藥占比下降背后的兩大困境：檢查費用上升和藥效忽略
日期：2016/11/25
基層醫療過(guò)去幾年的藥占比下降最快，這主要是因為政府在基層加大基藥的使用、限制抗生素、推行低價(jià)藥等措施。鄉鎮衛生所藥品收入占比從2009年的44%下降到2013年的28%，但門(mén)診均次藥費持平?jīng)]有下降，人均住院藥費反而增加了接近100元?？梢?jiàn)藥占比下降背后的主要原因是分母變大，除藥品之外其他費用上漲導致。
藥占比下降的同時(shí)，藥費絕對值上漲卻仍然很快，這是因其他費用上漲速度超過(guò)了藥費導致的。三級醫院的藥占比從2009年的42%微降到2013年的39%，但三級醫院的門(mén)診藥費增加了20%，檢查費用增加了30%，總門(mén)診費用增加了26%。因此，藥占比只是一個(gè)比例，調整這個(gè)比例醫院可以通過(guò)多種途徑來(lái)操作。
按照病種分組來(lái)付費，在目前的醫療土壤里也是有局限的。以檢查為例，對于小病患者，如果不設置檢查合理性評估機制，那么醫院有可能小病大看，在允許的范圍內選擇較貴的檢查而不是便宜的，或者可能通過(guò)診斷等手段把病人歸類(lèi)到費用較高的組里。
而對于情況比較嚴重的患者，比如住院病人，如果不設置對病人重復就診、復發(fā)、再入院、急診搶救等指標的考核標準，而是單純以病種來(lái)付費，那么服務(wù)方則有可能在限額允許的情況下，忽略治療效果，病人可能再次入院治療又成為新的一次病種付費，再次開(kāi)動(dòng)檢查和其他服務(wù)項目，反而會(huì )推高醫療整體支出。
但是，要管控好檢查費用，設置服務(wù)方和支付方之間的風(fēng)控機制是很難的。
對于小病大看，需要很好的數據傳輸系統，保證醫保和醫院之間的信息暢通，并通過(guò)中間方管理者和一整套檢查合理性評估辦法來(lái)決定是否這些檢查是必要的，這涉及到精細化的病種分類(lèi)、臨床路徑和檢驗匹配，并不是目前粗放的支付模式可以支持的。
控制藥占比的一個(gè)直接辦法還有直接砍藥價(jià)。直接砍價(jià)并選擇便宜藥的方式在表面上看對降低藥占比有直接作用，但事實(shí)上長(cháng)期對醫療費用的影響還非常不確定。這主要是因為選擇藥品的時(shí)候一味只看價(jià)格而忽略效果，可能會(huì )導致價(jià)格戰惡性競爭，而真正效果好的藥品被擋在門(mén)外，治療效果變差，重復就診或復發(fā)率變高，導致醫療費用反而上升。
中國的支付體系缺乏一個(gè)獨立第三方平臺，幫助醫保評判同類(lèi)別藥品的藥效，從而決定是否適合推薦仿制藥，推薦哪類(lèi)仿制藥，以及在醫生開(kāi)處方的過(guò)程中，某類(lèi)藥品是否是必須的，還是過(guò)度用藥，或者是漏用藥少用藥——這種情況也可能導致病情嚴重，從而增加費用。
目前正在進(jìn)行一致性評價(jià)雖然可以在前段部分解決一部分問(wèn)題，但獨立的評價(jià)體系和相關(guān)的工具匱乏將制約控費的真實(shí)效果。因此，藥效是服務(wù)能力和效率的體現，不能簡(jiǎn)單通過(guò)數字來(lái)衡量。
藥占比背后的軟性因素非常多，其核心是支付方是否可以通過(guò)醫療服務(wù)的效果來(lái)付費，而不是單純的看支出比例和金額。這需要在支付體系中加入更多精細化管理規則，并非簡(jiǎn)單的砍藥價(jià)和控制檢查可以做到的。
信息來(lái)源：醫藥信息鏈
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