[搜狐健康]顧昕：藥品與耗材回扣泛濫的體制根源
日期：2016/12/31
北京大學(xué)政府管理學(xué)院教授 顧昕
在某一個(gè)舉國矚目的案件成為刷屏熱點(diǎn)之時(shí)，中央電視臺在（西方意義上）平安夜突然曝光了經(jīng)過(guò)8個(gè)月暗訪(fǎng)所發(fā)現的醫院回扣泛濫的明細，成為新舊媒體的新熱點(diǎn)。在（西方意義上）圣誕節又曝光了耗材回扣的“內幕”。其實(shí)，央視曝光的新聞根本不是新聞，內幕也根本不是內幕，而是醫藥界人盡皆知的現象，根本無(wú)需勞煩記者費勁8月才能搞清真相。有不少學(xué)術(shù)論文和新舊媒體文章，包括筆者所撰，早已將此現象描述了N多遍。
既然作為中國新聞媒體之巨無(wú)霸的央視都喜歡炒冷飯，那么這里也不妨把人盡皆知且筆者也描述過(guò)N次的現象再陳述一遍：
第一，無(wú)論是公立醫院還是民營(yíng)醫院，“以藥養醫”都是普遍現象，多開(kāi)藥、開(kāi)貴藥只不過(guò)是“以藥養醫”的具體表現。當然還有“以器養醫”或“以財養醫”的問(wèn)題。在藥品、器械、耗材購銷(xiāo)中，醫生或醫療機構吃回扣的現象非常常見(jiàn)。
第二，藥價(jià)虛高是相當普遍的現象，否則回扣就毫無(wú)空間了。價(jià)格偏低或價(jià)格實(shí)在的藥品，除非是非用不可的，在公立醫院的使用量偏低。由于公立醫院在醫療供給側占據主導位置，因此低價(jià)藥喪失了市場(chǎng)，藥企也就無(wú)法投入生產(chǎn)，低價(jià)藥在醫院中難覓蹤跡。
第三，按公立醫院的最終銷(xiāo)售價(jià)格來(lái)計，其構成大致如下：10%制藥成本，10%藥廠(chǎng)利潤，5%物流配送成本；10%藥品經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)利潤；10%醫藥代表（或銷(xiāo)售人員）收入，10%藥品集中招標公關(guān)成本，30%回扣成本，15%醫院加成。當然，不同的藥品，構成有所不同。
第四，藥價(jià)大約30%作為回扣，其實(shí)以各種方式流入醫院，流向醫生。醫生公然吃回扣，在全世界都是非法的，被揪出來(lái)繩之以法或處之以規，實(shí)屬咎由自取?？墒?，這大約30%的藥價(jià)回扣，可以以許多種“合法”的方式流入醫院?！盎乜酆戏ɑ钡姆绞桨ǎ横t藥企業(yè)公司慈善行為，藥品供應鏈管理（“閔行模式”），藥房托管或外包，二次遴選，醫療機構興辦醫藥企業(yè)等等。
近來(lái)，政府推進(jìn)藥品零加成政策，最后的15%沒(méi)有了，但前面的構成沒(méi)有發(fā)生變化，藥品購銷(xiāo)的基本模式也沒(méi)有發(fā)生變化。因此，即便政府使出洪荒之力推進(jìn)藥品零差率政策，藥價(jià)虛高的格局依然故我，即最終藥品價(jià)格距離出廠(chǎng)價(jià)和批發(fā)價(jià)都有很大的距離，而制藥企業(yè)和經(jīng)銷(xiāo)企業(yè)的成本和利潤加起來(lái)僅占最終藥價(jià)的大約35%。由此可見(jiàn)，某些專(zhuān)家和相關(guān)政府部門(mén)青睞有加的藥品零差率政策，對于遏制藥價(jià)虛高，根本是無(wú)效的。
上述現象眾所周知，問(wèn)題在于其根源何在？
央視的一個(gè)說(shuō)法是，這些現象的根源在于醫院的藥占比過(guò)高。但藥占比過(guò)高，其實(shí)就是這一現象在統計上的一種表現而已。公平地說(shuō)，就現象論現象，這一現象倒不是央視專(zhuān)屬的。
