兩票制各省政策匯總分析
日期：2016/12/19
醫藥云端信息：挖掘趨勢中的價(jià)值
文：點(diǎn)蒼鶴
兩票制推行落地情況
自從2016年4月6日國務(wù)院常務(wù)會(huì )議上提出推行兩票制以來(lái)，全國各地都在積極部署落實(shí)，截止到12月18日，共有福建、安徽、陜西、湖南、青海四省明確發(fā)出相關(guān)實(shí)施文件；并有四川、重慶、寧夏三省市區產(chǎn)生征求意見(jiàn)稿。上述8省均為醫改試點(diǎn)省，目前醫改試點(diǎn)省中僅有上海、浙江、江蘇三省市沒(méi)有下發(fā)或流出實(shí)施文件；此外，河北、廣東、吉林、西藏、海南等省，也從不同渠道流露出將要實(shí)施兩票制的意圖。
兩票的界定問(wèn)題
生產(chǎn)企業(yè)內部的銷(xiāo)售子公司是否要“唯一”？
對于兩票的界定，一直是業(yè)界關(guān)心的核心問(wèn)題。從目前發(fā)文的幾省來(lái)看，普遍將藥品生產(chǎn)企業(yè)內部的、僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）的子公司視為生產(chǎn)企業(yè)，不過(guò)安徽、陜西沒(méi)限定這樣的子公司是否“唯一”，而四川、重慶、湖南都將此明確：必須唯一。
兩者規定的區別，在于前者可以利用規則在各地成立僅銷(xiāo)售本企業(yè)產(chǎn)品的公司，生產(chǎn)端可以變寬、并延伸到各地市場(chǎng)。而后者限定了唯一，使得生產(chǎn)端藥品出廠(chǎng)只有一個(gè)口子，想要在各地布點(diǎn)的希望落空。從這點(diǎn)看，各省都在前人經(jīng)驗上加以修補，估計國家版兩票制方案出臺后還會(huì )有改動(dòng)（坊間流傳12月21日左右方案會(huì )出臺）。
國內總代理是否能活下去？
兩票制下，全國總代理夾在工業(yè)與商業(yè)、代理商之間，絕大多數的全國總代，幾乎以賺取中間差價(jià)的方式得以盈利，在兩票制下，對下，毫無(wú)終端資源更無(wú)掌控能力，財務(wù)處理之龐雜也不是總代能扛下的。
那么，總代會(huì )死嗎？
至少現在從四川、寧夏、湖南的兩票制方案來(lái)看，這一類(lèi)公司似乎要復活了！
請看這三地的規定，注意色標的字：
四川：境內外國內總代理（僅限一家）；
重慶：境內外藥品國內總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)
寧夏：生產(chǎn)企業(yè)授權的全國（覆蓋寧夏區域或寧夏）總代理可暫視同為生產(chǎn)企業(yè)。
“境內外”的措辭很耐人尋味，一個(gè)“內”字可以救活即將被兩票制擊垮的全國總代，寧夏更不用說(shuō)，直接標注了“全國總代理”，總代要感謝這些地方的政策制定者??！
持有批文的情況也有可能會(huì )被視為生產(chǎn)企業(yè)
這類(lèi)情況太多了，個(gè)人持有或商業(yè)公司持有，委托生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)、投標，自己組織銷(xiāo)售。這要分兩種情況，上市許可人制度下的個(gè)人，以及單純購買(mǎi)或申報獲得批文的企業(yè)，前者隨著(zhù)MAH制度的落地推行，此類(lèi)問(wèn)題獲得了解決。但后者在安徽、陜西仍沒(méi)明確規定。
不過(guò)到了重慶，政策又再次拐了一個(gè)彎
重慶：合規委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司。其他地方是否會(huì )跟誰(shuí)？很難說(shuō)，要看國家版文件下來(lái)后再說(shuō)吧！
藥房托管怎么破？
請重慶、湖南來(lái)破，
重慶：對實(shí)施藥房托管的公立醫院機構，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
湖南：對實(shí)施藥房托管的公立醫院機構，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
兩地對此規定，一字不差，真是好基友??！
藥房托管從渠道上看，是托管公司壟斷了醫院的藥品配送，無(wú)論大小廠(chǎng)商，向托管醫院供貨均需從托管公司走（貨、票、款），很多地方出現了托管潮，一言不合就提高配送費，令供應商叫苦不迭。在兩票制下，更要命的是廠(chǎng)商都必須要制定其為配送商，如果托管公司是大公司還好辦，小公司就麻煩，這就逼著(zhù)供應商花額外的精力來(lái)管理這家渠道。
