從試點(diǎn)探索到試點(diǎn)推廣 新一輪醫改有哪些突破
日期：2016/11/19
11月15日訊 近日，中辦、國辦轉發(fā)《國務(wù)院深化醫藥衛生體制改革領(lǐng)導小組關(guān)于進(jìn)一步推廣深化醫藥衛生體制改革經(jīng)驗的若干意見(jiàn)》，總結新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)特別是十八大以來(lái)的典型經(jīng)驗，提出從8個(gè)方面推廣，推動(dòng)醫改向縱深發(fā)展。筆者認為，這是新一輪醫改的一個(gè)重大進(jìn)步。那么，新一輪醫改啟動(dòng)以來(lái)留下了哪些寶貴經(jīng)驗？此次《意見(jiàn)》究竟有何看點(diǎn)、推進(jìn)醫改又有哪些重點(diǎn)領(lǐng)域需要突破？
1、改革方法已從試點(diǎn)探索走向試點(diǎn)推廣
在實(shí)踐中總結經(jīng)驗，通過(guò)推廣典型帶動(dòng)全局，是中國實(shí)事求是搞建設、推改革的重要經(jīng)驗。尤其是摸著(zhù)石頭過(guò)河，先試點(diǎn)后推廣，是改革開(kāi)放的重要經(jīng)驗。新醫改也是按此經(jīng)驗逐步推進(jìn)，特別是公立醫院改革，無(wú)論是縣級公立醫院、城市公立醫院，還是綜合醫改，都是先開(kāi)展改革試點(diǎn)工作。
試點(diǎn)式改革，有其必須遵循的邏輯和規律。一方面，試點(diǎn)式改革有階段性。試點(diǎn)式改革，要么自下而上，在地方自發(fā)實(shí)踐中尋找成功經(jīng)驗，豐富改善后向全國推廣，典型案例是上世紀五六十年代農村合作醫療制度的產(chǎn)生和推廣；要么自上而下，中央頂層設計改革模式，在若干個(gè)地方試點(diǎn)，發(fā)展成熟后向全國推廣，典型案例是上世紀九十年代初城鎮職工基本醫療保險制度的建立。兩種方式都包括摸索經(jīng)驗階段和經(jīng)驗推廣階段。另一方面，試點(diǎn)式改革，必定有相對明確的目標。摸著(zhù)石頭過(guò)河，從此岸到彼岸，隱含的意思是有明確的河對岸，否則就不是摸著(zhù)石頭過(guò)河，而是在汪洋大海里亂摸，成功只能靠運氣。
這次中央提出推廣福建省三明市，以及江蘇、安徽、福建和青海等省份綜合醫改試點(diǎn)共8個(gè)方面的24條經(jīng)驗，進(jìn)一步推廣深化醫改，意味著(zhù)改革試點(diǎn)工作，已從摸索經(jīng)驗階段，進(jìn)入了經(jīng)驗推廣階段。同時(shí)，也意味著(zhù)醫改的實(shí)施方案和具體目標更為明確。醫改有明確的最終目標——建立和完善基本醫療衛生制度、實(shí)現人人享有基本醫療衛生服務(wù)，為推進(jìn)健康中國建設和全面建成小康社會(huì )奠定堅實(shí)基礎。但如何實(shí)現這些目標，需要一些具體實(shí)施方案和工作目標。之前的改革試點(diǎn)，主要是各地各自摸索，這是試點(diǎn)式改革的需要和必然，但如果長(cháng)期各地分散摸索，既不利于各地試點(diǎn)的有效落實(shí)，因為可能存在畏難和觀(guān)望的心態(tài)，也不利于今后典型經(jīng)驗的推廣，因為各地分散探索后可能存在路徑依賴(lài)。
2、改革內容明確符合醫改規律的關(guān)鍵內容
文件提出的8個(gè)方面改革，幾乎都體現了控制醫療費用的目的，這在目標上更加符合醫改規律。
