醫?？傤~預付的利弊爭議
日期：2016/12/20
一到年末，各地醫院醫保病人住院難的事時(shí)有發(fā)生。
醫院何以推諉醫保病人？醫院將原因歸結為當前醫療保險實(shí)施的“總額預付”制度——社保部門(mén)每年按照一定規則向醫院分配醫保報銷(xiāo)的額度，一旦額度用完，超支部分就由醫院支付。
“總額預付”制度的本意是為了激勵醫院控制成本、減少醫療費用的不合理增長(cháng)，但在實(shí)際執行中，醫院往往以采取少收病人、減少醫療服務(wù)等應對措施，來(lái)降低醫保額度不足所帶來(lái)的經(jīng)濟損失，最終使參保者利益受損。
醫保支付方式改革是下一步醫改的重中之重，也被認為是“三醫聯(lián)動(dòng)”的引擎。在總額控制的大框架內，探索按病種付費、按疾病診斷相關(guān)分組付費(DRGs)等支付方式，是當前醫保支付制度改革的核心內容。
“三醫聯(lián)動(dòng)，醫保先行”，2.0版的“總額預付”制度也被醫改主管部門(mén)寄予厚望。然而，第一財經(jīng)記者在采訪(fǎng)中了解到，在公立醫院改革沒(méi)有取得根本性進(jìn)展的當下，僅僅依靠醫保支付方式改革的“單兵突進(jìn)”，顯然難以撼動(dòng)醫療行業(yè)現有的利益格局。
“總額預付”是把雙刃劍
在實(shí)行總額預付之前，醫保的主要付費方式是按服務(wù)項目付費，不過(guò)該方式無(wú)法約束醫院的醫療行為，醫療成本、費用難以控制。
為遏制醫?；鹬С鲞^(guò)快增長(cháng)勢頭，穩定醫保保障水平，從2011年起，人力資源和社會(huì )保障部(下稱(chēng)“人社部”)鼓勵地方探索總額預付的支付方式，“十二五”期間又提出在全國范圍內推行總額預付、按病種付費等新型付費方式，增強醫保對醫療行為的激勵約束作用。
目前，在我國大部分地區醫保實(shí)施按服務(wù)項目付費和總額預付相結合的支付方式?？傤~預付是一把雙刃劍，在有效控制醫療費用的同時(shí)，也引發(fā)了醫院的反彈。
“上有政策，下有對策”，醫院往往采用推諉患者、分解住院、提高患者自付比例等方式與醫保管理部門(mén)進(jìn)行博弈。對此，各地醫保部門(mén)近年來(lái)密集發(fā)文禁止醫院拒收醫保病人，雖然情況有所好轉，但根本問(wèn)題并沒(méi)有解決。
在醫療機構和醫療保險部門(mén)的博弈中，最先受損的是患者利益，他們或是得不到應有的醫療服務(wù)，或是不得不多掏醫療費用；其次是醫生，醫院領(lǐng)導將總額額度分解到科室，一旦有科室超標，醫生就要背上被扣獎金的風(fēng)險。
在這樣的情況下，醫院和醫生自然就會(huì )推諉危重和高費用患者，同時(shí)把責任推給醫保部門(mén)。醫保部門(mén)也因“總額預付”的簡(jiǎn)單粗放而備受詬病。
本報記者在調查中也發(fā)現，因醫保額度受限推諉病人的情況，在很多醫院都有不同程度的存在。如一些醫院有不成文的規定，醫保病人住院必須預定，設置醫保病人的費用上限、住院天數上限等，病人一旦達到上限就會(huì )被勸出院。有些危重病人因此而得不到應有的救治，病人權益難以保障。
清華大學(xué)醫院管理研究院教授楊燕綏表示，醫改走到現在，衛生部門(mén)一直說(shuō)醫保的指揮棒沒(méi)使好，拿著(zhù)錢(qián)但付錢(qián)的方式不對，對醫改支持力度不夠。
楊燕綏說(shuō)，總額預付制改革的初衷是倒逼醫院改革，醫院必須強化精細化管理，降低內部管理成本和損耗。而現實(shí)中，醫院卻繼續沿用著(zhù)粗放式的管理思路，一邊喊委屈一邊將醫保病人拒之門(mén)外，最終利益受損的是苦等就醫的無(wú)辜患者。
“總額預付”的智能升級
“總額預付”制度的弊端逐步在顯現，醫保支付方式的改革也迫在眉睫。
今年6月29日，人社部下發(fā)文件提出，要把支付方式改革放在醫改的突出位置，發(fā)揮支付方式在規范醫療服務(wù)行為、控制醫療費用不合理增長(cháng)方面的作用。
楊燕綏表示，醫保管理機構對醫?；疬M(jìn)行總額控制并沒(méi)有錯，畢竟按照“以收定支”原則征繳的醫?；鹩邢?，無(wú)法滿(mǎn)足醫療機構報銷(xiāo)全部醫療費用的要求。但如果沒(méi)有科學(xué)合理的基礎測算支撐，沒(méi)有獎懲有序的機制制約，總量控制就會(huì )“降級”為管理部門(mén)簡(jiǎn)單粗疏、弊端畢露的“一刀切”。
