醫藥代表在中國的成長(cháng)變遷史
日期：2017/1/4
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價(jià)值
文：王志安
本文已獲得作者授權
上海和湖南醫院醫生收取藥品回扣的新聞，將一個(gè)隱秘的職業(yè)——醫藥代表，再次推到了風(fēng)口浪尖。這個(gè)長(cháng)期隱匿在公眾背后的職業(yè)，平時(shí)到底做什么具體工作？醫生們的藥品回扣和他們有什么關(guān)系？這個(gè)職業(yè)根本就是一種原罪，還是原本應該有屬于他們的專(zhuān)業(yè)屬性和職業(yè)榮譽(yù)？
這篇文章，就要為您打開(kāi)歷史，揭示醫藥代表在中國的成長(cháng)變遷史。
中國的醫藥代表制度由外資藥企引入中國，一般的共識最早的引進(jìn)者是西安楊森。這家成立于85年的合資藥企，外資股東是國際上大名鼎鼎的制藥巨頭強生。在進(jìn)入中國之前，強生公司在美國已經(jīng)有一百多年的歷史，這些大型國際制藥企業(yè)的多數藥物都是自己研發(fā)，并有嚴格的專(zhuān)利保護。
這些原研藥在進(jìn)入臨床之前，要經(jīng)過(guò)漫長(cháng)的藥理學(xué)研究以及臨床試驗。當這些藥物進(jìn)入臨床后，醫藥公司有兩個(gè)市場(chǎng)需求：第一、從循證醫學(xué)角度向醫生群體介紹藥物的功效，使用方法，以及及時(shí)反饋不良反應；第二，出于競爭性考慮，希望醫生更多地使用自己公司生產(chǎn)的藥物。
醫藥代表，就是基于這兩種需要產(chǎn)生的。
針對上述兩項需求，藥企在國外的推廣分為兩部分：一部分稱(chēng)為學(xué)術(shù)教育（medical education），另一部分稱(chēng)為品牌推廣（brand promotion）。這兩部分的功能由內部不同的單位承擔，前者由醫學(xué)部（medical team）執行。
基本規則是絕對不能提及產(chǎn)品的品牌名，只能做市場(chǎng)基本的概念教育，即純粹的醫學(xué)理念的推廣，過(guò)程中使用的所有資料也以醫學(xué)文獻、指南、共識等純粹的科學(xué)出版物，以及醫生的直接表述為準，不能加入任何的品牌內容。在給醫生提供的服務(wù)上，盡可能以學(xué)術(shù)為基礎，但不可否認在數據的解讀上，也會(huì )有自己的角度。
他們會(huì )經(jīng)常贊助學(xué)會(huì )、協(xié)會(huì )等的學(xué)術(shù)活動(dòng)，有時(shí)也建立某些中立的學(xué)術(shù)平臺來(lái)幫助醫生掌握新的知識和理念。這類(lèi)活動(dòng)的標準也是不能干涉醫生的自由討論，完全以醫生的意見(jiàn)為主。有些公司甚至規定市場(chǎng)部、銷(xiāo)售部人員不得參與高層次的學(xué)術(shù)討論，以免影響這些學(xué)術(shù)活動(dòng)的中立性。
品牌推廣由藥企的市場(chǎng)部（marketing team）負責。即根據產(chǎn)品的適應癥和支持的醫學(xué)文獻等，開(kāi)發(fā)產(chǎn)品的市場(chǎng)定位、區隔，并發(fā)展品牌的相關(guān)推廣活動(dòng)。這個(gè)時(shí)候的品牌推廣活動(dòng)是朝有利于擴大產(chǎn)品使用的方向發(fā)展，活動(dòng)的形式多種多樣，有會(huì )議、比賽、病例研討等等。
強生進(jìn)入中國之后，將這一套做法原原本本地克隆到西安楊森。由此，中國第一批醫藥代表開(kāi)始走上歷史舞臺。