實(shí)事求是地說(shuō)，改革典型福建三明市，推進(jìn)綜合醫改最初有一個(gè)重要的原因是控制醫療費用，應對醫?；鹗詹坏种?lái)的挑戰。這也是一些觀(guān)點(diǎn)不認可三明醫改模式的原因之一。實(shí)際上控制醫療費用，解決醫?；饓毫?，正是醫改的一個(gè)重要規律和趨勢。
理論上，在社會(huì )保險機制下，由于疾病和治療效果的不確定性以及醫方、保方和患方之間的信息不對稱(chēng)導致的道德風(fēng)險，必然會(huì )導致醫療費用快速上漲，從而造成對財政和經(jīng)濟發(fā)展的壓力。而老齡化又進(jìn)一步加劇這個(gè)趨勢，因為通常而言，一個(gè)人一生的醫療費用主要發(fā)生在老齡階段。有研究根據先發(fā)國家歷史經(jīng)驗總結了社會(huì )保險三階段發(fā)展趨勢。第一階段從無(wú)到有建立社會(huì )保險，雖然往往因人群而宜建立不同的制度，多數人支持；第二階段增強公平性，拉平不同制度之間的差異，一般只能以低就高，加速提高低保障水平制度的保障水平，因此有人支持有人反對；第三階段強調宏觀(guān)效率，解決道德風(fēng)險等問(wèn)題導致的費用危機，因為控制保障水平，多數人反對?？刂漆t療費用、解決醫?；饓毫κ侨襻t保必須要解決的問(wèn)題，難度也非常大。對政府部門(mén)而言，實(shí)現全民醫保，既是功勞也是壓力，在前期更多是享受權力和功勞，逐漸主要是承擔責任和壓力。
我國全民醫保發(fā)展的特點(diǎn)是社會(huì )保險發(fā)展的三個(gè)階段疊加，在從無(wú)到有建立不同水平醫療保險制度的同時(shí)，已面臨拉平不同醫保制度之間的差異和控制醫療衛生費用的重任。國家也已意識到了這個(gè)問(wèn)題，2009年出臺中發(fā)6號文，俗稱(chēng)新醫改方案，沒(méi)有提出控制費用要求，只是強調降低個(gè)人醫療負擔，但是2012年出臺的國發(fā)11號文，俗稱(chēng)醫改十二五規劃，就明確提出了“合理控制費用”的任務(wù)。當前，必須正視醫藥費用壓力。改革越晚，越被動(dòng)。因為醫藥費用增長(cháng)的過(guò)程，也是各利益相關(guān)方利益增加的過(guò)程。利益越大，改革阻力將越大。
3、改革路徑重點(diǎn)突出讓醫改更有抓手
文件提出的8個(gè)方面改革，在手段上更加符合醫改規律，特別是關(guān)于建立強有力的領(lǐng)導體制和“三醫”聯(lián)動(dòng)工作機制，破除以藥補醫機制，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度。
第一，統籌整合才能推進(jìn)改革。實(shí)踐經(jīng)驗表明，醫療衛生體系的過(guò)度分割會(huì )增加交易成本，從而影響醫療衛生體系的整體績(jì)效。諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎得主克魯格曼就認為，美國醫療衛生體系的過(guò)度分割，是美國醫療衛生費用全球最高，但整體績(jì)效并不出色的重要原因。福建省和三明市統籌整合多方力量，不僅為推進(jìn)改革創(chuàng )造了條件，也為建立高績(jì)效的醫療衛生制度奠定了基礎。醫改進(jìn)入深水區，必將觸及多方利益。因此，要保證改革順利啟動(dòng)和推進(jìn)，首先需要主要領(lǐng)導有改革共識。主要領(lǐng)導和主管領(lǐng)導達成了共識，各個(gè)部門(mén)和各級政府部門(mén)才會(huì )配合，才能統籌各種力量。