北京市委專(zhuān)家：不完全贊同央視報道“藥價(jià)虛高”
日期：2017/1/4
來(lái)源：光明網(wǎng) 作者：沈陽(yáng)
12月26日起，本網(wǎng)的《 藥價(jià)虛高問(wèn)題大家談（1）（2）（3）》分別傳遞了多位醫藥業(yè)內專(zhuān)家、行家、健康媒體同行的對于公立醫院藥價(jià)虛高問(wèn)題的觀(guān)點(diǎn)、目的是讓公眾了解醫藥行業(yè)問(wèn)題的復雜性。本篇,光明網(wǎng)邀請到北京市產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟研究中心張一平主任，他是高級經(jīng)濟師 、還是首都經(jīng)貿大學(xué)客座教授、碩士生導師、中共北京市委專(zhuān)家講師團講師。
張一平主任從1983年起就是政府管理醫藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節與流通環(huán)節部門(mén)的干部，一直在首都參與北京市中小企業(yè)服務(wù)、產(chǎn)業(yè)經(jīng)濟策略研究，也是京津冀協(xié)同發(fā)展模式與機制研究課題專(zhuān)家組長(cháng)。下面我們聽(tīng)聽(tīng)他怎么看藥價(jià)虛高問(wèn)題。
▍一、醫藥產(chǎn)品有著(zhù)不同于一般商品的特珠性質(zhì)
大家好，我來(lái)跟大家一起討論有關(guān)“藥價(jià)虛高”這個(gè)問(wèn)題。下面我逐條展開(kāi)說(shuō)一說(shuō)。
首先，我不完全贊同央視報道“藥價(jià)虛高”這一結論，覺(jué)得應當具體問(wèn)題具體分析，應該實(shí)事求是地看待我國醫藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節與流通環(huán)節。我們一直把醫藥產(chǎn)品作為一個(gè)特殊的商品，因為醫藥產(chǎn)品有著(zhù)不同于一般商品的特珠性質(zhì)，同時(shí)，藥品又與正在進(jìn)行的醫保改革及醫藥分離改革直接相關(guān)。
本人對醫藥行業(yè)生產(chǎn)與流通體制的改革歷程有一定的發(fā)言權。因為從1983年起,本人就在北京市政府的經(jīng)濟委員會(huì )生產(chǎn)調度處工作,其中一項任務(wù)就是聯(lián)系北京市醫藥總公司，去生產(chǎn)與經(jīng)營(yíng)西藥、中成藥、醫療器械的工業(yè)企業(yè)、商業(yè)企業(yè)比較多。比如：北京制藥廠(chǎng)、四廠(chǎng)、六廠(chǎng)、醫用射線(xiàn)機廠(chǎng)、醫療器械廠(chǎng)、同仁堂制藥廠(chǎng)等。當時(shí)北京市醫藥總公司是工業(yè)商業(yè)一體的大中型企業(yè)。
▍二、怎么定出醫藥產(chǎn)品價(jià)格的工業(yè)和流通成本
在確定藥品價(jià)格、核算工業(yè)成本、流通成本的過(guò)程中，與市物價(jià)局輕工處、醫藥總公司計劃處、生產(chǎn)處、銷(xiāo)售處都有密切的交流，非常嚴格地核算、審核、上報、執行與檢查每一個(gè)藥品的出廠(chǎng)價(jià)格、零售價(jià)格與批零差率。同時(shí)，對一些特殊藥品，如計劃生育藥品及器具、大輸液、急救用藥、中成藥，給予企業(yè)一定額度的財政補貼。對于每一個(gè)環(huán)節都要進(jìn)行嚴格的成本核算與監督檢查，是非常嚴肅、非常準確的。
▍三、醫藥產(chǎn)品品質(zhì)關(guān)系到人民的生命安全
我們應當首先認知，藥品是一種特殊的商品，它不同于食品、飲料、日用品，因為藥品關(guān)系到人民的生命安全，要在告知風(fēng)險的前提下，對癥下藥和保證療效，消防患者病痛。在不同的公共衛生環(huán)境下，在病毒病菌變異、發(fā)作的情況下，需不斷研制更有效的“槍炮、子彈”---新藥、特藥和免疫疫苗。
