【信息會(huì )干貨集】突破去行政化的困局：三明醫改模式的借鑒與反思
日期：2016/12/3
顧昕
中國醫改之道，核心就四個(gè)字：去行政化。去行政化的要旨在于打破行政機制的既有格局，引入市場(chǎng)機制和社群機制，讓行政機制、市場(chǎng)機制和社群機制以相得益彰的方式發(fā)揮作用，而不是讓行政機制擠壓市場(chǎng)機制、摧毀社群機制。簡(jiǎn)言之，理順國家-市場(chǎng)-社會(huì )的關(guān)系，是關(guān)鍵中的關(guān)鍵。
行政化是計劃經(jīng)濟體制的特征。行政力量滲透到社會(huì )經(jīng)濟生活的方方面面。在計劃經(jīng)濟體系中建立起來(lái)的單位體系，尤其是事業(yè)單位體系，更是行政力量滲透并管控社會(huì )生活的組織保障。改革開(kāi)放的實(shí)質(zhì)，就是市場(chǎng)力量的興起以及社會(huì )力量的成長(cháng)。實(shí)際上就是一個(gè)去行政化的過(guò)程。去行政化過(guò)程在不同的領(lǐng)域有快有慢，在醫療領(lǐng)域相對較慢。
去行政化的進(jìn)程在很大程度上必須要由行政力量來(lái)推動(dòng)。但隨便解除某一項行政管控，都牽一發(fā)而動(dòng)全身。如果行政力量不愿意打破陳規，或者說(shuō)市場(chǎng)力量和社會(huì )力量尚不足以推動(dòng)行政力量去變革，那么去行政化就難上加難了。這就是醫改的謎團和困局所在。去行政化的困局到底能不能突破，在近年紅遍大江南北的“三明模式”中，這個(gè)問(wèn)題的答案顯露出一些端倪。讓我們細細分辨一下。
三明模式的內涵豐富，但最具特色、最令人印象深刻的是終結了“九龍治水”。在市委和市政府的全力支持和“充分授權”下，時(shí)任三明市市委常委、三明市副市長(cháng)的詹積富出任市醫改領(lǐng)導小組組長(cháng)，統一領(lǐng)導，一舉改變有關(guān)醫療、醫藥、醫保等政府職能部門(mén)由多個(gè)領(lǐng)導分管的現狀。
醫改的目標是去行政化，但實(shí)施的第一步卻是再行政化。這看起來(lái)困局的進(jìn)程，源于中國的一項國情，中國行政化的社會(huì )經(jīng)濟體制有一個(gè)特色，即分散型行政化。
在分散型的行政化體系中，所有單位的運行自然要受到諸多政府部門(mén)的影響和制約。因此，整個(gè)單位體制呈現為某種網(wǎng)狀型行政組織：一方面，所有單位依照功能縱向組織起來(lái)，形成等級體系；另一方面，在每一個(gè)行政等級上都存在著(zhù)跨單位的行政機構，分別控制著(zhù)所有單位運行的某一方面。分散型行政化常常表現為紛亂，由于行政權力分散在不同的政府部門(mén)，如果缺乏部門(mén)間的有力協(xié)調，不同部門(mén)的舉措自然會(huì )步調不一。
這種協(xié)調不力的情形，既發(fā)生在中央，也發(fā)生在地方，而中央又鼓勵地方進(jìn)行探索，于是醫改無(wú)論是在地方政策執行層面，還是創(chuàng )新層面，就難免出現各種醫改政策出現相互抵觸、自相矛盾的困境。
實(shí)際上面對這種局面，再行政化的呼聲在醫療體制內部一直有所提及。再行政化的主要目標是將涉及醫療的所有行政權力收歸衛生行政部門(mén)，以便對醫療服務(wù)的各個(gè)鏈條，實(shí)施全方位、全環(huán)節的自上而下的管理，以推動(dòng)大部制改革。但再行政化取向始終未在龐大的行政體制內獲得其他各政府部門(mén)的認可。這是新醫改中許多爭論的根本點(diǎn)。
三明醫改的再行政化并非落腳于衛生行政部門(mén)，而落腳于一個(gè)新設獨立機構：醫改辦。醫改辦首先設立于中央一級，隨后在全國各地設立。它是作為一個(gè)各級政府普遍設立，且跨部門(mén)政府間協(xié)調機構的存在。然而，在各級政府中醫改辦大多只是一個(gè)協(xié)調機構，其運作方式在很大程度上如政府各部門(mén)聯(lián)席會(huì )議，共同決議，但意見(jiàn)不一。
