗線(xiàn)則是將醫務(wù)人員收入與科室收入直接掛鉤，以此促進(jìn)醫院總收入的提高。
而其中，藥房托管是一個(gè)很好的營(yíng)收補充方式。史立臣向21世紀經(jīng)濟報道記者表示，目前很多醫院雖然明面上控制了開(kāi)藥，但很多處方由醫生開(kāi)具后直接經(jīng)過(guò)電子系統到達指定院外藥房，外流的處方藥實(shí)際上又流回了醫院。
為此，張斌認為把藥房托管出去這種做法是不太合理的，因為醫院的藥房，雖然從過(guò)去的盈利的科室，變成了一個(gè)完全的成本科室，托管出去只能解決供應的問(wèn)題，解決不了臨床合理用藥的問(wèn)題，不利于藥學(xué)的發(fā)展和公立醫院整個(gè)配套服務(wù)體系的建設。
一位三甲醫院院長(cháng)表示，因為控制藥占比、取消藥品加成，而政府補貼又不到位，在今年可能會(huì )損失3000萬(wàn)元左右，而這些只能由醫院自己來(lái)解決。
對此，蘇州市衛計委主任譚偉良在不久前的一個(gè)行業(yè)會(huì )議上向21世紀經(jīng)濟報道記者指出，理清價(jià)格體系，需要“三醫”聯(lián)動(dòng)，通過(guò)物價(jià)、衛計委、人社、財政多個(gè)部門(mén)聯(lián)合出臺這個(gè)文件。
“我們希望加快三醫聯(lián)動(dòng)，推動(dòng)醫藥、醫保和醫療同步改革，增強改革的系統性、整體性和協(xié)同性?？茖W(xué)測算價(jià)格改革實(shí)際補償比例，進(jìn)行多輪價(jià)格改革，價(jià)格調整的結構、項目應以區域性病種數據為基礎，側重?；??！睆埍蟊硎?。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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