假如重慶和湖南如此實(shí)施的話(huà)，那么供應商照常供應而不與其發(fā)生交易，不會(huì )憑空多出一票產(chǎn)生額外的渠道成本。其他省份應該借鑒一下兩地的做法。
偏遠地區及少數民族地區的配送問(wèn)題
安徽政策一出臺，就看到偏遠地區可在兩票制的基礎上增加一票，湖南則維持現有渠道采購，而四川則將少數民族地區亦納入如此待遇。還在以?xún)善眴?wèn)題無(wú)法保障基層供應為由反對兩票制的現在該啞火了。
附錄：各省兩票制推行情況匯總
福建：2012年7標開(kāi)始兩票制，目前基礎輸液采購要求一票制。
三明藥品耗材聯(lián)合限價(jià)采購聯(lián)盟：15個(gè)地級市+河北28縣市+青?；ブh
安徽：《安徽省公立醫療機構藥品采購推行“兩票制”實(shí)施意見(jiàn)》
發(fā)文部門(mén)：安徽省藥監局、衛計委、公安廳、商務(wù)廳、工商局、國稅局
發(fā)文時(shí)間：2016年9月30；正式公布：10月8日
執行范圍：藥品、全省
執行時(shí)間：2016年11月1日
視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)內部?jì)H銷(xiāo)售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)；
進(jìn)口總代理（僅限一家）；
藥品上市許可持有人委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或批發(fā)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品
商業(yè)配送的一票：
廠(chǎng)家到經(jīng)營(yíng)企業(yè)是一票；
委托配送的，必須提供藥品調貨單，不開(kāi)票，不得發(fā)生購銷(xiāo)行為（不算一票）；
商業(yè)公司銷(xiāo)往偏遠山區基層醫療機構，允許在兩票基礎上再開(kāi)一票
執行及監管細節：
商業(yè)公司銷(xiāo)售藥品到醫院，必須向醫院提供廠(chǎng)家銷(xiāo)售發(fā)票復印件并加蓋紅章；
醫療機構對采購藥品票據進(jìn)行審核，做到票帳貨一致。
藥監部門(mén)納入飛檢、日常監管內容
陜西：《陜西省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室陜西省衛生和計劃生育委員會(huì )關(guān)于深化藥品耗材供應保障體系改革的通知》
發(fā)文部門(mén)：陜西省深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組辦公室陜西省衛生和計劃生育委員會(huì )
發(fā)文時(shí)間：2016年10月9日；正式公布：10月17日
執行范圍：藥品+耗材；城市公立醫院，縣、鎮、鄉醫療機構在確保藥品供應的基礎上適時(shí)推行。
執行時(shí)間：2017年1月1日
開(kāi)票：廠(chǎng)家開(kāi)出藥品耗材的稅票，需在發(fā)票上列明名稱(chēng)、規格、數量、單價(jià)、金額等。
流通：醫療機構入庫驗收時(shí)，要求流通企業(yè)出具加蓋其公司印章的由生產(chǎn)企業(yè)提供的進(jìn)貨發(fā)票復印件。
配送：年底前調整到位，2017年1月起按新配送企業(yè)配送
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醫院級別
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藥品配送數量
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耗材配送數量
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三級
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≤15
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≤15
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二級
