說(shuō)"藥品回扣"，必須搞清楚這幾個(gè)問(wèn)題！
日期：2016/12/27
導語(yǔ)：任何問(wèn)題的出現我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問(wèn)題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會(huì )應盡的責任。
作者：趙因（供職于四川明炬律師事務(wù)所）
來(lái)源："醫學(xué)界"微信號
昨晚央視專(zhuān)題報道暗訪(fǎng)上海、湖南等地6家大型醫院醫生拿取的藥品回扣占藥價(jià)40%以后，新浪微博和微信朋友圈、微信群都被央視這個(gè)專(zhuān)題報道的視頻新聞刷了屏。吐槽的內容不外乎兩類(lèi)，一類(lèi)是醫務(wù)人員認為國家不去深究藥品虛高的政策原因，而拿醫務(wù)人員回扣說(shuō)事感到一片悲涼怨聲四起；另一類(lèi)是那些一直認為看病難看病貴的患方群體，認為醫生本應仁心仁德現在卻因為驅利而在他們的救命錢(qián)里吃回扣應該堅決打擊。
吐槽的觀(guān)點(diǎn)如果從各自的立場(chǎng)去看待都有自己的道理，但是藥品回扣的表象下面卻有太多不得不說(shuō)的話(huà)題。現實(shí)中部分醫生拿藥品回扣，這是不爭的事實(shí)，但不是所有醫生都拿回扣，這也是事實(shí)。僅僅用法律的手段去打擊去懲治藥品回扣是遠遠不夠的，任何問(wèn)題的出現我們必須去思考深層次的原因，才有利于解決問(wèn)題，如何避免違法、避免犯罪才是政府與社會(huì )應盡的責任。
一、藥品回扣滋生的土壤
（一）醫務(wù)人員的收入與付出不成正比
所謂藥品回扣就是一種帶金銷(xiāo)售模式，包括藥品、醫療器械、醫用耗材等等。企業(yè)為了推銷(xiāo)自己的產(chǎn)品，派出促銷(xiāo)人員深入醫院告知臨床醫生給病人使用自己企業(yè)生產(chǎn)的藥品，可以按醫生的處方使用量提成結算返點(diǎn)給醫生。帶金銷(xiāo)售模式開(kāi)始于八十年代末九十年代初，當時(shí)很多清高矜持的醫生恪守自己的底線(xiàn)，不會(huì )以藥品回扣處方，同時(shí)也看不起那些依靠藥品回扣發(fā)財的醫生。到了本世紀，物價(jià)飛漲，國家醫療投入不足，將醫院推向市場(chǎng)，但是醫務(wù)人員依然拿著(zhù)所謂行政級別的基本工資，看一個(gè)病人醫院收取掛號費一、兩元。當每月基本工資還不如一個(gè)從事家政服務(wù)的人員時(shí)，又有多少醫生還能守住那份矜持那份清高？當一個(gè)每天都辛辛苦苦地戰斗在臨床第一線(xiàn)救死扶傷的醫生不能維持起碼的溫飽，不能有尊嚴地活著(zhù)的時(shí)候，藥品回扣就自然快速地趁虛而入了，而且愈演愈烈，逐漸成為全國性、行業(yè)性的潛規則。
藥品回扣的興起，導致一些醫務(wù)人員為了逐利失去了醫務(wù)人員的職業(yè)底線(xiàn)。
（二）藥品生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)企業(yè)逐利
1、企業(yè)之間同類(lèi)產(chǎn)品的惡性競爭
我國自主研發(fā)的新藥很少，大量藥品屬于仿制藥，醫藥企業(yè)的同類(lèi)品種過(guò)剩帶來(lái)惡性競爭，一個(gè)乳酸環(huán)丙沙星氯化鈉注射液，全國有124家廠(chǎng)家生產(chǎn)，一個(gè)丹參注射液全國有62家廠(chǎng)家生產(chǎn)。以花紅片為例，某醫院藥房購進(jìn)了三家企業(yè)生產(chǎn)的花紅片，零售價(jià)均為每盒22元，但是有兩家企業(yè)藥品回扣每盒五元，另外一家企業(yè)每盒八元，很快另外兩家企業(yè)銷(xiāo)量全無(wú)，只好都把回扣提到每盒八元，企業(yè)逐利加大了患者的經(jīng)濟成本，極大地損害了患者的利益。
2、企業(yè)追求產(chǎn)品銷(xiāo)量導致產(chǎn)品濫用、過(guò)度治療