特別是建立具有權力、動(dòng)力和能力的醫改推動(dòng)部門(mén)。當前醫改推動(dòng)中存在的一個(gè)問(wèn)題是部門(mén)博弈過(guò)多，統籌不足。這背后更多是部門(mén)協(xié)調機制的不順暢。三明打破常規，形成由一位副市長(cháng)統一分管醫療衛生體制改革相關(guān)工作的領(lǐng)導體制，為統一步調、發(fā)揮合力，有效推進(jìn)醫改奠定了領(lǐng)導基礎，并成立醫改領(lǐng)導小組，由財政、發(fā)改、衛生、社保、監察等部門(mén)長(cháng)期從事醫療衛生工作的負責同志參加。而福建省在三明市改革經(jīng)驗的基礎上，在省一級推行類(lèi)似機制，進(jìn)一步擴大改革試點(diǎn)的效果。
第二，破除“以藥補醫機制”是醫改的共性問(wèn)題和核心問(wèn)題。破除“以藥補醫”雖是各地醫改共識，“取消藥品加成”也是公立醫院改革試點(diǎn)普遍采用的措施，但從實(shí)踐效果來(lái)看，或落實(shí)情況不佳，或落實(shí)了措施但同時(shí)提高了醫療服務(wù)價(jià)格，并沒(méi)有降低總體醫藥費用。因此有觀(guān)點(diǎn)認為“以藥補醫”并不是問(wèn)題的癥結所在，取消藥品加成不會(huì )有效果，甚至認為破除“以藥補醫”是個(gè)偽命題。實(shí)際上，取消藥品加成只是表象，本質(zhì)是破除醫生過(guò)度醫療的激勵，這是各國醫改面臨的根本問(wèn)題。由于醫療領(lǐng)域嚴重的不確定性和信息不對稱(chēng)，醫生和醫院有可能因為追求經(jīng)濟利益而利用信息優(yōu)勢多開(kāi)藥、多做檢查、多提供醫療服務(wù)，這種過(guò)度醫療的激勵機制，才是常說(shuō)的“以藥補醫”的本質(zhì)，確切說(shuō)應該是“以藥補醫機制”。扭轉這一機制，激勵醫生合理檢查、合理用藥、合理治療，是各國醫改的根本任務(wù)之一。因為過(guò)度醫療會(huì )造成嚴重的社會(huì )危害，一是刺激醫療費用上升，加重患者和社會(huì )負擔，占用社會(huì )發(fā)展的資源；二是老百姓吃了冤枉藥、做了冤枉檢查，造成健康損害，不利于社會(huì )長(cháng)期健康發(fā)展，典型的例子就是抗生素濫用；三是會(huì )損害醫生隊伍的職業(yè)形象。世界銀行前副行長(cháng)DaviddeFerranti和哈佛大學(xué)公共衛生學(xué)院院長(cháng)JulioFrenk根據多國醫改的經(jīng)驗總結認為，如果不能扭轉醫生、醫院盡可能多提供服務(wù)的激勵，全民醫保就太貴了。因此，必須正確認識破除“以藥補醫機制”的本質(zhì)性。這不是公立醫院特有的問(wèn)題，而是醫療服務(wù)體系的共性問(wèn)題。破除公立醫院的“以藥補醫機制”成為醫改的重中之重，只是因為當前公立醫院是我國醫療服務(wù)提供的主體。
第三，改革醫生收入機制，建立符合行業(yè)特點(diǎn)的薪酬制度是完善醫改系統性的要求。醫生收入機制是“以藥補醫機制”的深層根源?！耙运幯a醫機制”的“醫”包含醫生、醫院兩個(gè)對象，因此也有“以藥補醫生機制”和“以藥補醫院機制”兩種情況，兩者的機制和形式并不相同。比如以藥補醫就分為“以藥補醫院”和“以藥補醫生”?！耙运幯a醫院”是醫院收入依賴(lài)于藥品加成，體現在醫院賬面。而“以藥補醫生”是醫生收入依賴(lài)于開(kāi)出的藥品提成，但主要不是合法收入中來(lái)源于藥品加成的部分，而是藥廠(chǎng)和經(jīng)銷(xiāo)商所支付的回扣，也即灰色收入。