許速：大數據時(shí)代，新醫改必須找到新標準
日期：2016/12/5
上海市決策委員會(huì )委員、上海市醫改辦副主任許速在12月2日財新峰會(huì )健康點(diǎn)醫療專(zhuān)場(chǎng)的主旨演講時(shí)，在自己的手機上打開(kāi)社區綜合改革“云管理”的APP，實(shí)時(shí)可以看到上海市所有社區醫院的綜合醫療數據，告訴在座的百余位聽(tīng)眾，從他的小小屏幕上，顯示活動(dòng)當天上海市家庭醫生1+1+1轉診服務(wù)關(guān)系的簽約數突破了百萬(wàn)。
上海市家庭醫生簽約數達到100萬(wàn)
“上海市區的醫療綜合改革可以在手機上看到每一天的情況，具體到全市每一位家庭醫生的每一次具體醫療行為，”許速說(shuō)。而這個(gè)數字背后的意義是，一種用大數據思維方式來(lái)構建的新醫改模式，正在上海穩步推進(jìn)中。
許速先以一本英國人寫(xiě)的《劍橋中國史》為引，他說(shuō)這本書(shū)對他的啟發(fā)，是秦國能從一個(gè)小國統領(lǐng)到六國，至關(guān)重要的因素是實(shí)施了度量衡，促進(jìn)了本國的整體發(fā)展。他認為，全球進(jìn)入大數據時(shí)代以后，決策層也需要考慮建立標準的評價(jià)體系，以及與這一評價(jià)體系相適應的管理體系?！艾F在數據量已經(jīng)足夠大，關(guān)鍵是怎么用，我們最缺少的是對數據的認知方法，通過(guò)轉化，變成我們的知識和管理?！?/span>
許速說(shuō)，上?；诖髷祿尼t改實(shí)踐中發(fā)現，數據量越大，反而是一條從宏觀(guān)到微觀(guān)實(shí)施的路徑，能把具體事情落實(shí)，比如現在的分級診療、日間手術(shù)、兩票制、帶量采購等，都有了更可依照的路徑，深入到“精細化”的新醫改，其關(guān)鍵就是形成標準，具體就是通過(guò)把醫療工作量的標化，把不可衡量變?yōu)榭珊饬?，把不可比變?yōu)榭杀?，進(jìn)行評價(jià)、建立機制以及資源聯(lián)動(dòng)。
許速表示，目前上海市正在推進(jìn)的新醫改已經(jīng)建立了兩個(gè)標準，分別是基于社區衛生服務(wù)中心改革的標化工作量標準，以及基于公立醫院改革和發(fā)展的病種指數標準。這些標準包含了質(zhì)量與內涵指標。所有的標化工作量根據所在區域的特點(diǎn)、人口年齡結構，具象到每一個(gè)標化工作單價(jià)，包括政府資源怎么配置，家庭醫生薪酬怎么提取等。
“如果這個(gè)標準不建立，我們形成的就是新的大鍋飯，”許速指出，這就是為什么政府的關(guān)鍵工作是要建立標準?！拔覀儽容^每個(gè)事物不是越大越有意義，而是如果能比到每一個(gè)‘細胞’，實(shí)際上可比性就會(huì )很強?！?/span>
在所有的醫改中，公立醫院是最難的領(lǐng)域。許速也在活動(dòng)上介紹了上海公立醫院的改革思路。他表示，過(guò)去評價(jià)公立醫院的是規模、床位、業(yè)務(wù)量等。這種評價(jià)方式的結果就是公立醫院越做越大，但卻不是一條走內涵發(fā)展的道路。在此輪上海的醫改中，決策者是通過(guò)DRGs（病種）的原理，用大數據分析來(lái)進(jìn)行全新的評價(jià)。上海市將2013年到2015年的700多萬(wàn)出院病人、1000多億資金的大數據建模分析，其結果揭示的是它們集中在6000多種診斷，18萬(wàn)種技術(shù)組合的范圍之內。醫改研究組把每個(gè)診斷和每個(gè)技術(shù)組合尋求資源的配置平均數與總量進(jìn)行比值比，發(fā)現了非常有趣的結論——病種越大，技術(shù)越復雜，其指數就越高。這就形成了一個(gè)客觀(guān)的評價(jià)標準。
“一個(gè)公立醫院的定位要和它的病種匹配，如果醫院的能級足夠高，那么如果它收了很多小病患者是不能支撐它的指數的。用這樣的評價(jià)標準就能限制醫院的外延發(fā)展，讓它走內涵發(fā)展的道路?！痹S速總結。他補充說(shuō)，有了這套評價(jià)標準，政府可以進(jìn)行宏觀(guān)層面的管理，醫療機構則可以進(jìn)行微觀(guān)管理，比如推行DRGs就有了基礎。
