從奧巴馬醫改（ObamaCare）到特朗普醫療計劃（THP）
日期：2016/11/25
在特朗普總統領(lǐng)導之下，奧巴馬醫改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？
美國大選在全世界的一片驚愕聲中塵埃落地。 唐納德. 特朗普將在明年一月正式就任美國總統。這個(gè)在此之前沒(méi)擔任過(guò)一天公職的新總統，會(huì )如何治理這個(gè)世界頭號強國，會(huì )如何推動(dòng)他在競選期間拋出的政見(jiàn)和提議呢？ 這是很多人心中的問(wèn)號。在醫療服務(wù)這個(gè)大家非常關(guān)心的領(lǐng)域，特朗普在集會(huì )中數次用災難（catastrophe），或災害(disaster) 這兩個(gè)詞來(lái)形容奧巴馬醫改，并宣稱(chēng)他上任后的第一天就會(huì )全面廢除（immediately deliver a full repeal）奧巴馬醫改， 以自由市場(chǎng)法則（free market principles）來(lái)替換（replace）。
而在特朗普當選后，無(wú)論是他首訪(fǎng)白宮和奧巴馬會(huì )面，還是其后在11月13日接受哥倫比亞廣播公司60分鐘節目電視訪(fǎng)談時(shí)，他談起奧巴馬醫改的語(yǔ)調卻已經(jīng)大為緩和，甚至一度使用了修改（amend）這個(gè)詞。 那么在特朗普總統領(lǐng)導之下，奧巴馬醫改前景如何呢？是生，還是死？是茍延殘喘，生不如死，還是改頭換面后，以THP（Trump Health Care Plan）的名義再獲新生？本文做一簡(jiǎn)要分析。
奧巴馬醫改
首先要回顧一下什么是奧巴馬醫改？ 應該強調的一個(gè)事實(shí)是奧巴馬醫改并不是一個(gè)全方位的醫療改革，而只是旨在改善全美長(cháng)期以來(lái)有近四千萬(wàn)民眾缺乏醫保的狀況。 對于大多數已經(jīng)通過(guò)雇主，醫療照顧和醫療輔助獲取醫保的美國民眾來(lái)說(shuō)，奧巴馬醫改對他們影響并不大。
奧巴馬在2008年將醫療改革作為其競選主軸之一，并在就任總統后的第二年（2010年）將全名為“病人保護和可負擔醫療法案（the Patient Protection and Affordable Care Act）”，或“可負擔醫療法案（Affordable Care Act）簽署為正式法律，于2014年1月1日起在全美施行。 因為這是自1965美國醫療照顧（Medicare）和醫療輔助(Medicaid)實(shí)施之后又一次全國性大的醫療變革，且具有濃厚的總統個(gè)人色彩，也就被俗稱(chēng)為奧巴馬醫改。
奧巴馬醫改法案全長(cháng)兩千七百多頁(yè)。歸納起來(lái)要點(diǎn)如下：
? 免除了受保者很多常規項目和預防性診療，如年度體檢，疫苗和癌癥篩選的個(gè)人自付額
? 26歲以下的年輕人可以被他們父母的家庭醫保計劃覆蓋，即使這些年輕人已經(jīng)結婚，就業(yè)并獨立生活。
? 投保者不會(huì )因為已經(jīng)患有嚴重病癥，如癌癥，心血管病，糖尿病等（pre-existing condition）而被拒保，而且這些人的保費和其他健康同齡人相同。這就是奧巴馬醫改的”保證（guarantee）條款”
? 從2014年一月一日起，絕大多數美國民眾必須通過(guò)商業(yè)醫保，雇主，醫療補助（Medicaid），或醫療照顧(Medicare)來(lái)獲得醫療保險；沒(méi)有保險的將被罰款。 這就是奧巴馬醫改的“強制（mandate）條款”。 低收入者會(huì )享受政府不同數目的補貼
? 根據所在州的不同，民眾可直接到由本州機構提供的公共網(wǎng)站，或者到聯(lián)邦政府所提供的網(wǎng)站 （healthcare.gov）去比較價(jià)格并購買(mǎi)適合自己的醫保
? 奧巴馬醫改只適用于合法居民
? 如果你已經(jīng)通過(guò)你的雇主有了醫療保險，奧巴馬醫改不會(huì )影響你已有的保險
