臺灣是如何根除藥品回扣的？

日期：2017/1/4

鼓勵民營(yíng)醫院、培育競爭型醫療市場(chǎng)，讓人才流動(dòng)起來(lái)，由市場(chǎng)自發(fā)形成新的薪酬體系，這三板斧糾偏臺灣醫界，使患者深受其益

《財經(jīng)》記者 曹凱/文 王小/編輯

央視12月24日暗訪(fǎng)曝光再次引發(fā)社會(huì )輿論對醫療回扣的關(guān)注。醫生回扣比例高達30%-40%，已然引發(fā)民眾對看病貴的焦慮。其實(shí)，早在20世紀八九十年代就出現的藥品回扣問(wèn)題，長(cháng)達數十年時(shí)間一直無(wú)解，甚至愈演愈烈。

因為藥品回扣持續太久并且比例之高，已然成為中國大陸部分醫生的家庭收入計劃的重要一塊，難以輕易觸動(dòng)。如何治療困擾中國大陸醫療體系的“癌癥”，全社會(huì )都迫切希望找到很好的答案。中國社會(huì )科學(xué)院經(jīng)濟所朱恒鵬教授一直強調，中國大陸的藥品回扣問(wèn)題不僅僅是藥品價(jià)格問(wèn)題，還是跟醫療行業(yè)人事、薪酬制度綁定的。

無(wú)獨有偶，東亞的日本、韓國、中國臺灣地區一度都存在嚴重的藥品回扣現象。然而，前述國家和地區經(jīng)過(guò)長(cháng)時(shí)間的改革逐漸把藥品回扣革除。他們是如何做到的？這些經(jīng)驗是否值得中國大陸借鑒？長(cháng)期在中國大陸活動(dòng)的臺灣行業(yè)專(zhuān)家，上海禾新醫院院長(cháng)張煥禎和研制開(kāi)發(fā)制藥企業(yè)協(xié)會(huì )（RDPAC）前執行總裁卓永清都曾見(jiàn)證過(guò)臺灣20世紀七八十年代那個(gè)較為混亂的階段，也見(jiàn)證了臺灣從亂到治的變化。

在過(guò)去相當長(cháng)的一個(gè)時(shí)期，臺灣地區的醫療服務(wù)體系也與中國大陸如今狀況有很大的相似之處。

第一，公立醫院在較長(cháng)一頓時(shí)間占據主導地位。早在1950年，臺灣90%的醫療床位屬于公立醫院。隨著(zhù)部分醫生舉辦的小型私立醫院建立，公立床位數在1971年時(shí)降到70%左右的水平，依然保持絕對強勢。

在這個(gè)階段，臺灣醫療服務(wù)價(jià)格也比較低，公立醫院醫生工資由政府編列預算支出，工資水平自然也低。因為公立醫院占據主導地位，教會(huì )醫院、私立醫院也參照公立醫院情況，建立與之相應的工資制度，水平也較低。為了彌補收入不足，臺灣醫生通過(guò)收取藥企回扣的方式增加收入等。而且，他們還通過(guò)兼職、在家開(kāi)診所、收紅包等增加收入。

這與中國大陸現在情景如出一轍。2015年，中國大陸公立醫院床位占比依然高居80%左右水平，長(cháng)期一枝獨秀。早在上世紀八九十年代，為了彌補收入不足，中國大陸公立醫院部分醫生就拿回扣、“開(kāi)飛刀”、收紅包，屢禁不止。

第二，盡管臺灣有一定量的私人診所，但是臺灣醫院同樣提供大量的門(mén)診服務(wù)，人滿(mǎn)為患，分級轉診體系長(cháng)期建立不起來(lái)。

即使到了1996年，臺灣醫院所提供的門(mén)診量，仍然占全部門(mén)診總量的三成左右。1998年數據顯示，臺灣醫院門(mén)診服務(wù)收入依然占到臺灣醫院收入的32.50%；如果算上門(mén)診藥品收入，比例會(huì )更高。收入巨大，臺灣醫院無(wú)法放棄門(mén)診業(yè)務(wù)，因此醫生也曾抱怨動(dòng)輒一天接診患者百人。

第三，醫療機構普遍在提供醫療服務(wù)的同時(shí)向患者銷(xiāo)售藥品。有一段時(shí)間臺灣每張處方開(kāi)藥4.1種，而國際平均水平為2種，與中國大陸“大處方”類(lèi)似。同時(shí)，“藥價(jià)差”問(wèn)題長(cháng)期困擾臺灣醫療界，藥品進(jìn)價(jià)和銷(xiāo)售價(jià)差價(jià)巨大，進(jìn)貨價(jià)低，零售價(jià)高，中間差價(jià)巨大。

這使臺灣社會(huì )曾長(cháng)期指責，巨大藥品價(jià)格差價(jià)被醫院和醫生拿走。央視平安夜暗訪(fǎng)節目，抨擊部分藥品回扣高達四成，討論的其實(shí)就是類(lèi)似的問(wèn)題。

因此，在那個(gè)相對混亂的年代，臺灣大型醫院除了提供手術(shù)服務(wù)，還提供門(mén)診服務(wù)和藥品零售，在醫療市場(chǎng)大小通吃，對基層醫療機構和診所形成擠壓。大陸公立醫院現在幾乎就是類(lèi)似情況。

臺灣的藥品回扣、藥價(jià)差等問(wèn)題也不只是藥品價(jià)格的問(wèn)題，同樣也綁定臺灣醫生收入問(wèn)題。臺灣解決這一問(wèn)題的過(guò)程其實(shí)并不輕松。然而，回過(guò)頭去看，臺灣的解決路徑其實(shí)也比較明確。

