醫保支付標準才是藥價(jià)終結者
日期：2016/11/28
昨天，一則由“人力資源社會(huì )保障部辦公廳、國家衛生計生委辦公廳征求對《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)( 征求意見(jiàn)稿) 》意見(jiàn)的函”在微信圈內瘋傳。筆者作簡(jiǎn)要分析，供各位參考。
一、 凜冬將至，支付標準寒潮一切為了降價(jià)而來(lái)
制定支付標準的最終目標是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制, 減少政府對藥品價(jià)格的直接干預; 要有利于醫保、集中采購等政策的銜接配合,。但緊接著(zhù)筆鋒一轉，強調：要“調動(dòng)定點(diǎn)機構主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性; 要有利于促進(jìn)公立醫院改革, 完善各項體制機制?！?/span>
在“基本原則“方面，則鼓勵和引導藥品合理使用， 改善醫療機構和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構在保證醫療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品, ( 衛生計生委建議增加: 優(yōu)先使用基本藥物) 努力減輕參保人員不合理醫藥費用負擔。
這份文件的制定是想方方面面都兼顧到位，一方面要堅決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫?？刭M”的要求，另一方面，則擔憂(yōu)“便宜無(wú)好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，這其實(shí)就是當初傳統省級招標“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理”的翻版。
從上述表述可以看到，一方面，藥品通過(guò)省級藥品集采敲定市場(chǎng)準入資格，另一方面，則通過(guò)醫保系列舉措的出臺確定市場(chǎng)份額，這種新形勢下的藥品價(jià)格體系已經(jīng)形成了組合拳，影響的是未來(lái)藥品市場(chǎng)格局。
二、 原則按通用名稱(chēng)制定支付標準背后的玄機
玄機1、未通過(guò)一致性評價(jià)的藥品如何來(lái)判斷質(zhì)量差異？
文件強調：原則上按照通用名稱(chēng)制定支付標準。對已通過(guò)一致性評價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品, 原則上按通用名制定支付標準。對暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)或因質(zhì)量差異較大等原因, 不具備按通用名稱(chēng)制定支付標準條件的, 可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標準, 但原則上不超過(guò)同一通用名下已通過(guò)質(zhì)量一致性評價(jià)藥品的支付標準。
文件的制訂者也一定考慮到了對藥品質(zhì)量差異的界定是一項“不簡(jiǎn)單”、“不該管”的事情，因為文件的總體要求說(shuō)得很清楚：制定支付標準要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制, 減少政府對藥品價(jià)格的直接干預; 要有利于醫保、集中采購等政策的銜接配合。
玄機2：醫保部門(mén)接過(guò)了當年發(fā)改委的定價(jià)大權
其次，按通用名制定支付標準，但把通過(guò)一致性評價(jià)作為能否到達支付標準的一個(gè)條件，這事實(shí)上是將支付標準間接變?yōu)橐粋€(gè)“天花板價(jià)格”，類(lèi)似于2015年6月1日藥品價(jià)格放開(kāi)之前的“最高零售價(jià)”。
那么這樣一來(lái)，當年發(fā)改委作為價(jià)格制定者的角色其實(shí)是通過(guò)醫保支付平滑過(guò)渡到人社部門(mén)，由于能通過(guò)一致性評價(jià)的品種畢竟是少數（至多在時(shí)間順序上通過(guò)的前三才有價(jià)值），人社部門(mén)顯然在新形勢下承擔了更大的價(jià)格機制形成作用。
玄機3：支付標準究竟是獎勵通過(guò)一致性評價(jià)藥品還是挽救未通過(guò)的藥品？
仿制藥評價(jià)上升到藥品安全戰略層面，國家對于通過(guò)一致性評價(jià)的品種給予種種優(yōu)惠政策，這其中包括在醫保和招標采購層面的政策傾斜。然而此方案并未真正體現對通過(guò)者的特殊照顧，反而是似乎可以理解為對未通過(guò)者的“保護”。如何理解這一點(diǎn)，請各位方家留言賜教。
三、醫院實(shí)際采購價(jià)與支付標準的差額上哪去了？
文件提出：
-
定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格等于支付標準的, 醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標準為基礎支付費用。