每一鐘藥品的創(chuàng )制、研發(fā)，都有著(zhù)相當久遠的周期，必須進(jìn)行長(cháng)達三年的各種試驗，如：藥理試驗、病理試驗、小白鼠試驗、對照組試驗，必須由專(zhuān)業(yè)機構得出準確的療效結論、副作用結論和風(fēng)險度結論，才能由主管部門(mén)批準，正式上市。這里說(shuō)的‘’上市‘’就是和百姓見(jiàn)面，進(jìn)入市場(chǎng)，包括只能進(jìn)入醫院藥房，獲批進(jìn)入普通藥店，憑處方銷(xiāo)售或公開(kāi)銷(xiāo)售。
可以進(jìn)入醫院的藥品和可以進(jìn)入常規藥房的藥品是有嚴格區別的。還有一部分藥物，只能在醫院藥房銷(xiāo)售，不得在普通藥店銷(xiāo)售。有專(zhuān)業(yè)水準的專(zhuān)科醫院還允許自制專(zhuān)用藥膏、藥劑，自加工中草藥，在醫院的監控下，治療特殊病癥的患者。比如北京協(xié)和醫院、中國醫科院腫瘤醫院、阜外心血管醫院、八大處整形醫院、北京中醫醫院等，至今也仍然是這樣的。
▍四、醫藥產(chǎn)品生產(chǎn)要求嚴格成本高價(jià)值也應該高
1、生產(chǎn)環(huán)節非常嚴格
從醫藥產(chǎn)品的生產(chǎn)環(huán)節上來(lái)看，大家如果有機會(huì )，可以去制藥廠(chǎng)注射劑生產(chǎn)車(chē)間看一看，都是絕對超凈的生產(chǎn)車(chē)間，非常、非常嚴格的潔凈。從密封、通風(fēng)、溫度、濕度方面，進(jìn)入車(chē)間人員的衛生防護方面，都有非常嚴格的要求和標準，遠遠嚴于食品、飲料、煙酒、茶糖的生產(chǎn)標準，連藥品的包裝物都有嚴格的規定。大家吃到很小的一片藥，比如碘含片、黃連素、甘草片、維生素C，片劑很輕、很小，卻融入了醫藥戰線(xiàn)的工人、技術(shù)人員的心血和知識產(chǎn)權。
2、藥物必須有療效且毒副作用小
任何一種藥物在上市前，都做了大量的試驗，來(lái)說(shuō)明適用人群、一般療效、毒副作用，需要清清楚楚的寫(xiě)在說(shuō)明書(shū)上。有的藥品說(shuō)明書(shū)是一本小冊子，非常全面。這一切都構成醫藥產(chǎn)品的成本，其價(jià)值絕不是一小片藥片自身的用料與克重能衡量的。因為它要救死扶傷，要發(fā)揮療效，要讓患者放心地服用，藥到病除。
3、醫生對癥下藥是醫療服務(wù)
我們每一個(gè)人的體質(zhì)特性都不同，醫生要針對我們每一個(gè)個(gè)體的體質(zhì)和免疫狀態(tài)，以及所處生活和工作環(huán)境，對癥下藥。每一個(gè)患者需要吃什么藥、吃多少劑量都是不同的，不同藥品之間的配伍和禁忌也是不同的。比如中醫開(kāi)方時(shí)，同樣的病癥不同患者開(kāi)出的藥方就不同。對這位開(kāi)10克桔皮，對那位開(kāi)15克，還要在服用幾副后，有不同的藥量增減，才能專(zhuān)門(mén)適合你的體質(zhì)，為你“定制化”開(kāi)方。這里包含了醫生們豐富的經(jīng)驗和責任心。
▍五、目前禁止網(wǎng)上購買(mǎi)處方藥
醫藥產(chǎn)品是最接近普通百姓的商品，同時(shí)也是唯一不允許在網(wǎng)上購買(mǎi)（處方藥）的商品。通過(guò)運輸、倉儲、批發(fā)等流通環(huán)節，進(jìn)入城鎮的藥店、醫院的藥房和鄉村衛生院、醫療所為百姓服務(wù)，來(lái)不得一丁點(diǎn)虛假偽劣，還必須在有效期內、必須面對適用個(gè)人，藥不能亂吃、代吃、多吃。社會(huì )藥店員工有責任詢(xún)問(wèn)買(mǎi)處方藥用戶(hù)的基本病情，審核處方，提示用量，不能象網(wǎng)購其他商品一樣“任性”買(mǎi)賣(mài)。這個(gè)特性決定了藥品不能亂打折，更不能亂買(mǎi)。
▍六、藥品的定價(jià)符合經(jīng)濟原則
再有，我們所處的公共衛生環(huán)境會(huì )有來(lái)自不同地域和群體的病菌、病毒，侵入我們的環(huán)境和機體，這就要求醫藥衛生戰線(xiàn)總要推出新藥、特藥，以抗擊新的病毒。新藥、特藥的定價(jià)策略，肯定就要先高后低。
