作為今年醫改的重點(diǎn)任務(wù)之一，醫?？刭M備受關(guān)注。在付費方式的改革層面上，從國家政策到地方試點(diǎn)，按病種付費試點(diǎn)范圍正在逐步擴大，據健識君的粗略統計，目前已經(jīng)有11省下發(fā)文件推廣按病種付費。按病種付費具體推廣的區域、落地政策，請看健識君文后附的表格內容。
在按病種付費的改革中，和浙江類(lèi)似的是，很多省份都給了醫保目錄外品種更多的市場(chǎng)機會(huì )。所以，對于很多企業(yè)來(lái)說(shuō)，這是一個(gè)必須關(guān)注的市場(chǎng)機會(huì )。
針對這一市場(chǎng)機會(huì )，健識君在綜合諸多專(zhuān)家意見(jiàn)的基礎上，提醒注意兩點(diǎn)。
現在醫保統籌主要是市級統籌。所以，是否能夠納入醫保支付的范圍，其決定權在市級醫保。
健識君在第21屆中睿營(yíng)銷(xiāo)論壇上獲悉，決定藥品價(jià)格的醫保支付標準最終落地也是在市級醫保統籌地區。
這意味著(zhù)，未來(lái)在不同的地區，企業(yè)的品種將面臨不同的醫?？刭M政策。例如，在醫保資源比較豐富的地區，其醫保支付標準制定相對寬容，以鼓勵更多藥品進(jìn)入市場(chǎng)，提高當地患者醫療服務(wù)保障水平，對于藥企來(lái)說(shuō)，機會(huì )也更大。在這些地區，沒(méi)有納入醫保目錄的品種，其機會(huì )在于療效上有突出優(yōu)勢。
在醫保費用相對緊張的地區，其醫保支付標準的制定將會(huì )比較嚴厲。例如，三明，其醫保支付標準相對較低，很多品種因為價(jià)格問(wèn)題而放棄了三明醫藥市場(chǎng)。在這類(lèi)醫保統籌地區，價(jià)格將會(huì )是企業(yè)獲得市場(chǎng)機會(huì )的首要考慮因素。
未來(lái)可以預期的是：醫保預付、按病付費、按人頭付費等改革方式將齊頭并進(jìn)，實(shí)現醫?？刭M、合理用藥、提高醫療保障等目標。醫保對醫藥市場(chǎng)也將起到越來(lái)越重要的作用。
如同上面所說(shuō)，由于醫保統籌目前是市級統籌，所以在國家的大政策下，各地的政策落地必然會(huì )和當地醫保統籌密切相關(guān)，所以藥企在制定應對策略時(shí)，一是要密切關(guān)注國家政策指向和當地政策落地時(shí)間，另外一個(gè)就是關(guān)注當地醫保情況，制定更為精細化的營(yíng)銷(xiāo)策略，針對自己企業(yè)的品種做不同市場(chǎng)布局。高端品種、價(jià)格較高品種可以主要關(guān)注醫保富裕地區的市場(chǎng)機會(huì )，而普藥等品種在醫保緊張地區的機會(huì )將會(huì )更大。
在試點(diǎn)范圍上，浙江規定，選擇試點(diǎn)病種可參考2014年省廳印發(fā)的《按病種付費技術(shù)標準》、省市級首批按病種支付改革試點(diǎn)病種、寧波市首批按病種支付改革試點(diǎn)病種，以及衛生計生部門(mén)已經(jīng)明確臨床路徑規范的病種。
臨床路徑管理是一項值得關(guān)注的重大政策。毫不夸張的說(shuō)，對于那些常見(jiàn)治療已經(jīng)比較規范的疾病來(lái)說(shuō)，臨床路徑管理直接影響相關(guān)品種的生死，如果您的品種沒(méi)有進(jìn)入臨床路徑，那基本上就沒(méi)活路了。如果已經(jīng)進(jìn)入了臨床路徑管理，那主要就是一個(gè)進(jìn)入醫院的問(wèn)題。
去年1月底，國家衛計委下發(fā)《關(guān)于印發(fā)進(jìn)一步改善醫療服務(wù)行動(dòng)計劃的通知》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》)，明確要求至2017年底，所有三級醫院和80%的二級醫院實(shí)行臨床路徑管理，三級醫院50%的出院患者和二級醫院70%的出院患者按照臨床路徑管理。
《通知》規定，如果醫生不按照臨床路徑治療，或將受到一定的處罰，而且由此導致的醫療風(fēng)險將由當事醫生和醫院承擔。
在醫患矛盾如此尖銳的情況下，臨床路徑管理對醫生來(lái)說(shuō)，既是約束也是保障，醫院會(huì )有一定的積極性，而由于其對醫療費用的控制作用，政府推廣的積極性也會(huì )非常大。
去年5月，安徽衛計委下發(fā)了關(guān)于縣級醫院推廣臨床路徑的通知，要求每個(gè)醫改試點(diǎn)縣(區)至少要確定1所縣醫院(不含中醫院)實(shí)施臨床路徑管理，實(shí)施病種不少于50種。
據安徽當地媒體報道，實(shí)行了臨床路徑管理后，以腦梗死為例，在臨床路徑管理實(shí)施前，每個(gè)病人花的錢(qián)都不一樣，有的八千，有的上萬(wàn)，病人平均花費是7500元。2015年實(shí)施臨床路徑管理后，病人平均花費降到了5300元，病情輕的少花錢(qián)，病情重的多花錢(qián)。
當按病種付費和臨床路徑管理掛鉤后，醫保制定測算也將更為合理，而這對醫藥市場(chǎng)來(lái)說(shuō)，也意味著(zhù)更為規范化的市場(chǎng)。
由于臨床路徑的制定主要是以各種臨床治療指南為標準，因此，如果醫保目錄外的品種，想進(jìn)入當地按病種支付的范疇，就要積極尋找循證醫學(xué)論據，進(jìn)入臨床治療指南后，機會(huì )就更大。
附：
表一：部分按病種支付的地區
表二：部分已經(jīng)確定按病種付費相關(guān)政策
信息來(lái)源：健識局