-
定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格低于支付標準的, 醫?；鹨灾Ц稑藴蕿榛A支付費用, 參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎支付費用。
-
按藥品通用名制定支付標準的情況下, 定點(diǎn)醫療機構向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標準的, 醫?；鹑砸灾Ц稑藴蕿榛鶞手Ц顿M用, 在臨床必需、患者知情同意的前提下, 參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基準, 按黑醫保規定的個(gè)人分擔比例支付費用。
四、支付標準與藥品實(shí)際交易價(jià)、實(shí)際供應價(jià)掛鉤，請看護好你的價(jià)格體系！
文件強調，支付標準要根據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調整, 原則上每?jì)赡暾{整一次。
文件還要求，支付標準的調整要做好信息采集和共享。各地要加強醫保信息系統建設,探索建立藥品信息采集平臺。建立多部門(mén)共同參與的信息共享機制, 共享支付標準、藥品集中采購、藥品價(jià)格監測以及大型藥品交易平臺、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數據信息。
可以看出，“藥品實(shí)際交易價(jià)格”的一旦被納入實(shí)際參考數據，這也就意味著(zhù)已省級藥品集采將被徹底擊穿防線(xiàn)，尤其是隨著(zhù)愈演愈烈的試點(diǎn)城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實(shí)際交易價(jià)格下行曲線(xiàn)日益明顯。
這還不包括省級入圍、片區確標的“二次議價(jià)異化”以及在此基礎上的醫院再次壓價(jià)。值得警惕的是，大型藥品交易平臺、交易市場(chǎng)的價(jià)格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價(jià)格，也將統統難逃天網(wǎng)。
但現實(shí)是，藥品信息采集平臺未來(lái)將是一個(gè)大數據平臺，但是，醫院之間系統的對接，政府部門(mén)的“多龍治水”（福建已經(jīng)整合提前跨出一步）、相關(guān)工作的基礎、規定，都需要一個(gè)磨合的過(guò)程。
作為這樣一個(gè)需要多方介入、融合、統一的價(jià)格信息平臺，既要打破部門(mén)利益，又要形成快速反應，目前來(lái)看，做起來(lái)較難，只有各方面同步推進(jìn)，才能達到目的
昨天，一則由“人力資源社會(huì )保障部辦公廳、國家衛生計生委辦公廳征求對《關(guān)于基本醫療保險藥品支付標準制定規則的指導意見(jiàn)( 征求意見(jiàn)稿) 》意見(jiàn)的函”在微信圈內瘋傳。筆者作簡(jiǎn)要分析，供各位參考。
一、 凜冬將至，支付標準寒潮一切為了降價(jià)而來(lái)
制定支付標準的最終目標是要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制, 減少政府對藥品價(jià)格的直接干預; 要有利于醫保、集中采購等政策的銜接配合,。但緊接著(zhù)筆鋒一轉，強調：要“調動(dòng)定點(diǎn)機構主動(dòng)降低藥品采購價(jià)格的積極性; 要有利于促進(jìn)公立醫院改革, 完善各項體制機制?！?/span>
在“基本原則“方面，則鼓勵和引導藥品合理使用， 改善醫療機構和患者用藥行為, 促進(jìn)定點(diǎn)醫療機構在保證醫療質(zhì)量的前提下, 主動(dòng)使用療效確切、價(jià)格合理的藥品, ( 衛生計生委建議增加: 優(yōu)先使用基本藥物) 努力減輕參保人員不合理醫藥費用負擔。
這份文件的制定是想方方面面都兼顧到位，一方面要堅決貫徹落實(shí)降低“藥占比”、進(jìn)行“醫?？刭M”的要求，另一方面，則擔憂(yōu)“便宜無(wú)好藥“，于是乎，“療效確切、價(jià)格合理”的藥品成為了要主動(dòng)使用的，這其實(shí)就是當初傳統省級招標“質(zhì)量?jì)?yōu)先、價(jià)格合理”的翻版。
從上述表述可以看到，一方面，藥品通過(guò)省級藥品集采敲定市場(chǎng)準入資格，另一方面，則通過(guò)醫保系列舉措的出臺確定市場(chǎng)份額，這種新形勢下的藥品價(jià)格體系已經(jīng)形成了組合拳，影響的是未來(lái)藥品市場(chǎng)格局。
二、 原則按通用名稱(chēng)制定支付標準背后的玄機
玄機1、未通過(guò)一致性評價(jià)的藥品如何來(lái)判斷質(zhì)量差異？