也就是說(shuō)在初次進(jìn)入市場(chǎng)時(shí)，批量小、成本高，藥價(jià)應當高一些，甚至可能超出藥品研發(fā)、生產(chǎn)、流通、宣傳成本的一倍、兩倍到三倍，原因在于要盡快回收成本，是面對特殊的少量患者，并不需要普遍使用，醫生的處方中可以有所選擇，并告知患者，是否愿意服用療效更好但藥價(jià)較高的這種藥。
新藥特藥與常規藥物就拉開(kāi)了價(jià)格上的檔次。這不能算“虛高”，而是“真高”。在經(jīng)濟學(xué)上叫“新產(chǎn)品的定價(jià)原則”，新藥特藥就應當這樣定價(jià)。而隨著(zhù)批量化投產(chǎn)和擴大應用面，銷(xiāo)量增加，藥價(jià)就可以逐步的降低下來(lái)。
七、藥品價(jià)格高問(wèn)題比較復雜
我們所討論的藥價(jià)問(wèn)題，是因醫藥產(chǎn)品自身的特殊屬性，而表現出來(lái)不同于一般商品的成本核算和定價(jià)原則，與人為惡意的、不正常的、不合規的抬高藥價(jià)行為完全不同。實(shí)際上，這里涉及到物價(jià)管理、醫院管理、藥店管理問(wèn)題。解決看病難、看病貴的問(wèn)題，不是醫院少的問(wèn)題，也不是藥價(jià)高的問(wèn)題，而是缺少好大夫、吃藥不治病的問(wèn)題！
我們至今還沒(méi)有一個(gè)公開(kāi)的藥品價(jià)格清單，還沒(méi)有一個(gè)患者自愿選擇的機制。藥品主管價(jià)格部門(mén)批準的常用藥品價(jià)格，醫療檢查的收費標準，能不能也張榜公布？即使一些新藥特藥的價(jià)格偏高，只要患者可以接受、大夫認為適用，就可以雙向選擇，不存在藥價(jià)“虛高”還是“實(shí)高”的問(wèn)題。
▍八、藥企稅負問(wèn)題國內外不同
在藥價(jià)問(wèn)題里還有一個(gè)人們不大注意的情況，就是在所有藥品的藥價(jià)里都含有各種稅金。我國的所有商品都是“價(jià)內稅”，也就是說(shuō)，生產(chǎn)環(huán)節、流通環(huán)節的各種稅款，都涵蓋在商品零售價(jià)格之中。而不像國外的商品定價(jià)和稅收征繳方式，國外是“價(jià)外稅”，特別是流通環(huán)節的增值稅、消費稅都在商品價(jià)簽上明碼標出，在購物單上清楚地列明。比如一瓶飲料價(jià)格標簽是1美金，同時(shí)可能要交納稅金5美分，總價(jià)款是1.05美金，讓消費者心明眼亮：我已經(jīng)為國家納稅5美分。
您到國外購物之后，可以在出境前，憑實(shí)際支付的若干張單據，辦理退稅。這也是一種來(lái)自國家層面的鼓勵消費政策。
而在我國的物價(jià)管理和稅收征管制度下，藥價(jià)中實(shí)際包含的各類(lèi)稅金和附加費，是隱藏在價(jià)格之內的，讓消費者誤以為這就是真實(shí)的藥價(jià)，反而造成藥價(jià)過(guò)高的印象。實(shí)際上，我國醫藥企業(yè)的平均稅負在50%到60%，正因為藥品這種特殊的商品，試驗周期長(cháng)，生產(chǎn)成本高、經(jīng)營(yíng)環(huán)節多、單品批量少，使藥品價(jià)格相對要高，價(jià)內含稅也相對較多。
▍九、反對違法回扣和開(kāi)大處方
我們應該旗幟鮮明地反對在藥品價(jià)格之外的違法回扣，不論是醫生個(gè)人或者醫院集體，都應當反對。
還有一種情形，是經(jīng)常出現的“大額藥方”，都是為了得到回扣，為了推銷(xiāo)某些藥品，有些病癥使用很簡(jiǎn)單的藥品就能夠治愈的，卻給你開(kāi)一堆藥，吃了也不會(huì )有壞作用的營(yíng)養藥、輔助藥，患者不清楚、不理解，更不敢不要，而認為是藥費太貴。這種大額藥單就是醫院管理上的問(wèn)題了。不能把這類(lèi)問(wèn)題也說(shuō)成“藥價(jià)虛高”。
▍十、醫院的藥比藥店的藥貴有服務(wù)附加值原因