楊森當年招聘醫藥代表的條件非?？量?，要么是有臨床經(jīng)驗的醫生，要么是藥學(xué)專(zhuān)業(yè)的從業(yè)人員，必須能夠無(wú)障礙閱讀醫學(xué)文獻，能夠和一線(xiàn)醫生進(jìn)行專(zhuān)業(yè)溝通，其中不少是已經(jīng)取得主治醫師資格的醫生。
這些應聘者進(jìn)入楊森后，要進(jìn)行至少30天的培訓，包括專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域知識，最新研究論文解讀，和醫生溝通的技巧，學(xué)術(shù)幻燈片演講演練等等。當然薪酬也非常有吸引力，在上世紀八十年代末九十年代初，普通的醫生月薪只有幾百塊，楊森醫藥代表的薪酬起步就是幾千。楊森后來(lái)被稱(chēng)為中國醫藥代表行業(yè)的黃埔軍校，數量眾多的國際藥企大中國區的總裁和銷(xiāo)售總監，很多人的第一份工作，都是從楊森開(kāi)始的。
八九十年代，整個(gè)中國的醫療行業(yè)百廢待興。從新中國成立之后，醫生數量就嚴重不足，很多赤腳醫生慢慢進(jìn)入公立醫院醫生隊伍。加之十年文革時(shí)期，很多工農兵保送的醫學(xué)專(zhuān)業(yè)畢業(yè)生，根本不具備足夠的臨床醫學(xué)知識，再加之當時(shí)的中國，醫生從業(yè)后基本就沒(méi)有再學(xué)習的機會(huì )，導致大量資質(zhì)不合格的醫生在一線(xiàn)給患者看病。
另一方面，長(cháng)期的封閉使得中國的醫療系統長(cháng)期游離于國際主流學(xué)術(shù)體系之外，整體醫療水平極其低下，對國際主流醫學(xué)的發(fā)展一無(wú)所知。
很多人懷念當年的那個(gè)時(shí)代，其實(shí)是不了解。當時(shí)全國最大的三甲醫院，藥品大約也只有500個(gè)左右的品種，治療手段非常單一，患者的死亡率也很高。
在這種背景下，外企的醫藥代表進(jìn)入中國市場(chǎng)，首先充當了中國醫療系統培訓和知識更新的橋梁。
他們去醫院主要是傳遞產(chǎn)品的核心信息，改變醫生的處方習慣，收集醫生對自己所負責品種的信息反饋，病例收集。除此之外，還會(huì )跟醫生溝通這個(gè)疾病領(lǐng)域的最新進(jìn)展和研究，贊助組織各種專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域的學(xué)術(shù)會(huì )議。
因此，當時(shí)醫藥代表到醫院，會(huì )受到院方張燈結彩的歡迎。有些醫藥代表到某個(gè)城市，會(huì )有幾個(gè)醫院的院長(cháng)聯(lián)合請醫藥代表吃飯，請他們到自己的醫院參觀(guān)。
1990年左右，大量的外國藥企紛紛登陸中國，成立合資企業(yè)，楊森的這套醫藥代表體系，也被其他外企迅速效仿。與此同時(shí)，國內醫生也充分受惠于醫藥代表制度給自己帶來(lái)的知識和技術(shù)的更新。
內分泌專(zhuān)業(yè)的醫生，大多數都知道拜糖平的故事。
拜糖平中國最大的進(jìn)口降糖藥，德國拜耳公司生產(chǎn)，其功效主要在于控制餐后血糖。但在拜糖平剛剛進(jìn)入中國的上世紀90年代，很多國內的內分泌醫生根本就不知道餐后血糖在控制糖尿病中的重要性。
拜耳公司的醫藥代表，當然也包括整個(gè)公司學(xué)術(shù)推廣系統，用了差不多五六年的時(shí)間，通過(guò)文獻、教育、資助中國的糖尿病研究等，使醫生認識到餐后血糖的重要性，從而奠定了使用產(chǎn)品的學(xué)術(shù)基礎。
他們組織醫生們進(jìn)行餐后血糖試驗，幫助醫院進(jìn)行餐后血糖測試，組織中國最頂尖的糖尿病專(zhuān)家到美國去參加糖尿病年會(huì )，讓他們和美國的醫生面對面交流。他們在學(xué)習了最新的糖尿病理論后，回國慢慢指導其他的同行，從而很快提升了國內糖尿病的治療水平。