文件強調：原則上按照通用名稱(chēng)制定支付標準。對已通過(guò)一致性評價(jià)或質(zhì)量差異較小的藥品, 原則上按通用名制定支付標準。對暫未完成藥品質(zhì)量和療效一致性評價(jià)或因質(zhì)量差異較大等原因, 不具備按通用名稱(chēng)制定支付標準條件的, 可以按照不同企業(yè)生產(chǎn)的藥品制定支付標準, 但原則上不超過(guò)同一通用名下已通過(guò)質(zhì)量一致性評價(jià)藥品的支付標準。
文件的制訂者也一定考慮到了對藥品質(zhì)量差異的界定是一項“不簡(jiǎn)單”、“不該管”的事情，因為文件的總體要求說(shuō)得很清楚：制定支付標準要有利于逐步建立以市場(chǎng)為主導的藥品價(jià)格形成機制, 減少政府對藥品價(jià)格的直接干預; 要有利于醫保、集中采購等政策的銜接配合。
玄機2：醫保部門(mén)接過(guò)了當年發(fā)改委的定價(jià)大權
其次，按通用名制定支付標準，但把通過(guò)一致性評價(jià)作為能否到達支付標準的一個(gè)條件，這事實(shí)上是將支付標準間接變?yōu)橐粋€(gè)“天花板價(jià)格”，類(lèi)似于2015年6月1日藥品價(jià)格放開(kāi)之前的“最高零售價(jià)”。
那么這樣一來(lái)，當年發(fā)改委作為價(jià)格制定者的角色其實(shí)是通過(guò)醫保支付平滑過(guò)渡到人社部門(mén)，由于能通過(guò)一致性評價(jià)的品種畢竟是少數（至多在時(shí)間順序上通過(guò)的前三才有價(jià)值），人社部門(mén)顯然在新形勢下承擔了更大的價(jià)格機制形成作用。
玄機3：支付標準究竟是獎勵通過(guò)一致性評價(jià)藥品還是挽救未通過(guò)的藥品？
仿制藥評價(jià)上升到藥品安全戰略層面，國家對于通過(guò)一致性評價(jià)的品種給予種種優(yōu)惠政策，這其中包括在醫保和招標采購層面的政策傾斜。然而此方案并未真正體現對通過(guò)者的特殊照顧，反而是似乎可以理解為對未通過(guò)者的“保護”。如何理解這一點(diǎn)，請各位方家留言賜教。
三、醫院實(shí)際采購價(jià)與支付標準的差額上哪去了？
文件提出：
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定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格等于支付標準的, 醫?；鸷蛥⒈Ｈ藛T均以支付標準為基礎支付費用。
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定點(diǎn)醫療機構藥品實(shí)際銷(xiāo)售的價(jià)格低于支付標準的, 醫?；鹨灾Ц稑藴蕿榛A支付費用, 參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基礎支付費用。
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按藥品通用名制定支付標準的情況下, 定點(diǎn)醫療機構向參保人員出售藥品的價(jià)格高于支付標準的, 醫?；鹑砸灾Ц稑藴蕿榛鶞手Ц顿M用, 在臨床必需、患者知情同意的前提下, 參保人員以實(shí)際銷(xiāo)售價(jià)格為基準, 按黑醫保規定的個(gè)人分擔比例支付費用。
四、支付標準與藥品實(shí)際交易價(jià)、實(shí)際供應價(jià)掛鉤，請看護好你的價(jià)格體系！
文件強調，支付標準要根據藥品實(shí)際市場(chǎng)交易價(jià)格、藥品實(shí)際供應及使用情況等因素實(shí)行動(dòng)態(tài)調整, 原則上每?jì)赡暾{整一次。
文件還要求，支付標準的調整要做好信息采集和共享。各地要加強醫保信息系統建設,探索建立藥品信息采集平臺。建立多部門(mén)共同參與的信息共享機制, 共享支付標準、藥品集中采購、藥品價(jià)格監測以及大型藥品交易平臺、交易市場(chǎng)的藥品價(jià)格等數據信息。
可以看出，“藥品實(shí)際交易價(jià)格”的一旦被納入實(shí)際參考數據，這也就意味著(zhù)已省級藥品集采將被徹底擊穿防線(xiàn)，尤其是隨著(zhù)愈演愈烈的試點(diǎn)城市藥品采購（GPO）浪潮的蜂涌而至，藥品實(shí)際交易價(jià)格下行曲線(xiàn)日益明顯。
這還不包括省級入圍、片區確標的“二次議價(jià)異化”以及在此基礎上的醫院再次壓價(jià)。值得警惕的是，大型藥品交易平臺、交易市場(chǎng)的價(jià)格也被納入其中，像零售藥店、網(wǎng)上藥房、商業(yè)批發(fā)的價(jià)格，也將統統難逃天網(wǎng)。
但現實(shí)是，藥品信息采集平臺未來(lái)將是一個(gè)大數據平臺，但是，醫院之間系統的對接，政府部門(mén)的“多龍治水”（福建已經(jīng)整合提前跨出一步）、相關(guān)工作的基礎、規定，都需要一個(gè)磨合的過(guò)程。
作為這樣一個(gè)需要多方介入、融合、統一的價(jià)格信息平臺，既要打破部門(mén)利益，又要形成快速反應，目前來(lái)看，做起來(lái)較難，只有各方面同步推進(jìn)，才能達到目的。
信息來(lái)源：醫藥信息鏈
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