由此可見(jiàn)，在一個(gè)諸多政府部門(mén)權力錯綜復雜環(huán)境中，推動(dòng)去行政化的必要條件之一是再行政化，但再行政化并不是充分條件。很多人認為將不同的部門(mén)整合起來(lái)，就能解決政府部門(mén)間的協(xié)調難題。但大部制其中必然有分支機構，依然會(huì )存在協(xié)調難題。
醫改的觀(guān)察者需要明確其觀(guān)察焦點(diǎn)，方能把握政策環(huán)境變化的大勢。
具體而言，走向去行政化，行政力量的功夫應該在如下幾個(gè)方面全力施展：
1. 完善全民醫保，通過(guò)醫療保險購買(mǎi)醫藥服務(wù)，其核心是通過(guò)醫保支付制度改革，形成新的團購型市場(chǎng)機制。
2. 解除各種形式的價(jià)格管制，讓醫保機構與醫療機構平等談判，通過(guò)醫保付費改革，以契約化的方式控制醫藥費用的快速增長(cháng)。
3. 破除各種影響市場(chǎng)機制發(fā)揮的行政壁壘，讓醫療資源的流動(dòng)可以隨著(zhù)病人走，讓民間資本能夠順利進(jìn)入醫療領(lǐng)域，同時(shí)明確醫療服務(wù)質(zhì)量的政府規制，建立各類(lèi)醫療機構公平競爭的游戲規則。
4. 推動(dòng)公立醫院法人化，完善法人治理結構，其核心是理事會(huì )制度建設，其要害是政府切實(shí)賦予理事會(huì )行使醫院戰略管理的職能，落實(shí)醫院在人財物各方面的管理自主權。
5. 推進(jìn)人事制度改革，在公立醫院中全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫療人力資源市場(chǎng)化的全新格局，即醫師成為自由職業(yè)者、院長(cháng)成為職業(yè)經(jīng)理人。
首先，三明醫改在醫療保險購買(mǎi)醫藥服務(wù)的新機制上進(jìn)行了大膽的探索。醫療保險的城鄉一體化是第一步，繼而最為重要的是兩條腿走路：一是提高醫保的支付水平和覆蓋面；二是推進(jìn)醫保支付制度改革，形成全新的團購機制。三明市在這兩個(gè)方面都有所進(jìn)展，當然在技術(shù)層面，例如三明市的按病種付費，還存在一些問(wèn)題。
從制度建設的角度來(lái)看，醫保支付制度改革是新醫改的重中之重。筆者從2005年開(kāi)始參與醫改政策研討以后，始終不遺余力地說(shuō)明這一點(diǎn)。醫保支付方式的選擇和操作固然重要，這其中存在著(zhù)不斷專(zhuān)業(yè)化的問(wèn)題，但更為關(guān)鍵的是，醫保機構與醫療機構必須建立一種平等談判的機制，雙方都沒(méi)有行政級別，只是平等的市場(chǎng)主體，就醫保支付水平和醫保支付方式進(jìn)行談判。
因此，不僅是醫療機構，醫保機構也需要走向去行政化。兩類(lèi)機構的改革方向都是法人化和專(zhuān)業(yè)化，而法人化和專(zhuān)業(yè)化都意味著(zhù)社群機制必須發(fā)揮更加顯著(zhù)的作用。從這一視角來(lái)看，三明醫改的需求側改革（即醫保改革）才剛剛上路，還有廣闊的空間。
第二，價(jià)格管制導致醫療領(lǐng)域出現部分問(wèn)題（包括過(guò)度醫療、以藥養醫、商業(yè)賄賂等）。打破價(jià)格管制，一來(lái)需要政府部門(mén)解除不必要的管制，例如醫療服務(wù)項目定價(jià)、藥品定價(jià)、藥品加價(jià)率管制、藥品集中招標等等；二來(lái)需要醫保機構與醫療機構之間進(jìn)行談判，用全新的“打包價(jià)”代替原來(lái)的“數明細”，這樣才能逐步替代按項目定價(jià)。目前在全國各地仍普遍推開(kāi)藥品零差率和醫療服務(wù)行政再定價(jià)。
價(jià)格管制改革，只能由省級或更高層級的政府部門(mén)才有權開(kāi)展，三明市無(wú)法全力實(shí)施。三明模式的特點(diǎn)之一是繞開(kāi)價(jià)格管制，尤其是通過(guò)藥品集中招標制度所實(shí)施的公立醫院藥品進(jìn)貨價(jià)管制。藥價(jià)虛高普遍存在，如果醫保支付制度改革不利，醫療機構無(wú)法從一口價(jià)中獲得利益，即醫療服務(wù)按項目行政定價(jià)體制依然發(fā)揮主導作用，那么藥價(jià)的實(shí)質(zhì)性降低將可能導致醫療機構運行困難。