? 除非重大生活變故，如結婚，離婚，搬到外州，孩子出生等，居民只能在每年規定的開(kāi)放期限加入奧巴馬醫改
這其中最核心兩條是“保證 ”和“強制”。
奧巴馬醫改的主要目標有兩個(gè)： 一個(gè)是給更多的美國民眾提供可負擔的高質(zhì)量的醫療保險，另一個(gè)是減緩美國總體醫療開(kāi)支的增長(cháng)。 實(shí)施三年以來(lái)，大約有一千二百萬(wàn)美國民眾新加了醫療保險，美國總體醫療開(kāi)支占GDP百分比也相對穩定（17% - 17.5%）。 但其保費的巨幅連年增長(cháng)（2017年平均提高25%）卻使得新保戶(hù)止步不前，甚至一些已有的保戶(hù)也因為負擔不起高額保費而選擇退出。
特朗普醫療計劃
在競選期間，特朗普公布了他的醫改方案 “把美國變得重新偉大的醫療改革（Healthcare Reform to Make America Great Again）, 這個(gè)方案非?；\統，口號居多，缺乏細節。 其主要內容為：
? 徹底廢除奧巴馬醫改，停止強制個(gè)人購買(mǎi)醫保。 任何人不得被強迫購買(mǎi)醫保
? 修改現行法律，取消對醫保公司跨州銷(xiāo)售的限制，從而增加醫保公司之間的市場(chǎng)競爭程度，給民眾更多更好的選擇
? 允許個(gè)人所交的醫保費用全部抵稅
? 允許個(gè)人使用醫療儲蓄賬戶(hù) (Health Saving Account)。 個(gè)人存放在醫療儲蓄賬戶(hù)里的金額應該是免稅的，可供家人分享的。 而且可以逐年累積，傳給后代
? 要求醫療服務(wù)提供者（醫生，醫院，診所）將其服務(wù)價(jià)格透明化，從而讓患者可以在就醫前比較價(jià)格
? 將目前聯(lián)邦政府提供的不封頂的醫療輔助（Medicaid）轉化為對各州相對固定的整體撥款 (Block Grants)。從而迫使和鼓勵各州采取更積極措施來(lái)降低用于低收入人口的醫療開(kāi)支
? 消除現有的障礙，開(kāi)放進(jìn)口藥物，刺激藥價(jià)競爭
在當選首訪(fǎng)白宮和接受60分鐘訪(fǎng)談中，特朗普重申了他和國會(huì )都會(huì )把醫改放在優(yōu)先施政的名單上并指定他的副總統當選人麥克.彭斯來(lái)主導新的醫改計劃。 這個(gè)安排讓大家聯(lián)想到特朗普很有可能是希望借助彭斯和眾議院議長(cháng)，同為共和黨籍的保羅.瑞安的良好關(guān)系，而將瑞安更詳細的醫療改革主張納入THP.
目前看來(lái)，不管是特朗普還是瑞安，他們都公開(kāi)表示愿意保留奧巴馬醫改中的兩個(gè)重要條款，其一是“保證”條款，就是說(shuō)投保者不會(huì )因為已經(jīng)患有嚴重病癥而被拒保。這是奧巴馬醫改核心之一，也是最受歡迎的。其二是26歲以下年輕人繼續被包括在父母醫保中。
特朗普的窘境
在11月13號六十分鐘訪(fǎng)談節目中，特朗普樂(lè )觀(guān)地說(shuō)： “我們會(huì )有一個(gè)非常好的醫療系統，這個(gè)系統花費少，質(zhì)量高，一個(gè)非常好的搭配?！?/span>
然而，“理想很豐滿(mǎn)，現實(shí)卻很骨感”。用這句話(huà)來(lái)形容當選后的特朗普再合適不過(guò)了。 也正如現任總統奧巴馬所指出的，“特朗普的很多想法和預設立場(chǎng)都和現實(shí)嚴重脫節，很快他就會(huì )被帶回現實(shí)”。
在醫改方面，特朗普面對的最大的窘境就是他要去除要求人人買(mǎi)保險的“強制”條款，但卻要保留人人可以買(mǎi)保險的“保證”條款。在殘酷無(wú)情的經(jīng)濟世界里，這二者是緊密相連，牢不可分的。
保證人人有醫保，不管健康還是已經(jīng)患病，說(shuō)起來(lái)很正能量，吸引人，但其經(jīng)濟和財務(wù)上的沖擊是巨大的。 這樣的保證使得醫保機構不得不接受更多的老弱病殘者加入，而這些人群在醫療開(kāi)支上是非常昂貴的。他們消耗了大量的醫療資源，增大了醫保機構的醫療支出。 為了達到平衡，保持保費在可負擔的水平，醫保機構就必須有更多的健康和年輕人加入（交保費，不消耗，或少消耗）。 這就是為什么奧巴馬醫改要強制每個(gè)人都要有醫保。