取消藥品加成只解決“以藥補醫院”，不解決“以藥補醫生”。破除“以藥補醫生機制”，核心是解決醫生的收入機制問(wèn)題。從歷史看，藥品加成政策是在市場(chǎng)化改革后才成為“以藥補醫”問(wèn)題的原因。藥品加成政策始于1950年代，當時(shí)為了補充醫療收入，政府決定對藥品按進(jìn)價(jià)順加15%進(jìn)行銷(xiāo)售，但當時(shí)國家對衛生工作的定位是福利性事業(yè)，公立醫院是預算管理單位，醫生收入是財政支付，藥品加成和醫院、醫生的收入沒(méi)有直接關(guān)聯(lián)，所以當時(shí)藥品加成政策并未帶來(lái)現在面臨的問(wèn)題。進(jìn)入1980年代，醫院開(kāi)始自負盈虧，醫院和醫生收入與業(yè)務(wù)直接掛鉤。藥品加成和回扣成為醫院和醫生創(chuàng )收的重要來(lái)源，才導致了一系列問(wèn)題。從現實(shí)看，如果醫生收入和其所投入的學(xué)習成本、所承擔的職業(yè)風(fēng)險和所處的社會(huì )地位不相符，醫生就仍有通過(guò)過(guò)度醫療創(chuàng )收的動(dòng)力。因此，“以藥補醫生機制”仍沒(méi)破除，醫生仍可能是醫藥代表公關(guān)與實(shí)施回扣的重點(diǎn)對象。
醫生收入機制改革是當前妨礙醫改系統性完善的突出問(wèn)題。醫療衛生制度由籌資保障制度、公共衛生服務(wù)提供制度和醫療服務(wù)提供制度、監督管理制度、藥品器材供應制度、醫生人才制度六個(gè)部分組成，六個(gè)部分必須系統協(xié)同改革才能有效，國際上越來(lái)越重視醫療衛生體系改革和發(fā)展的系統性，而不只著(zhù)重某個(gè)方面。我國醫改的系統性在政策上逐漸完善。2009年新醫改方案提出四梁八柱為主要架構的改革框架，重點(diǎn)改革醫療保障、公共衛生服務(wù)、醫療服務(wù)、藥品供應四個(gè)方面；十八大要求“重點(diǎn)推進(jìn)醫療保障、醫療服務(wù)、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”；十八屆三中全會(huì )決定在強調“統籌推進(jìn)醫療保障、醫療服務(wù)、公共衛生、藥品供應、監管體制綜合改革”的基礎上，要求建立“適應行業(yè)特點(diǎn)的人才培養、人事薪酬制度”，雖然沒(méi)直接提出六位一體的頂層設計，但在內容上已基本符合醫改規律所要求的系統性。但我國醫改的系統性在實(shí)踐中還有差距，最大的問(wèn)題是對醫生體制的改革力度不夠。以三明為代表的改革試點(diǎn)不僅在監管體制有所突破，還在醫生體制這一當前醫改中最關(guān)鍵、也是最缺乏突破的環(huán)節有所作為，是更加全面的綜合改革，更符合十八屆三中全會(huì )決定的要求。
2015年初，筆者在《中國衛生》上提出對醫改的三個(gè)祝愿：希望醫改的目標更加明確，希望醫改的路徑更加明確，希望醫改的問(wèn)責更加明確。近日出臺的這個(gè)文件如果能夠很好地貫徹落實(shí)，那么我國的醫改將邁進(jìn)一大步。
（文/陳秋霖，系中國社會(huì )科學(xué)院人口與勞動(dòng)經(jīng)濟研究所副研究員、盤(pán)古智庫學(xué)術(shù)委員）
信息來(lái)源：上海醫藥商業(yè)行業(yè)協(xié)會(huì )
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