第一，大力發(fā)展民營(yíng)醫院，培育競爭型醫療市場(chǎng)。1970年代后期，臺塑集團憑借雄厚實(shí)力開(kāi)始建設長(cháng)庚醫院。秀傳、慈濟、馬偕、國泰、彰基與奇美等大集團隨后紛紛進(jìn)入醫療投資領(lǐng)域。

前述非營(yíng)利性財團法人私立醫院進(jìn)入市場(chǎng)，1980年床位規模已然逼近全臺灣醫療市場(chǎng)20%。隨后，財團法人醫院在醫保擴容期進(jìn)入快速擴張期，到2000年床位占比擴展到33.35%，享受到經(jīng)濟成長(cháng)的紅利。

2000年，臺灣公立醫院的病床占有率僅剩35%；以服務(wù)量來(lái)看，公立醫院在2000年的市場(chǎng)占有率則僅剩31%。臺灣醫療市場(chǎng)三分局面此后基本穩定下來(lái)，大型公立醫院和財團法人醫院日益集團化，實(shí)力強勁；同時(shí)，還有大量小型的私人醫院，提供差異化服務(wù)。

在這樣的市場(chǎng)格局下，醫療人才流動(dòng)比較頻繁；市場(chǎng)自發(fā)形成新的薪酬體系，逐漸突破公立醫院主導時(shí)代的薪酬水平。

財團法人醫院發(fā)展起來(lái)以后，強化醫院管理，禁止醫生收回扣、拿紅包；通過(guò)供應鏈管理逐步將藥品收入集中到醫院層面，再進(jìn)行分配。專(zhuān)注醫療薪酬體系研究的張煥禎就曾指出，這類(lèi)新型醫院的醫生收入有保障，陽(yáng)光化程度高，一度吸引大量公立醫院醫生紛紛跳槽；公立醫院遭遇人才流失被迫開(kāi)始改革，一度出現人才回流，醫療人力開(kāi)始正常流動(dòng)。

同時(shí)，借助于市場(chǎng)競爭，臺灣醫院管理者逐漸收回被醫生有意分散的管理權，醫院管理水平也上了一個(gè)臺階。醫院的藥品耗材招標、績(jì)效分配等管理也逐漸向好發(fā)展。

第二，臺灣小型診所進(jìn)一步擴張，逐漸分流醫院的患者。這迫使醫院不得不通過(guò)手術(shù)和危急重癥獲取利潤，而不是通過(guò)門(mén)診和賣(mài)藥來(lái)掙錢(qián)。在診所和醫療集團雙重夾擊下，臺灣有大量中小型公立醫院和私立醫院被迫關(guān)停，加速人力資源流動(dòng)。

1985年診所數量在1萬(wàn)家左右，2015年已經(jīng)逼近2.17萬(wàn)家。不考慮診所分科的情況下，按照人口比例來(lái)算，臺灣差不多每1000人口就有1家診所。

第三，臺灣醫療人力資源供給長(cháng)期平穩，1970年代中后期開(kāi)始快速增加，為醫院和診所提供充足的人力。醫生數量從1980年4萬(wàn)人左右，增加到2003年的18萬(wàn)人，2015年更是接近23.5萬(wàn)人。

第四，市場(chǎng)競爭引入的同時(shí)，臺灣經(jīng)濟騰飛和醫保投入增加，刺激醫療消費增長(cháng)。公私醫院在醫療市場(chǎng)繁榮中雨露均沾，讓整個(gè)醫療服務(wù)體系能夠保持持續改進(jìn)。相反，中國大陸醫保投入反而固化公立醫院主導地位，進(jìn)一步固化舊有利益格局和灰色利益鏈。

1995年以后，隨著(zhù)“全民健?！钡慕?，臺灣用醫療支付杠桿引導患者和醫院行為進(jìn)一步調節。醫保部門(mén)開(kāi)始誘導醫療機構將藥店分離出去，引導大型醫院限制門(mén)診接診量，讓醫療市場(chǎng)慢慢回歸理性。

盡管前幾年臺灣公立醫院依然爆出回扣丑聞，醫院藥價(jià)差問(wèn)題也不時(shí)引起關(guān)注，但是回扣問(wèn)題逐漸變得少見(jiàn)，而臺灣醫生實(shí)現了收入高增長(cháng)和陽(yáng)光化。

對比臺灣的經(jīng)驗和前后數據，中國大陸的問(wèn)題在于公立醫院長(cháng)期一枝獨秀，人才無(wú)法流動(dòng)，大小通吃的經(jīng)營(yíng)模式長(cháng)期固化。加之價(jià)格機制扭曲，醫療服務(wù)價(jià)值無(wú)法得到很好體現，醫療機構長(cháng)期依靠醫藥、耗材銷(xiāo)售掙錢(qián)。部分醫院管理者和部分員工合謀，謀取個(gè)人利益，長(cháng)期背離政府舉辦公立醫院的初衷。

解決之道其實(shí)已經(jīng)明確，結構調整和利益調整之路并不平坦。單看發(fā)展診所一個(gè)方面。按照人口比例估算，1000人一家新型診所，中國需要建立一定數量級的診所和新型基層醫療機構，分流醫院患者。

然而，現行的醫療體制下，醫生沒(méi)有動(dòng)力離開(kāi)收入穩定的公立醫院來(lái)辦小型診所；舊的基層醫療機構轉型，難以短期速成；日益扭曲的醫療服務(wù)定價(jià)方式和按項目付費對自由開(kāi)業(yè)醫生非常不利，只能大肆賣(mài)藥收取回扣補助收入等，即使醫界百口莫辯，也使患者深受其害。

信息來(lái)源：醫伯來(lái)