或許有人說(shuō)現在實(shí)施招標，同類(lèi)品種只選一家進(jìn)醫院，你不用這個(gè)品種就無(wú)藥可用，這樣就杜絕了醫生因為回扣使用這個(gè)產(chǎn)品，其實(shí)問(wèn)題遠遠沒(méi)有這么簡(jiǎn)單。即使獨家產(chǎn)品進(jìn)入醫院，企業(yè)為了促進(jìn)產(chǎn)品的銷(xiāo)量，依然會(huì )讓產(chǎn)品回扣發(fā)揮作用。
沒(méi)有同類(lèi)產(chǎn)品的競爭，過(guò)度治療由于企業(yè)回扣的催化應運而生。一個(gè)痛風(fēng)患者，入院第一天尚未進(jìn)行任何檢查，就給予四、五種不同名稱(chēng)的活血化瘀中藥注射液靜脈滴注，第二天檢查報告顯示，其中輸入的三種中藥注射液該患者都存在用藥禁忌，患者死亡后引發(fā)糾紛。今天微信群里討論這個(gè)話(huà)題的時(shí)候，有位律師說(shuō)，他手里一個(gè)醫療糾紛案，患者因為單純性的鎖骨骨折竟然被醫院采用內固定術(shù)安放了9顆螺釘！現在骨折內固定手術(shù)的泛濫、心臟支架的濫用均與企業(yè)銷(xiāo)量逐利有關(guān)。
單純追逐銷(xiāo)量存在的危害遠比同類(lèi)品種競爭帶來(lái)的危害更大，過(guò)度治療不僅給患者帶來(lái)經(jīng)濟損失而且還有可能損害患者的生命與健康，同時(shí)加劇日益嚴重的醫患沖突。曾經(jīng)媒體報導的某老年女性患者因為安防17個(gè)支架死在了手術(shù)臺上引發(fā)糾紛。
二、收取藥品回扣的法律后果
醫務(wù)人員收取企業(yè)給予的藥品回扣如果達到一定數額，將可能觸犯我國刑法，構成非國家工作人員受賄罪。按照我國《刑法》第163條的規定，【非國家工作人員受賄罪】公司、企業(yè)或者其他單位的工作人員利用職務(wù)上的便利，索取他人財物或者非法收受他人財物，為他人謀取利益，數額較大的，處五年以下有期徒刑或者拘役；數額巨大的，處五年以上有期徒刑，可以并處沒(méi)收財產(chǎn)。根據最高人民法院《關(guān)于辦理違反公司法受賄、侵占、挪用等刑事案件適用法律若干問(wèn)題的解釋》的規定，索取或者收受賄賂5000元至20000元的，屬于數額較大。
由此可見(jiàn)，收取藥品回扣不僅僅屬于違紀違法，如果超過(guò)5000元還可能構成犯罪。藥品回扣導致的法律后果，給我們的醫務(wù)人員敲響了警鐘。
三、如何減少和避免藥品回扣等違法行為的發(fā)生
俗話(huà)說(shuō)“飽暖思淫欲，家貧起盜心”，凡事皆有因果，不能因為事出有因后果就成為了理所當然。因為家貧去偷盜財物依然要受到法律的制裁，同理，醫生不能因為收入不公收取藥品回扣就成了合法的理由。國家用法律手段打擊違法犯罪毋容置疑，但是法律不是萬(wàn)能的，打擊不是目的，減少和避免違法事件的發(fā)生才是目的。我們唯有討論如何避免家貧起盜心的原因才有積極的意義，也就是我們有哪些辦法可以讓大多數醫務(wù)人員不至于為了養家糊口而鋌而走險。
（一）提高診費增加醫生陽(yáng)光收入
以公開(kāi)披露的北京協(xié)和醫院的掛號費為例，主治醫師5元，副主任醫師7元，主任醫師9元，這個(gè)費用涵蓋了醫院的營(yíng)運成本和醫生工資。北京協(xié)和醫院一個(gè)門(mén)診副主任醫師為例，該醫生如果每天50個(gè)病人，每月滿(mǎn)打滿(mǎn)算地工作22天（還沒(méi)有扣除因為醫學(xué)職業(yè)規定必須接受的繼續教育、承擔的教學(xué)科研任務(wù)需要花去的時(shí)間）計算，那么一個(gè)月的掛號費收入為7700元，扣除醫院成本，如果沒(méi)有其他的藥費、檢查費收入，估計醫院都要倒閉，醫生全部只有喝西北風(fēng)。
幾元的掛號費與醫生智力的付出太不成比例，面對如此復雜的人體與疾病，每一次就診醫生都需要應用自己的知識與經(jīng)驗對患者的病情進(jìn)行全面的分析與評估然后做出正確的診斷，實(shí)施正確的治療。目前的掛號費設置完全沒(méi)有考慮醫生的智力付出，掛號費的設置還停留在計劃經(jīng)濟時(shí)代，還停留在全民公費醫療的時(shí)代，掛號費也就是那個(gè)時(shí)代的產(chǎn)物。而現在掛號費應該修改為診費才符合時(shí)代的要求。