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≤5
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≤15
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廠(chǎng)家直配及特殊藥品不計數
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1）配送數量：壓縮配送企業(yè)數量。
2）配送確認：逆向選配送，醫院主導
3）鼓勵一票制
四川：《四川省深化醫藥衛生體制綜合改革試點(diǎn)方案》、《兩票制實(shí)施征求意見(jiàn)稿》
先在成熟的地方推行，計劃2016年12月31日啟動(dòng)
1、視同生產(chǎn)企業(yè)的三種情況：
生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化企業(yè)（集團）內部?jì)H銷(xiāo)售本企業(yè)的經(jīng)營(yíng)企業(yè)（僅限該集團1家經(jīng)營(yíng)企業(yè)）；
境內外國內總代理（僅限一家）；
委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品的藥品上市許可持有人。
2、商業(yè)配送的一票
廠(chǎng)家到經(jīng)營(yíng)企業(yè)是一票；
藥品流通集團內部向全資或控股子公司調撥不算一票，但最多只允許開(kāi)一次發(fā)票。
少數民族地區和其他基層醫療機構，允許在兩票的基礎上再開(kāi)一票生產(chǎn)企業(yè)（或進(jìn)口商、上市許可人）→內部經(jīng)營(yíng)企業(yè)→A商業(yè)集團→商業(yè)子公司→B商業(yè)集團→B商業(yè)的子公司→少數民族地區和其他基層醫療機構。
重慶兩票制實(shí)施意見(jiàn)（試行）
視同為生產(chǎn)企業(yè)的情況
1）藥品生產(chǎn)企業(yè)僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司、境外藥品國內總代理
2）合規委托生產(chǎn)藥品，委托企業(yè)（集團）設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品的全資或控股商業(yè)公司
3）上市許可人合規委托生產(chǎn)企業(yè)或商業(yè)公司代為銷(xiāo)售藥品。
以上三種情況僅限1家商業(yè)公司、1家國內總代理。
商業(yè)端：
1）藥品流通企業(yè)內部總公司、分公司、全資或控股子公司之間調撥藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次。
2）對實(shí)施藥房托管的公立醫院機構，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票。
實(shí)施范圍：
1）全市所有公立醫療機構全部實(shí)施兩票制
2）區縣基層醫療機構根據實(shí)際情況可增加一票。
3）鼓勵部隊、非公醫療機構實(shí)施兩票制
實(shí)施時(shí)間：2016年12月30日啟動(dòng)兩票制。
湖南：兩票制文件的主要內容
兩票制的界定及核心條款
1）兩票制是指藥品生產(chǎn)企業(yè)到經(jīng)營(yíng)企業(yè)開(kāi)一票，由經(jīng)營(yíng)企業(yè)到公立醫療機構開(kāi)具一次發(fā)票；
2）藥品生產(chǎn)企業(yè)或科工貿一體化的集團型企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本企業(yè)（集團）藥品經(jīng)營(yíng)企業(yè)（僅限該集團1家）可視為生產(chǎn)企業(yè)；
3）境內外藥品國內總代理（僅限一家），可視為生產(chǎn)企業(yè)；
4）委托藥品生產(chǎn)企業(yè)或經(jīng)營(yíng)企業(yè)代為銷(xiāo)售藥品的藥品上市許可人也可視為生產(chǎn)企業(yè)；
5）藥品流通集團型企業(yè)內部向全資或控股子公司調撥的藥品可不視為一票，但最多允許調撥一次；