許速說(shuō)，大數據揭開(kāi)了醫改的神秘面紗，難點(diǎn)其實(shí)是信息不對稱(chēng)，“很多問(wèn)題產(chǎn)生于改革不是基于大數據的陽(yáng)光的、透明的改革；一旦基于大數據，我們就可以了解醫療費用增高的具體結構?！痹卺t療費用的治療、服務(wù)、檢查、藥品與耗材等細項上，真正高的是藥品、檢查與耗材。從上海的具體情況來(lái)看，二級醫院比三級醫院浪費的藥品與檢查更嚴重。從指數標準的角度來(lái)評估，在不同的醫療機構有很大的偏離度。
“也就是說(shuō)，同樣一個(gè)病種，在不同的醫院用同樣的技術(shù)，為什么費用有很大的差別？”許速問(wèn)，“對于控費，這就是問(wèn)題所在。我們過(guò)去不知道，現在我們知道，而且具體到超在哪個(gè)病種，哪個(gè)結構?！?/span>
在此基礎上，上海新醫改基于大數據和標準可建立預估模型，可以通過(guò)醫療總指數、指數單價(jià)、發(fā)病率和技術(shù)發(fā)展，可預估出上海的醫療總費用，并可細化到的不同維度。許速介紹說(shuō)，通過(guò)實(shí)時(shí)監測，今年1月到11月，上海市的平均就診人次是7.05次，而紐約的這個(gè)數值是4.5次。又如，這11個(gè)月間，上海簽約家庭醫生的人口的平均就診人次高達28.1次，這預示著(zhù)公共資源的使用不盡合理，這些事實(shí)在大數據面前很清晰，也為上海新醫改要具體解決的問(wèn)題指明了癥結所在。
“實(shí)際上，公立醫院要保持公益性就一定要基于標準的基礎，搞清楚政府投入與醫院運營(yíng)之間的關(guān)系?！彼赋?，“如果醫院過(guò)度強調運營(yíng)、政府投入不到位，公立醫院的公益性就不能體現。但這不能以醫院的總收入來(lái)衡量，而是應該以醫院支出（不含采購性支出）來(lái)衡量。政府的投入要撬動(dòng)并制衡醫院運營(yíng)，要科學(xué)的梳理出醫院運營(yíng)支出成本與基本醫療、財政補償和醫保支持的適宜比例?！?/span>
許速透露，上海此次新醫改已在社區醫療延伸了處方。由于目前社區用藥與二級醫院的用藥不對等，社區只有基本藥品，導致了有些在社區看病的患者配不到需要的藥物而向三級醫院反流。為了解決這一問(wèn)題，上海市的社區家庭醫生可以用二級、三級醫院的處方，通過(guò)現代物流配送的方式讓患者不必為了藥物的問(wèn)題而多次往返，通過(guò)延伸處方的方式來(lái)推動(dòng)分級診療的改革。
在社區醫療改革的層面，上海市按照標化工作量的方法，形成了財政補償機制?！凹彝メt生怎么取酬，每一個(gè)單價(jià)多少錢(qián)，就可以測算出每個(gè)家庭醫生的年收入，而且還可以看到執行力的情況?！?/span>
這意味著(zhù)上海市新醫改已經(jīng)進(jìn)入了全面預算管理的時(shí)代。
許速說(shuō)，全面預算是一個(gè)把目標量化的管理運行工具，把改革的目標分成了具體的實(shí)施計劃，用數量、質(zhì)量與標準來(lái)準確的表述管理，是一個(gè)為數不多的管理工具，可以把各種要素融合在一起。在全面預算管理之下，城市的每一個(gè)社區按照自己的戰略定位，根據資源狀況和社區的需求以及社會(huì )情況來(lái)具體實(shí)行。上海的新醫改就是在大數據的支撐之下，把社區和公立醫院的復雜情況變成標準化，通過(guò)表格、流程、軟件、圖形等形式，確定預算并在執行中形成控制，推動(dòng)精細化的改革路徑。
許速說(shuō)，上海的新醫改是不想走先發(fā)展再治理的舊有路徑，而是探索一條基于平衡、可持續發(fā)展的生態(tài)改革之路。他認為，不生態(tài)的問(wèn)題是政府投入與醫院運行之間，居民就診與資源利用之間，醫生價(jià)值體現與收入實(shí)現方式之間，醫保資源與供求雙方的激勵之間沒(méi)有形成平衡。
“我們現在是一個(gè)最好的時(shí)代，也是最壞的時(shí)代，”他說(shuō)，“如果我們適應這個(gè)時(shí)代，利用大數據形成這種信息利用機制，這就是最好的；如果我們不能去理解，建立不了這個(gè)意識，那么我們就會(huì )被這個(gè)時(shí)代所淘汰?！?/span>
信息來(lái)源：健康點(diǎn)
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