這些中國醫學(xué)界的權威和美國的同行交流后，發(fā)現中國的糖尿病患者服用拜糖平后的臨床數據，可以直接拿到美國醫學(xué)雜志上發(fā)表，這也客觀(guān)地幫助了中國醫學(xué)界和國際學(xué)術(shù)界的接軌。
類(lèi)似這樣的故事數不勝數，普外科的腹腔鏡進(jìn)入中國，最早是一家法國企業(yè)在推廣。他們先是在中國的醫院給醫生們講課，介紹腹腔鏡技術(shù)，之后將中國優(yōu)秀的外科醫生送到法國自己的培訓中心進(jìn)行培訓，這些藥企的培訓師在理論培訓完成之后，會(huì )指導中國的醫生在模擬人上做試驗，之后過(guò)度到動(dòng)物上做手術(shù)。
完成這一系列培訓后，再介紹這些中國醫生在法國的醫院里觀(guān)摩學(xué)習，直到可以做一些簡(jiǎn)單的參與。這些醫生回國后，就將腹腔鏡這種先進(jìn)的外科技術(shù)，引入了中國。
可以這么說(shuō)，過(guò)去一二十年中國醫學(xué)界取得的長(cháng)足進(jìn)步的學(xué)科，比如骨科，心血管外科，普外科，基本上都是在外企醫療代表制度下，外企的學(xué)術(shù)支持下成長(cháng)起來(lái)的。
直到今天，中國各大醫院的手術(shù)室內外，依然活躍著(zhù)一大批醫療器材的代表。他們很多本身都具備行醫資格，自己要率先學(xué)會(huì )要推廣的最新的手術(shù)方法，很多時(shí)候，他們手術(shù)前要和醫生討論手術(shù)方案，之后要跟和醫生一起進(jìn)入手術(shù)室，手術(shù)中甚至還會(huì )直接指導醫生的手術(shù)方法。
90年代中期以后，以揚子江為代表的大量中國本土藥企開(kāi)始成長(cháng)，短時(shí)間國內涌現出幾千家藥廠(chǎng)，紛紛加入到藥品競爭的行列。
風(fēng)云開(kāi)始突變！
進(jìn)入市場(chǎng)的國內藥企也紛紛開(kāi)始組建醫藥代表系統，至少在最開(kāi)始，部分內資藥企也是想模仿外資藥企的體系，但很快發(fā)現根本做不到。
最重要的原因是國內藥企基本沒(méi)有原研藥，生產(chǎn)的藥物也沒(méi)有經(jīng)過(guò)非常嚴格的臨床驗證，器材多數都是仿制國外的產(chǎn)品，本身就缺乏學(xué)術(shù)基礎。對于一個(gè)缺乏研發(fā)能力的藥企來(lái)講，不但沒(méi)有能力在循證醫學(xué)的基礎上指導醫生，他們甚至也不關(guān)心不良反應的臨床反饋。
另一個(gè)是人才的瓶頸，早期外企的醫藥代表基本都有醫學(xué)背景，但大量的內資企業(yè)開(kāi)始紛紛組建醫藥代表制度后，根本沒(méi)有那么多醫學(xué)背景的人供應。于是，下海的國家干部，下崗職工，甚至進(jìn)城的農民工等等開(kāi)始陸續加入這個(gè)行業(yè)。很快，在市場(chǎng)競爭的壓力下，這些內資企業(yè)的醫藥代表迅速走上了帶金銷(xiāo)售的邪路。
所外帶金銷(xiāo)售，指的是醫藥代表在推廣藥品過(guò)程中，根據銷(xiāo)售業(yè)績(jì)給與醫院和醫生非法的現金提成。由于醫學(xué)本身的職業(yè)特點(diǎn)，藥品的銷(xiāo)售最終都指向醫生處方，競爭的終端不約而同地指向一線(xiàn)醫生。
最早發(fā)明這一方式的是中成藥，因為中成藥大多缺乏臨床依據，競品之間也沒(méi)有療效差異，只能用錢(qián)來(lái)開(kāi)路。當時(shí)在電視上進(jìn)行廣告轟炸的某胃泰，上世紀九十年代給一線(xiàn)醫生的提成大約是每盒一塊錢(qián)。當時(shí)醫生的工資每個(gè)月只有幾百塊，這個(gè)提成還是挺有吸引力的。之后國內的西藥企業(yè)迅速跟進(jìn)，很快蔓延到全行業(yè)，并逐漸形成了中國獨有的藥品銷(xiāo)售體系。