醫保支付方式的轉變，從表面上看是醫保管理部門(mén)的選擇，但其背后卻與整個(gè)醫保管理制度的精細化、專(zhuān)業(yè)化改革息息相關(guān)。
中國社科院公共政策研究中心主任朱恒鵬表示，總額預付之所以成為政府部門(mén)首選的醫療付費方式，首要原因是醫保經(jīng)辦機構專(zhuān)業(yè)化水平不夠，無(wú)法實(shí)施類(lèi)似DRGs的精致付費方式。
“‘以收定支’只能是醫保內部的工作原則而非對外手段，醫保管理機構不能把基金不平衡的風(fēng)險轉嫁給醫院，必須盡快建立包括引導資源配置、建立協(xié)議定價(jià)機制、合理補償利益相關(guān)人等一整套精細化管理機制?！睏钛嘟椪f(shuō)。
智能審核則是醫保管理部門(mén)從“管基金”轉向“建機制”的重要舉措。人社部要求各地醫保管理機構必須在今年內全部上線(xiàn)智能審核系統。醫保部門(mén)通過(guò)智能系統走進(jìn)醫生工作站，通過(guò)與醫院醫療數據的對接來(lái)實(shí)現按病種付費，甚至更為先進(jìn)的DRGs方式。
大數據下的金華支付模式
在改革醫保支付方式上，浙江杭州、金華等地的探索為全國推行新型付費方式積累了經(jīng)驗。
2014年2月，浙江省金華市人社局與海虹控股下屬的中公網(wǎng)簽訂了醫保智能審核平臺建設的協(xié)議，對每個(gè)月定點(diǎn)醫療機構發(fā)生的費用進(jìn)行逐單事后審核。同年12月又加入了診間審核和醫療質(zhì)量評價(jià)輔助分析等模塊。
金華的智能審核系統經(jīng)過(guò)兩年多的運行，積累了大量的醫療數據。在大數據的基礎上，金華市分出了594個(gè)疾病分組，實(shí)現了醫保付費方式向DRGs方式的轉變。
金華市一位社保官員對第一財經(jīng)記者表示，不管采取哪種新型的付費方式，總額控制都是必須堅持的。在他看來(lái)，醫保支付方式的改革是在總額預付的前提下，找到醫院和醫保部門(mén)都能接受的、更科學(xué)和理性的支付方法。
他常常要和醫療機構講醫?；鸬挠邢扌?，“比如，我一年只能收上來(lái)5個(gè)億，如果醫院支出是6個(gè)億，那相差的一個(gè)億確實(shí)是難以支付的。醫院院長(cháng)們明白了這個(gè)道理之后，也就有了主動(dòng)控費的動(dòng)力?！?/span>
該官員說(shuō)，控費并不是降費，而是減少不必要的支出，目的是激勵醫療機構主動(dòng)抑制過(guò)度醫療和合理控制成本。如果醫院的費用沒(méi)有超過(guò)預算，社保部門(mén)按預算會(huì )將節余部分作為獎勵進(jìn)行支付。
關(guān)鍵在深化公立醫院改革
楊燕綏說(shuō)，不管是按病種付費還是DRGs，都需要建立在智能審核和醫療大數據的基礎上。近一兩年，一些地區醫保經(jīng)辦部門(mén)通過(guò)智審系統積累的數據制定出了DRGs標準，但醫保預付值(pps) 最終能否達成，關(guān)鍵在于該標準能否得到醫院的認可。
11月6日，在清華大學(xué)醫療服務(wù)治理研究中心承辦的“醫療/醫保大數據及醫保支付與醫院發(fā)展”論壇上，廣東省人民醫院副院長(cháng)袁向東坦言，DRGs最大的挑戰是數據的準確性。
“比如闌尾炎，也可以稱(chēng)創(chuàng )口性化膿性腹膜炎，這兩者的支付相差過(guò)萬(wàn)。如果醫院病例首頁(yè)反饋的信息不準確，那怎么形成數據，進(jìn)行醫療服務(wù)質(zhì)量和績(jì)效的評估，以及醫保的合理支付?”袁向東說(shuō)。
朱恒鵬對本報記者表示，醫保支付方式只是一種價(jià)格機制，不能高估醫保支付方式改革在醫改中發(fā)揮的作用，關(guān)鍵還是要繼續推進(jìn)公立醫院的改革。
“現在的情況是，無(wú)論醫保采用哪種付費方式，公立醫院的反應都差不多。因此當前醫改的核心，是讓公立醫院走向競爭、讓醫生進(jìn)行流動(dòng)，這樣價(jià)格機制才會(huì )發(fā)揮起作用?！敝旌泫i說(shuō)。
信息來(lái)源：萬(wàn)英會(huì )
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