另一類(lèi)誤解發(fā)生在醫院藥房與社會(huì )上的藥店之間。有可能在醫院藥房“抓”的藥比在外面藥店“買(mǎi)”的藥要貴?；颊邞斣鯓涌创@種不同？從我個(gè)人在醫院就診、抓藥的經(jīng)驗上看，我希望在醫院藥房抓藥。一個(gè)原因是方便大家就近拿到藥物，然后，可以去找醫生詢(xún)問(wèn)具體的服用辦法，是一天三次、一天兩次？多種藥物可否一起服用？飯前服用、飯后服用？有沒(méi)有其他禁忌？這些知識和規定，只有聽(tīng)大夫的話(huà)。而市面上的藥店員工不是執業(yè)醫師，沒(méi)有直接診療你的病癥，沒(méi)有義務(wù)也沒(méi)有責任為你服務(wù)。
現在鼓勵大家到臨近的社區醫院首診，也培養了一批“全科醫生”，似乎像當年的“赤腳醫生”一樣，啥病全能治？您也可以去鄰近藥店的二十四小時(shí)購藥窗口買(mǎi)藥，買(mǎi)的還是常用藥、應急藥，真正檢查病因、確診病癥、對癥下藥，還是要去專(zhuān)科醫院，甚至還要看專(zhuān)家特需門(mén)診。
協(xié)和醫院一位老專(zhuān)家說(shuō)，她每天80%的時(shí)間都在為其他醫院誤診、錯診、亂用藥的病人“撥亂反正”！說(shuō)明當前醫療系統有經(jīng)驗的大夫太缺太少，而專(zhuān)家帶出來(lái)的“實(shí)習大夫”，鍍完了金回到省里就當院長(cháng)啦！這就是今天的醫療體制機制。
▍十一、醫院醫藥分離還必須有過(guò)渡期
下一步，我國醫改馬上要向國外學(xué)習，試行醫藥分離，也就是試一試在醫院里不設藥房，只管開(kāi)方，到外地藥店買(mǎi)藥。
不過(guò)，請大家試想一下，在醫與藥分離之后，是嫌藥價(jià)虛高呢，還是怪罪那誰(shuí)沒(méi)把咱的病治好？
比如，以后協(xié)和醫院只管看病，不管抓藥，您可以拿看處方，到協(xié)和對面的東單藥店買(mǎi)藥。藥全不全不清楚，藥怎么吃也沒(méi)人敢說(shuō)。大家愿意這樣嗎？本人就不愿意。
因為我們去協(xié)和醫院、去301醫院找專(zhuān)家看病，是沖著(zhù)協(xié)和醫院、301醫院的醫療機構信用，沖著(zhù)他們專(zhuān)家看病有豐富的診療經(jīng)驗和負責任的工作態(tài)度。即使有些藥屬于新藥特藥，藥價(jià)也許高一點(diǎn)兒，只要能治好我的病癥，我們更愿意在協(xié)和醫院的藥房抓藥。
現在，很多社會(huì )藥店也有安排一些大夫坐診，進(jìn)行號脈、問(wèn)診等簡(jiǎn)單的檢查，也不可能籠統地預言，將來(lái)社會(huì )藥店會(huì )完全取正規醫院的大夫、護士診療服務(wù)，這在國外醫藥分離體制下也是如此。
據說(shuō)，從明年元旦起，北京市的各級醫院，將全面地提高醫院診療費用，也就是在目前的掛號費基礎上，加上診療費。比如現在的專(zhuān)家普通門(mén)診掛號費14元/人，可能明年除了掛號費外還要加上診療費，也許要達到100元/人。目的是提高大夫、護士的應有價(jià)值，為醫與藥分離做準備。也就是說(shuō)對一個(gè)醫院來(lái)說(shuō)，大夫、護士的水平構成這個(gè)醫院的核心競爭力。這種調整也為了鼓勵大家在自己就近的社區醫院就診?？简灥氖巧鐓^醫院的“全科醫生”們是否真的‘’全攻全守‘’？大家都希望看到涌現出一大批好醫生，大家同樣也希望看到“看病不難、吃藥不貴”的新局面快速到來(lái)！
▍十二、討論“藥價(jià)虛高”問(wèn)題值得全社會(huì )參與
我們圍繞“藥價(jià)虛高”這四個(gè)字說(shuō)了這么多，大家在討論中一定能感覺(jué)到：這個(gè)討論自身就是進(jìn)步，就有意義。
本人特別希望媒體，特別是光明網(wǎng)邀請醫院的大夫、護士、院長(cháng)們也來(lái)聊一聊，請藥店經(jīng)理、請藥廠(chǎng)職工、請醫藥代表也都來(lái)聊一聊，大家共同為服務(wù)患者盡力。
也有必要把我們的苦衷、我們的困惑一五一十地告知給廣大公眾，讓大家能夠理解醫藥衛生戰線(xiàn)的付出與奉獻，相互有所理解與體諒，才能支持改革，完善體制，不忘初心，繼續前進(jìn)，把醫療衛生水平和社會(huì )保障水平雙雙提高一步！
信息來(lái)源：賽柏藍
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