6）對實(shí)施藥房托管的公立醫院機構，經(jīng)營(yíng)企業(yè)可委托其托管方配送，但不得發(fā)生購銷(xiāo)行為，即不得開(kāi)票；
7）偏遠山區（地區）基礎機構按現行渠道采購，范圍由衛生、藥監界定并向社會(huì )公示。
實(shí)施時(shí)間
2017年1月1日啟動(dòng)兩票制，在此之前不符合兩票制規定的經(jīng)營(yíng)企業(yè)購進(jìn)的藥品（提供上一家企業(yè)藥品銷(xiāo)售票據和憑證）可按現行渠道銷(xiāo)售到公立醫療機構，但最遲銷(xiāo)售到2017年6月30日。
寧夏兩票制實(shí)施意見(jiàn)（討論稿）流出
三種情況可視為生產(chǎn)企業(yè)：
1）生產(chǎn)企業(yè)設立僅銷(xiāo)售被企業(yè)藥品的全資或控股企業(yè)
2）進(jìn)口藥品國內唯一總代理
3）生產(chǎn)企業(yè)授權的全國（覆蓋寧夏區域或寧夏）總代理可暫視同為生產(chǎn)企業(yè)。
其他重要規定：
1）允許寧夏區內藥品配送企業(yè)之間相互調撥且不計為一票，但僅限調撥一次
2）上一年度全區醫療機構采購金額大于50萬(wàn)元（含）的藥品實(shí)現兩票制，低于50萬(wàn)的藥品適時(shí)實(shí)行
3）商業(yè)送貨時(shí)向醫療機構提供生產(chǎn)企業(yè)發(fā)票復印件（蓋紅章）
4）將兩票制納入飛檢范圍
青海：青海省公立醫療機構藥品采購實(shí)行兩票制實(shí)施意見(jiàn)（征求意見(jiàn)稿）
全省公立醫療機構藥品采購實(shí)行直采和兩票制，基層醫療機構允許在兩票制的基礎上再開(kāi)一次藥品購銷(xiāo)發(fā)票，逐步實(shí)行兩票制。
2016年12月15日起對目前全省執行的中標藥品中，凡有直采和一級代理的藥品品種實(shí)行兩票制，原配送企業(yè)不變。
2017年新一輪藥品分類(lèi)采購結果執行時(shí)，鼓勵藥品生產(chǎn)企業(yè)和一級代理流通企業(yè)面向全省醫療機構直接配送。
藥品生產(chǎn)企業(yè)設立的僅銷(xiāo)售本公司（集團）藥品的經(jīng)營(yíng)企業(yè)可視同生產(chǎn)企業(yè)。進(jìn)口藥品國內總代理可視同生產(chǎn)企業(yè)。
江蘇：
發(fā)文單位：江蘇省食藥監局藥品流通監管處。
在國務(wù)院公布《2016年醫改重點(diǎn)工作任務(wù)》次日，即4月27日率先發(fā)文推進(jìn)“兩票制”落地。
廣東：《廣東省促進(jìn)醫藥產(chǎn)業(yè)健康發(fā)展實(shí)施方案》
健全政府采購機制。優(yōu)化藥品購銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節，自2017年起，穩步推行生產(chǎn)企業(yè)到流通企業(yè)、流通企業(yè)到醫療機構“兩票制”和藥品耗材采購院長(cháng)負責制。
浙江：《關(guān)于印發(fā)浙江省藥品采購新平臺推進(jìn)工作方案的通知》
藥品采購新平臺投入運營(yíng)，做好一票制技術(shù)準備，全省所有公立醫療機構納入采購。
湖北：《關(guān)于進(jìn)一步深化醫藥衛生體制改革試點(diǎn)工作的通知》
發(fā)文單位：湖北省人民政府辦公廳
三個(gè)醫改試點(diǎn)城市（武漢市、襄陽(yáng)市、鄂州市）：直接掛網(wǎng)帶量采購，年底前啟動(dòng)。
西藏：《西藏自治區公立醫療衛生機構藥品集中采購實(shí)施方案(2016版)》
5個(gè)自治區級醫療機構試點(diǎn)網(wǎng)上采購，原則上一票，可兩票，最多三票。
海南：《海南省深化醫藥衛生體制改革2016年重點(diǎn)工作任務(wù)》
優(yōu)化藥品購銷(xiāo)秩序，壓縮流通環(huán)節，鼓勵公立醫院綜合改革市縣和試點(diǎn)城市推行“兩票制”
吉林：《關(guān)于印發(fā)2016年糾正醫藥購銷(xiāo)和醫療服務(wù)中不正之風(fēng)專(zhuān)項治理工作要點(diǎn)的通知》
在綜合醫改試點(diǎn)省和城市公立醫院綜合改革試點(diǎn)地區的藥品、耗材采購中實(shí)行“兩票制”
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信息來(lái)源：醫藥云端信息
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