其實(shí)，就價(jià)格問(wèn)題，三明市的另一“重拳”是調整醫療服務(wù)價(jià)格，實(shí)際還是漲價(jià)，除了以往定價(jià)者沒(méi)有見(jiàn)過(guò)的新檢查、新耗材、新技術(shù)，老百姓常用的大宗醫療服務(wù)項目，行政定價(jià)始終是偏低。行政性調整價(jià)格，實(shí)際就是行政再定價(jià)，但無(wú)論如何再定價(jià)，始終難以準確定價(jià)。
行政調價(jià)，無(wú)論是針對藥品，還是針對醫療服務(wù)，都不是關(guān)鍵。關(guān)鍵在于醫保支付的提高和支付方式的改革。三明市的舉措，則在醫保改革與價(jià)格改革上注重兩者聯(lián)動(dòng)。
在價(jià)格改革上，值得注意的是，徹底破除行政定價(jià)，回歸市場(chǎng)機制，讓市場(chǎng)主體自主定價(jià)，才是去行政化的康莊大道。一來(lái)，醫療領(lǐng)域的一個(gè)重要市場(chǎng)主體是醫保機構，醫保機構以收定支，不可能放任醫療費用快速上漲而不管；二來(lái)，醫療服務(wù)市場(chǎng)畢竟存在競爭性的，有競爭，價(jià)格便受控。
第三，三明市在推進(jìn)社會(huì )力量上進(jìn)展不大。社會(huì )力量辦醫，自然首選人口多、市場(chǎng)大的地方。因此，在一線(xiàn)城市和大城市，醫療市場(chǎng)放開(kāi)才是政府施政的重點(diǎn)。但是，公共資源的配置，往往隨著(zhù)行政級別走，而行政級別越高的地方，就是那些規模越大的城市。如何突破公共資源配置的行政化，這不是三明模式所能夠解決的。
至于不斷強化醫療質(zhì)量的監管，不斷改善政府監管的技術(shù)，這是政府醫政工作的常態(tài)，也并非三明模式的特色。
第四，公立醫院法人化是公立醫院改革的核心，其要旨是讓社群機制發(fā)揮作用。法人治理的實(shí)質(zhì)是社群治理，即法人的利益相關(guān)者通過(guò)協(xié)商互動(dòng)，確立法人的戰略發(fā)展方向和規章制度，并且聘請他們所認可的專(zhuān)業(yè)人士實(shí)施管理。
第五，大力推進(jìn)公立醫院人事工資制度改革，是三明模式的高光特色，即標牌就是“年薪制”。
公立醫院去行政化改革的重要一環(huán)是全面推進(jìn)全員勞動(dòng)合同制，最終形成醫療人力資源的市場(chǎng)化，即醫師成為自由職業(yè)者、院長(cháng)成為職業(yè)經(jīng)理人。既然實(shí)施勞動(dòng)合同制，那么月薪多少、年薪幾何，自然就是合同的主要條款。與上述第四條相關(guān)，在法人化的公立醫院中，勞動(dòng)合同的訂立和執行，是公立醫院的管理自主權。人力資源總監，理應是公立醫院中最重要的管理者之一，其聘任由理事會(huì )負責。
三明模式中的年薪制，有去行政化的一面，也有再行政化的一面。去行政化的一面是正式廢除了既有事業(yè)單位的人事工資制度，再行政化的一面是勞動(dòng)合同訂立的一方主體是政府而不是醫院。
簡(jiǎn)言之，三明模式的特征在于通過(guò)再行政化的手段推進(jìn)了去行政化改革，但同時(shí)維持甚至強化了很大一部分既有的行政化制度。即便是在走向去行政化的某些方面，例如人事工資制度改革，也有再行政化的舉措。
同時(shí)，即便三明模式在一定的地區（例如福建?。┩卣?，也會(huì )碰到一些麻煩。三明模式中的去行政化內容，在推廣時(shí)沒(méi)有問(wèn)題，但其再行政化內容則不然。從九龍治水到獨龍統攬，在一個(gè)地級市內相對容易實(shí)現，但在一個(gè)省級區域則會(huì )困難很多。
至于說(shuō)三明模式在三明的可持續性，這取決于三明模式本身的改革力度。唯有大力推進(jìn)去行政化，三明模式才能取得長(cháng)久的效果。
信息來(lái)源：醫藥經(jīng)濟報
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