“如果沒(méi)有強制醫保要求，整個(gè)醫改的支柱就塌了?！?斯坦福大學(xué)的Alain Enthoven教授這樣說(shuō)。 “你需要一個(gè)有效的方法讓那些年輕和健康的人群進(jìn)入醫保系統” 。
除非特朗普有意將商業(yè)醫保國有化，建立全美單一醫保系統（全民醫保），從而像其他發(fā)達國家一樣，以稅收的方式代替保費和自付額（他已經(jīng)表明不會(huì )這樣做），那么取消了“強制”條款，醫保公司就會(huì )面臨著(zhù)嚴重的惡性選擇（adverse selection）, 就是說(shuō)加入了大量的已經(jīng)患有嚴重病癥的保戶(hù)，卻沒(méi)有足夠的年輕的和健康的新保戶(hù)來(lái)中和。 在醫療開(kāi)支明顯增多的壓力下，以贏(yíng)利為目的醫保機構要么就是退出這個(gè)市場(chǎng)，要么就不得不將這部分保費抬高到無(wú)人能夠負擔的程度。
一個(gè)大家常常不愿承認的事實(shí)是，醫療保險不是社會(huì )保障。 醫療保險其實(shí)就是一個(gè)管理風(fēng)險的藝術(shù)。如果沒(méi)有足夠的健康人口在風(fēng)險池（risk pool）里，也不允許醫保機構根據每個(gè)人的健康風(fēng)險因素來(lái)收取相應的保費，那么醫保機構就沒(méi)了控制醫療費用的利器，無(wú)法有效管理風(fēng)險。
如果將這些已經(jīng)患病人群分離出去單獨設立保險，那么雖然有利降低其他健康人群的保費，但這些患病人群就更無(wú)法負擔昂貴的保費了。如此這般，政府就必須花大錢(qián)對這部分人提供高額補貼。
在特朗普提出的其他改革方面，如對各州固定整體撥款，增加價(jià)格透明度等，他也必將面臨著(zhù)來(lái)自各州政府，地方民意代表，醫療提供者，和有關(guān)利益團體的強烈抵制。一個(gè)簡(jiǎn)單的例子就是在財力雄厚的藥物公司的游說(shuō)下，“開(kāi)放進(jìn)口藥物，刺激藥價(jià)競爭”已經(jīng)悄悄地消失了。
奧巴馬醫改2.0 還是特朗普醫療計劃？
雖然一般認為奧巴馬醫改很難在特朗普任期內生存，但在奧巴馬醫改進(jìn)入第四個(gè)年頭，已經(jīng)深入融進(jìn)美國社會(huì )眾多領(lǐng)域時(shí)，要徹底改變它是非常困難的。 還有一個(gè)事實(shí)是，美國是個(gè)高度法制化和秩序化的國家。 歷史上，美國政府從來(lái)沒(méi)有因總統更替而徹底廢除前任已經(jīng)開(kāi)始實(shí)施的重要法案。 因此無(wú)論是特朗普總統，還是共和黨的議員們都無(wú)前例可循。
而美國著(zhù)名智囊蘭德公司Christine Eibner 教授領(lǐng)導的團隊所做的分析更是給特朗普的醫改雄心潑了一大盆冷水。
這份分析預測，如果特朗普總統在2018年正式實(shí)施他的特朗普醫療計劃（THP），那么就會(huì )有一千五百到兩千五百萬(wàn)的美國民眾失去他們已有的醫療保險，還會(huì )增加5億到四百一十億美元的財政赤字 （見(jiàn)上圖。）
雖然共和黨現在處于鼎盛時(shí)期，同時(shí)控制了白宮和，參眾兩院，但在我看來(lái)，無(wú)論特朗普和他的共和黨議員們如何憎恨奧巴馬醫改，在他任期的前兩年都不可能對奧巴馬醫改做出實(shí)質(zhì)性的改動(dòng)。即使是兩年以后，他們在步驟和程序上有了充足的準備，但如果不下決心去除“保證”條款（在我看來(lái)，這才是奧巴馬醫改最大的缺陷，因為它顛覆了保險的最根本概念，將保險和保障混為一體），那么特朗普醫療計劃就必須要保留“強制”條款 （當然估計他們會(huì )聰明地想出另外一個(gè)名詞來(lái)替代“強制”）。 這樣的改動(dòng)不是真正的自由市場(chǎng)法則，是在奧巴馬醫改基礎上的修補（amend）。 因此我認為所謂的特朗普醫療計劃就是奧巴馬醫改的2.0版本. 讓我們拭目以待。
信息來(lái)源：掌上醫訊
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