中國的西藥企業(yè)因為普遍缺少研發(fā)積累，早期只能生產(chǎn)廉價(jià)藥，90年代后期，一些內資藥企開(kāi)始涉足剛過(guò)專(zhuān)利保護期的仿制藥。仿制藥因為沒(méi)有研發(fā)費用，而定價(jià)又和原研藥相差不大，由此給企業(yè)巨大的營(yíng)銷(xiāo)空間。
內資藥企給醫生的回扣平均在10%-30%之間。在利益驅動(dòng)下，醫生們的處方很難不受回扣的影響，迫于競爭的壓力，外企也不得不跟進(jìn)。
外企原來(lái)在推廣過(guò)程中都有臨床觀(guān)察費，合規的臨床觀(guān)察費指的是醫生按照藥廠(chǎng)的要求，客觀(guān)記錄患者服藥后的效果以及不良反應。每頁(yè)十名患者，記錄之后簽上醫生的名字，交給醫藥代表，藥廠(chǎng)就會(huì )按月結算這筆費用。但內資藥廠(chǎng)大范圍帶金銷(xiāo)售后，外企的臨床觀(guān)察費迅速演變成變相的藥品回扣。
同時(shí)，外企普遍提高了醫生參與各種學(xué)術(shù)和市場(chǎng)活動(dòng)的接待規格，通過(guò)軟性的利益輸送，比如公務(wù)艙，五星酒店，會(huì )議前后的游玩等來(lái)提高醫生的處方依從性。
上世紀九十年代，第一批中國醫生在藥廠(chǎng)資助下出國參加學(xué)術(shù)活動(dòng)時(shí)，無(wú)論大小權威基本都是經(jīng)濟艙。但到了2006年左右，一個(gè)稍微大一點(diǎn)的醫院權威，就非公務(wù)艙不再出國了。一些醫學(xué)界的大咖，無(wú)論因私還是因公，多年來(lái)一律都是頭等艙，這在業(yè)界早就盡人皆知。
早期大的內資藥企在各省都有自己派駐的醫藥代表，但一些小藥廠(chǎng)，或者一些大型藥企某些銷(xiāo)售不太好的品種，他們就不派醫藥代表。那個(gè)年代醫藥代表的收入非常高，是一線(xiàn)醫生們的五到十倍，市場(chǎng)不好的地區，或者品種不好產(chǎn)品醫藥代表也不愿意去。于是一些藥企就把某個(gè)城市所有的銷(xiāo)售權全部交給這個(gè)城市里做得很好的醫藥經(jīng)理人，自己完全不管了，這就是行內所謂大包。
大包的采購價(jià)一般只有零售價(jià)的10%，除了支付10%左右的稅費，5%左右的物流配送成本之外，剩余部分大約30%給醫院，30%給醫生，跑臨床的醫藥代表提成5%—10%，還有3%左右的統方和日常維護費用，剩下的利潤率雖然不高。但銷(xiāo)量大賺得也不少，不少大包每年銷(xiāo)額都輕松上億。
大包這種野路子的方式，將整個(gè)市場(chǎng)推向了更加非理性的道路。大包體制下給醫生的回扣，最高可以達到40%。在巨大的利益驅動(dòng)下，整個(gè)醫藥市場(chǎng)頻繁出現逆淘汰，不用帶金銷(xiāo)售的藥品，在這個(gè)市場(chǎng)根本無(wú)法生存。
而只要你有足夠的回扣，哪怕沒(méi)有療效，也會(huì )在市場(chǎng)上大賣(mài)特賣(mài)。由此形成中國醫藥市場(chǎng)上非常奇特的一幕，銷(xiāo)量最好的藥，往往是一些根本沒(méi)有任何療效的中成藥和中藥注射液，業(yè)內人士稱(chēng)之為藥品的金融化。這些產(chǎn)品本身的功能，早已異化為通過(guò)醫藥代表傳遞利益的工具，在醫學(xué)上沒(méi)有任何價(jià)值。
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