央視的報道具有批判性，其矛頭指向是吃回扣的醫生和送回扣的醫藥代表。這秉承了央視報道的一貫思路：極少反思體制問(wèn)題，而總是喜歡把問(wèn)題歸咎于一批壞人。在央視以及很多民眾看來(lái)，體制有沒(méi)有問(wèn)題暫且放在一邊，關(guān)鍵是有不少壞人，只要把壞人揪出來(lái)，就萬(wàn)事大吉了。
于是，央視的揪壞人式報道每年都有，每年都引起轟動(dòng)，央視記者和編導于是每年都樂(lè )此不疲，吃瓜群眾每年都嗨聲震天。其實(shí)，相關(guān)政府主管部門(mén)糾正行業(yè)不正之風(fēng)的措施也無(wú)時(shí)不有，而在央視報道之后，糾風(fēng)辦的督查組也上路了，各地衛計委的查處行動(dòng)也開(kāi)始了。
可是，年復一年的嚴厲查處和嚴格整頓，乃至糾風(fēng)辦早已在中央和全國各地均成為常設機構，百姓每年都詬病不已，這些現象本身，就證明在既有的體制下，醫療行業(yè)中的回扣之風(fēng)長(cháng)期存在，普遍盛行。
中國式過(guò)度醫療的種種現象，尤其是以藥養醫、藥價(jià)虛高和回扣之風(fēng)，歸根結底，是政府對包括用藥在內的醫療服務(wù)實(shí)施全面價(jià)格管制的結果。體制！體制！體制！重要的事情說(shuō)三遍。
中國醫藥行業(yè)有三大體制因素，至關(guān)重要。
其一，按照衛生行政部門(mén)規定，所有醫療機構都對患者實(shí)行按項目收費。無(wú)論是患者本人還是醫保機構，則必然是按項目付費。俗話(huà)講，患者看病治病，醫療機構打出詳細的賬單，埋單者（無(wú)論是患者本人還是其醫保機構）必須數明細。
其二，政府對醫療服務(wù)項目實(shí)施行政定價(jià)。哪些醫療服務(wù)項目是合規的收費項目，這由衛生行政部門(mén)訂立。這些項目的具體收費標準，也就是價(jià)格，由省發(fā)改委物價(jià)局會(huì )同當地衛生行政部門(mén)聯(lián)合制定，市級政府有一定的調整權。
其三，政府對藥品購銷(xiāo)實(shí)施了三道管制，即最高零售限價(jià)、公立醫院和民辦非營(yíng)利性醫院的進(jìn)貨價(jià)管制（即必須執行中標價(jià)）、藥品加價(jià)率管制（從15%到0%）。
其中，最高零售限價(jià)管制制度真是毀人不倦，活生生把發(fā)改委物價(jià)司變成了一個(gè)大的腐敗陷阱，該司主管醫藥定價(jià)的官員呈現出塌方式腐敗。直到腐敗案爆發(fā)，才致使最高限價(jià)管制成為燙手山藥，因而在2015年遭到廢止?？墒?，藥品集中招標制度依在，政府依然實(shí)施進(jìn)貨價(jià)管制，而在藥品零差率政策下，藥品的進(jìn)貨價(jià)就等于最終銷(xiāo)售價(jià)，因此實(shí)質(zhì)上，最高零售限價(jià)管制依然存在，只不過(guò)管制者從國家發(fā)改委變成了各省招標辦。
按項目收費或按項目付費的游戲規則，自然會(huì )導致供方誘導過(guò)度消費。供方為了增加收入，難免會(huì )使項目多一些，挑選有油水的項目。這里的供方行為，既有個(gè)人行為，也有機構行為。這一點(diǎn)舉世皆然，在醫保支付制度改革尚未推開(kāi)之前，有上百篇英文論文論證了按項目付費與過(guò)度醫療的相關(guān)關(guān)系和因果關(guān)系。
遏制過(guò)度醫療的可行之道，就在于推進(jìn)醫保支付制度改革，以打包付費代替按項目付費，以“一口價(jià)”取代“數明細”。世界上許多國家，既包括發(fā)達國家也包括發(fā)展中國家，在艱難推進(jìn)了醫保支付制度改革之后，過(guò)度醫療現象基本上得到了遏制。