提高診費，讓醫生的價(jià)值在診費上獲得體現，醫生的收入陽(yáng)光化，醫生的收入提高，大多數醫生就不會(huì )再為生計而去為那些不法收入冒險，醫生的心思也就放在了治病救人，而不是為了逐利多用藥、濫用藥，真正惠及的還是患者，即使患者花同樣的錢(qián)，獲得的是需要的醫療服務(wù)而不是不該用的藥品和器械。
（二）加大醫療保險改革
我國現行醫保模式大多是社保體系，社保政策關(guān)于門(mén)診費用患者自付的政策也是阻礙診費提高的巨大障礙，必須實(shí)施費用支付改革，將診費以及門(mén)診醫藥費用均納入醫保支付體系，診費才可能得到大幅度的提高。因為在我國，有些患者的心里很奇怪，他們寧愿花幾十元上百元去洗一次腳做一次按摩，或者幾百元去燙一次頭發(fā)，唯獨對待自己的健康與生命時(shí)，一旦拿出幾十上百元作為診費就心疼不已，甚至罵聲四起。
要說(shuō)看病難看病貴，美國看病更難看病更貴，美國醫生診費動(dòng)則一百到數百美金，非急診預約需要一個(gè)月甚至幾個(gè)月，那為什么他們的患者那么沒(méi)有這么大的民怨呢？第一、國外的診費如果購買(mǎi)了醫療保險的患者都是由保險公司支付的，患者根據購買(mǎi)的保險種類(lèi)不同，每次就診自己支付的數額不等，有完全不需要自己支付的，也有需要每次看病自己支付幾十美金的。第二、雖然預約時(shí)間長(cháng)，但是他們看病的體驗不同，他們就診時(shí)感受到了醫生真正的醫療服務(wù)。
作為保險機構，其實(shí)應該明白一個(gè)很簡(jiǎn)單的道理，提高診療費降低了藥品、器械費用，你支付的總額不僅不會(huì )增加，或許由于過(guò)度醫療的抑制總費用還會(huì )減少，這對于醫生、患者、保險部門(mén)是三贏(yíng)的好事情。
（三）打破壟斷徹底開(kāi)放醫生自由執業(yè)
俗話(huà)說(shuō)，權力集中產(chǎn)生壟斷，如果打破公立醫院對于處方權的壟斷，真正開(kāi)放醫生自由執業(yè)關(guān)于回扣問(wèn)題也會(huì )大大降低。
自由執業(yè)下，醫生必須依靠自己的高品質(zhì)服務(wù)獲得患者的認可，否則就會(huì )被市場(chǎng)所淘汰?；颊邥?huì )選擇最值得自己信任的醫生，因此醫生的服務(wù)更看重自己的良好的醫技口碑，也會(huì )盡最大的努力為患者服務(wù)。
拿成都地區為例，自從開(kāi)放允許醫生多點(diǎn)執業(yè)以后，很多醫生去診所坐診，每次掛號費50、100元不等，半天限號30人，掛號費全部屬于醫生收入，他們坐診時(shí)根本不會(huì )去考慮開(kāi)什么回扣藥，而是一心一意展示自己的醫技了。
醫生自由執業(yè)后，患者自主選擇醫生，患者明明白白、心甘情愿的消費，醫生清清白白、堂堂正正地掙錢(qián)。醫患建立在平等信任的基礎上，優(yōu)勝劣汰，有水平的醫生被患者認可被患者尊重，醫生也有了自己的職業(yè)尊嚴，好醫生自然患者好評如潮，醫患關(guān)系也會(huì )和諧，最后受益的是醫患雙方。
綜上所述，藥品回扣違法是不爭的事實(shí)，但是如果不能改變藥品回扣滋生的土壤，不能改變目前診費設置的不合理，不改革目前保險支付體系的不合理，不放開(kāi)醫生自由執業(yè)，僅僅依靠法律手段進(jìn)行打擊并不能改變和杜絕藥品回扣的發(fā)生。由此可見(jiàn)，要減少和避免藥品回扣等不法行為的發(fā)生，必須依靠我們國家相關(guān)部門(mén)進(jìn)行真正的醫療制度改革，讓醫生職業(yè)獲得應有的尊重，價(jià)值得到真正的體現，讓醫生不是不敢違法還是不愿意違法不需要違法，只有這樣藥品回扣等不法行為才會(huì )得到抑制。
信息來(lái)源：醫學(xué)界
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