實(shí)際上，這樣的改革在中國也正在進(jìn)行。深圳市醫保機構對羅湖醫療集團實(shí)行按人頭付費，羅湖醫療集團一下子就喪失了過(guò)度醫療的動(dòng)力，開(kāi)始竭力為參保者提供性?xún)r(jià)比的服務(wù)。如此一來(lái)，醫療機構自然不會(huì )成心采購虛高的藥品或耗材了。其實(shí)，央視對寧波市實(shí)施耗材集中采購的報道，也透露出醫保支付制度改革所發(fā)揮的作用?？墒?，央視報道并沒(méi)有把中國的故事說(shuō)好，而是一如既往，強調了行政機制的神勇，而對醫保支付中的市場(chǎng)機制既不了解也視而不見(jiàn)。
如果僅僅是按項目付費，醫療機構自然會(huì )過(guò)度醫療，但不大可能會(huì )以過(guò)多用藥、以藥養醫、藥價(jià)虛高和大吃回扣的方式過(guò)度醫療。以藥養醫的體制性根源就在于政府對醫療服務(wù)實(shí)施的行政定價(jià)。政府定價(jià)，一來(lái)永遠定不準（否則鄧小平的改革就完全沒(méi)有必要了），二來(lái)計劃趕不上變化。
一般來(lái)說(shuō)，凡是大宗的、普通的、定價(jià)者和老百姓都見(jiàn)過(guò)的項目，行政定價(jià)都偏低，這就是行政定價(jià)制度的初衷嘛！與此同時(shí)，定價(jià)者并沒(méi)有多大積極性實(shí)時(shí)跟蹤上萬(wàn)種項目的成本變化，也沒(méi)有這種能力，因此行政定價(jià)的更新常常非常緩慢。目前在全國公立醫院正在執行的價(jià)格，很多都是在2000年制定的，有些在2006年或2012年有所調整，但也微不足道，遠遠趕不上CPI和人力成本上漲的幅度，更不要與房?jì)r(jià)相比了。
既然大宗醫療服務(wù)價(jià)格偏低甚至畸低，醫療機構的運營(yíng)只能靠賣(mài)藥了。即便是大慈大悲的觀(guān)世音來(lái)了，也不可能改變這一選擇。問(wèn)題在于，政府又對藥品施加了一道管制，即加價(jià)率管制，將醫療機構賣(mài)藥用藥的收益固化。如此一來(lái)，大量選用低價(jià)藥品而獲益（即薄利多銷(xiāo)模式）的道路徹底被堵死了，醫療機構別無(wú)選擇，只能選擇買(mǎi)貴藥。無(wú)論政府管制的加價(jià)率為15%還是0%，唯有藥價(jià)高了，醫療機構和醫生才會(huì )有獲得收入的空間。至于藥品集中招標，在現行體制中，只是一個(gè)無(wú)效的制度，不可能壓縮虛高藥價(jià)，但卻有效地阻礙著(zhù)其他改革的實(shí)施。
在一連串疊床架屋式價(jià)格管制體制中，即便是華佗再世，也不可能醫者仁心。作為專(zhuān)研政府運作的學(xué)者，筆者關(guān)注制度的作用。好的制度，不僅能讓性善之人如魚(yú)得水，讓性平之人積德行善，也能讓性惡之人規規矩矩；壞的制度，卻能讓性善之人受苦受累，讓性平之人步履維艱，讓性惡之人游刃有余。
問(wèn)題的根源既不在醫生，也不在于醫院，更不在醫藥代表，而在于制度因素，即政府對醫藥行業(yè)的不當管制。藥品集中招標無(wú)法遏制藥價(jià)虛高只是管制失靈的一種表現而已。政府固然可用運動(dòng)式的方式對藥品回扣進(jìn)行嚴厲整治，但卻治標不治本，甚至連標都治不了。新聞媒體宣傳造勢、行政部門(mén)嚴厲打擊這樣的舉措，已經(jīng)行之多年，但藥品回扣問(wèn)題始終是中國醫藥行業(yè)的毒瘤，且早已擴散，這一事實(shí)就證明如此行政化舉措的無(wú)效性。對這一點(diǎn)，央視從未正視。當然，讓自身受益于行政化的央視正視行政化之弊，本身就是很傻很天真的。
信息來(lái)源：搜狐健康
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